Респираторная поддержка при ОРДС В Л Кассиль РОНЦ

Респираторная поддержка при ОРДС В. Л. Кассиль РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Что такое острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)? • Острый респираторный дистресс-синдром – тяжелая, угрожающая жизни форма острой дыхательной недостаточности, развивающаяся как неспецифическая фазовая реакция ранее неповрежденных легких на длительные расстройства периферической микроциркуляции с сопутствующей гипоперфузией тканей и возникновением тяжелой и длительной циркуляторной гипоксии (внелегочный ОРДС). В. Л. Кассиль, Е. С. Золотокрылина, 2000. • При терминальных стадиях ОПЛ могут также выявляться определенные черты ОРДС (легочный ОРДС).

Острая паренхиматозная дыхательная недостаточность Острое повреждение легких (ОПЛ) Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) первичное специфическое поражение легких неспецифическое поражение интактных легких (внелегочный ОРДС) терминальные стадии первичных специфических поражений легких (легочный ОРДС) 1. Аспирация 2. Легочная инфекция (бактериальная, грибковая, вирусная, Pneumocystis) 3. Утопление 4. Ингаляция токсических веществ 5. Ушиб легкого 1. Шок, длительная гипотензия 2. Сепсис 3. Ожоговый шок 4. Панкреонекроз 5. Жировая эмболия 6. Эклампсия 7. Героин (передозировка), кордарон (длит. примен), блеомицин (доза больше 400 мг). 8. Длительная экстракорпоральная перфузия, массивные гемотрансфузии (TRALI) Пневмонии тяжелого течения, особенно вызванные Mycoplasma, Chlamydia spp. , Varicella (до 10 %) [Niederman M. S. et al. , 1990] Астматический статус [Чучалин А. Г. , 1999] SARS, Синдром Гудпасчера (пневморенальный синдром), системная эритематозная волчанка, миелома, раковый лимфангоит и др. [Adrogue H. J. , Tobin M. J. , 1997; Pelosi P. et al. , 2003; ; Joynt G. M. , 2004; Heyland D. K. et al. , 2005; Marmor D. B. et al. , 2006 и др. ] Воздействие ИВЛ (VILI) Согласительная комиссия, 1992; Bernard M. et al. , 1994

Характерные черты ОРДС 1. Имел место воздействующий фактор (шок, сепсис и др. ). 2. “Светлый промежуток” между воздействующим фактором и началом клинических проявлений. 3. Накопление внесосудистой воды в легких, раннее поражение метаболических функций и прогрессирующее снижение растяжимости легких. 4. Гипоксемия, резистентная к ингаляции кислорода при отсутствии данных за острую сердечную недостаточность и перегрузку сосудистого русла жидкостью. 5. Нарастающее увеличение VD/VT.

Разные альвеолы при ОРДС

Marini J. J. , Wheeler A. P. , 1997

Задачи ИВЛ при ОРДС 1. Поддержание адекватного газообмена в легких. 2. Освобождение больного от работы дыхания (или от ее части). 3. Раскрытие спавшихся альвеол. 4. Поддержание нестабильных альвеол раскрытыми во время выдоха.

Респиратор-индуцированные повреждения легких (Pinhu L. et al. , 2003) Баротравма – Рпик > 40, Рплат > 35 Волюмотравма – VT > 11– 12 мл/кг Ателектотравма – VT < 5– 6 мл/кг, низкое ПДКВ, FIO 2>0, 8 Биотравма – выброс провоспалительных цитокинов, повреждение сурфактанта при перерастяжении альвеол

Факторы риска развития респираториндуцированных повреждений легких (по J. J. Marini, A. P. Wheeler, 1997) • Применение FIO 2 > 0, 6 в течение более 6– 8 ч. • Систематическое повышение Рпик > 40 и Рплат > 35 см вод. ст. • Большая амплитуда колебания давления в дыхательных путях. • Задержка бронхиального секрета. • Нарушения распределения воздуха в легких. • Потребность в большом минутном объеме дыхания. • Абсцедирующая пневмония. • Молодой возраст. • Недостаточное увлажнение

Щадящий режим ИВЛ (L. Gattinoni, 1987; K. G. Hickling, 1992; Kacmarek R. M. , 1996) • Управляемое давление: Рпик < 40 см вод. ст. ; Рплат < 35 см вод. ст. • VT ~ 5– 7 мл/кг (350– 490 мл при массе тела 70 кг) • Допустимая гиперкапния (р. Н не ниже 7, 2) • FIO 2 достаточная для поддержания Sp. O 2 > 90 % • TI: TE = 1: 1 и более (для введения большего VT при ограниченном Рпик) Показан при установлении диагноза ОРДС [Lachmann B. , 1992] Показан только при Pa. O 2/FIO 2 < 120 и С < 35– 40 мл/см вод. ст. [Николаенко Э. М. , 1995] “К сожалению, при низких дыхательных объемах пациенты намного менее стабильны и у них ниже дыхательный комфорт, чем при высоких дыхательных объемах. ” [Netwotk. New Eng. J. Med. – 2000. – Vol. 342. – P. 1301– 1308]

Противопоказания к «допустимой гиперкапнии» • Внутричерепная гипертензия. • Снижение сократительной функции миокарда • Сосудистая нестабильность, снижение артериального давления • Легочно-артериальная гипертензия • Тяжелый метаболический ацидоз • Использование бета-блокаторов «Допустимая гиперкапния» требует глубокой седации или миорелаксации

Один из важнейших принципов респираторной поддержки • Необходимо стремиться адаптировать респиратор к больному, а не больного к респиратору. Один из способов – обеспечение возможности самостоятельного дыхания.

Критерии возможности перехода от ИВЛ к ВВЛ • При переходе к ВВЛ пульс учащается не больше чем на 10 уд/мин, среднее АД повышается не больше чем на 10 мм рт. ст. • Хорошая субъективная переносимость ВВЛ, в инспираторной попытке не участвуют вспомогательные мышцы. • Частота самостоятельного дыхания в условиях ВВЛ не больше 20 и не меньше 10 в мин. • Регресс тяжелых патологических процессов в легких.

Режим вентиляции с регулируемым давлением и управляемым объемом – PRVCV Преимущества Недостатки • Обеспечивает стабильность заданного дыхательного объема при минимальном Pinsp (в среднем на 4 см вод. ст. ниже, чем при VCV). • Прерывает монотонность вентиляции • Повышает «дыхательный комфорт» . • Задержка в начале работы. • При инспираторной попытке увеличивается частота вентиляции. • При увеличении вентиляторных потребностей наступает десинхронизация. • Возникают проблемы при утечке газа из контура и изменении растяжимости легких.

Принцип “открытых легких” Lachman B. , 2003 1. Раскрыть нестабильные альвеолы. 2. Сохранить их открытыми. 3. Поддерживать оптимальный газообмен при возможно наименьшей амплитуде давления и возможно наименьшем среднем давлении в дыхательных путях. Рср не ниже 24 см вод. ст. [Pinsky M. R. , 2003]

Прием мобилизации альвеол временным переходом на СДППД (СРАР) • Создать постоянное давление в дыхательном контуре 30– 35 см вод. ст. на 35– 40 сек, затем возобновить ИВЛ, снижая ПДКВ до уровня на 2– 3 см выше, чем было до проведения приема под контролем за Sp. O 2 , VT, C и гемодинамикой. Седации и миорелаксации не требуется.

Прием мобилизации альвеол временным повышением VT и ПДКВ (РЕЕР) • Не прекращая ИВЛ, повысить VT до 800– 1000 мл и ПДКВ до 20 см вод. ст. на 35– 40 сек. ПДКВ можно увеличивать, до 40 см вод. ст. или пока не начнется снижения VT. Затем постепенно, в течение 3– 4 мин снижать ПДКВ до уровня на 2– 3 см выше, чем было до проведения приема, а VT – до прежнего уровня, под контролем (Sp. O 2 , VT, C и гемодинамика). Требуется седация или миорелаксация.

Прием мобилизации альвеол временным переходом на ВЧ ИВЛ • Временно на 5– 6 мин перейти на ВЧ ИВЛ с частотой 150– 180 в мин, увеличивать частоту до повышения Sр. O 2 выше 95%, затем возобновить традиционную ИВЛ, повысив ПДКВ до уровня, обеспечивающего Sp. O 2 выше 90%. Седации и миорелаксации не требуется.

Прием мобилизации альвеол Показания • Снижение Pa. O 2/FIO 2 ниже 200. • Снижение CL ниже 30 мл/см вод. ст. • Нарастающий интерстициальный отек легких по данным рентгенограммы Противопоказания • Нестабильная гемодинамика (100>АД>200 мм рт. ст. , 70>пульс>140 в мин, аритмия). • Пневмомедиастинум, пневмоторакс.

Респираторная поддержка при I стадии ОРДС 1. СД ППД (СРАР), неинвазивная вентиляция легких. 2. ВЧ ИВЛ через транскутанный катетер.

ИВЛ в раннем периоде ОРДС • • • VT = 9– 10 мл/кг (630– 700 мл при массе тела 70 кг). Частота вентиляции = 14– 20 в мин (МОД 9– 14 л/мин). Отношение вдох: выдох = 1: 1, 5 или 1: 1. Снижающаяся форма кривой потока; при постоянном потоке – инспираторная пауза (плато) не более 30% от ТI. ПДКВ 12– 15 см вод. ст. , под контролем за Sp. O 2, газами крови и гемодинамикой. Периодическое раздувание легких. Режим PRVCV, можно попробовать ВВЛ (A/C, PSV, PAV, BIPAP) Модуляция частоты (от 5 до 30 в мин) и VT (от 5 до 10 мл/кг) [Mutch W. A. et al. , 2000]. Приемы мобилизации альвеол; прон-позиция; ингаляция NO и экзогенного сурфактанта

ИВЛ в позднем периоде ОРДС • Управляемое давление: Рпик < 40 см вод. ст. ; Рплат < 35 см вод. ст. , Рср не ниже 24 см вод. ст. [Pinsky M. R. , 2003] • VT ~ 5– 7 мл/кг (350– 490 мл при массе тела 70 кг) • Частота вентиляции 24– 28 в мин (МОД 8, 5– 14, 0 л/мин) • FIO 2 достаточная для поддержания Sp. O 2 > 90% • TI: TE = 1: 1 и более (для введения большего VT при ограниченном Рпик) • Внешнее ПДКВ не выше 8– 10, но и не ниже 6 см вод. ст. • ВЧ + традиционная ИВЛ