Скачать презентацию Репродуктивное здоровье Состояние полного физического умственного и социального Скачать презентацию Репродуктивное здоровье Состояние полного физического умственного и социального

контрацепция 2016 лекция современные етоды контрацепции (слайды).ppt

  • Количество слайдов: 106

Репродуктивное здоровье Состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех сферах, касающихся репродуктивной Репродуктивное здоровье Состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, её функций и процессов, включающая воспроизводство потомства и гармонию в психосоциальных отношениях в семье (ООН, Каир, 1994)

Репродуктивное здоровье Вопросы гигиены и физиологии поовой системы, проблемы секса и контрацепции должны быть Репродуктивное здоровье Вопросы гигиены и физиологии поовой системы, проблемы секса и контрацепции должны быть включены в образовательные программы

Сохранение репродуктивного здоровья диспансеризация с момента рождения; просвещение всех слоёв населения в культурном и Сохранение репродуктивного здоровья диспансеризация с момента рождения; просвещение всех слоёв населения в культурном и репродуктивных аспектах; создание перинатальных центров; профилактика нежелательных беременностей и ИППП.

Планирование семьи (ВОЗ) иметь желанных детей; избежать нежеланных/несвоевременных беременностей; регулировать интервалы между беременностями; снизить Планирование семьи (ВОЗ) иметь желанных детей; избежать нежеланных/несвоевременных беременностей; регулировать интервалы между беременностями; снизить риск материнской и младенческой заболеваемости; профилактика ИППП и снижение числа абортов

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ Доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 БГМУ Зайнуллина СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ Доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 БГМУ Зайнуллина Р. М.

В мире ежегодно происходит 187 млн беременностей, из них 75 млн — нежелательных; 45 В мире ежегодно происходит 187 млн беременностей, из них 75 млн — нежелательных; 45 млн абортов; 20 млн осложненных абортов; 580 тыс. случаев материнской смертности. Планирование семьи — социальная и актуальная проблема во всем мире.

консультирование репродуктивные цели пары; персональная информация (возможности пары); необходимость защиты от ИППП / ВИЧ; консультирование репродуктивные цели пары; персональная информация (возможности пары); необходимость защиты от ИППП / ВИЧ; возможность неудачи метода контрацепции

классификация Негормональные методы; естественные; барьерные; спермициды; ВМК; хирургическая контрацепция. классификация Негормональные методы; естественные; барьерные; спермициды; ВМК; хирургическая контрацепция.

классификация ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ КГК: КОК; влагалищное кольцо; пластыри. чисто прогестиновые: ОК импланты; Рилизинг - классификация ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ КГК: КОК; влагалищное кольцо; пластыри. чисто прогестиновые: ОК импланты; Рилизинг - системы

Экстренная контрацепция КОК; прогестиновые препараты; антипрогестероновые препараты; введение ВМК (после незащищенного полового акта в Экстренная контрацепция КОК; прогестиновые препараты; антипрогестероновые препараты; введение ВМК (после незащищенного полового акта в определенные сроки).

Требования к контацептивам эффективность ( индекс Перля); безопасность; приемлемость; переносимость; обратимость; доступность; лечебные аспекты; Требования к контацептивам эффективность ( индекс Перля); безопасность; приемлемость; переносимость; обратимость; доступность; лечебные аспекты; профилактика ИППП; отсутствие негативного влияния на плод, в случае наступления беременности

Индекс Перля Число беременнстея наступивших в течение 12 месяцев у 100 женщин, постоянно использующих Индекс Перля Число беременнстея наступивших в течение 12 месяцев у 100 женщин, постоянно использующих этот метод. Чем ниже индекс, тем выше эффективность.

КЛАССИФИКАЦИЯ КОНТРАЦЕПТИВНЫХ СРЕДСТВ 1. Методы естественного планирования семьи: прерванный половой акт; абстиненция; метод лактационной КЛАССИФИКАЦИЯ КОНТРАЦЕПТИВНЫХ СРЕДСТВ 1. Методы естественного планирования семьи: прерванный половой акт; абстиненция; метод лактационной аменореи; ритмические методы. 2. Барьерные методы. 3. Спермициды. 4. Гормональная контрацепция. 5. Внутиматочная контрацепция. 6. Добровольная хирургическая контрацепция. 7. Неотложная контрацепция.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: ПОЧЕМУ? Контрацептивный профиль стран: Франция, Германия, Чехия, Великобритания и Италия – страны, ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: ПОЧЕМУ? Контрацептивный профиль стран: Франция, Германия, Чехия, Великобритания и Италия – страны, использующие КОК , Испания – презервативы, а Россия…страна ненадёжных методов контрацепции.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: КАКАЯ? Гормональная рилизинг-система ВМС «Мирена» (~5 лет) Подкожный имплант «Норплант» (~5 лет), ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: КАКАЯ? Гормональная рилизинг-система ВМС «Мирена» (~5 лет) Подкожный имплант «Норплант» (~5 лет), «Имланон» (~3 года) Влагалищное кольцо «Нова. Ринг» (ежемесячно) Накожный пластырь «Евра» (еженедельно) Контрацептивы прогестагенового ряда Пероральные таблетки (ежедневно) Эстроген – гестагенные контрацептивы Пероральные таблетки (ежедневно) Пероральные таблетки (посткоитально) Инъекционные «Депо-провера» (ежеквартально) Инъекционные (ежемесячно) «Циклофем»

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: КАКАЯ? Таблетки Импланты Влагалищное кольцо Инъекции Пластырь ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: КАКАЯ? Таблетки Импланты Влагалищное кольцо Инъекции Пластырь

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ : КАКАЯ? Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) Высокодозированные КОК (100 и 50 мкг ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ : КАКАЯ? Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) Высокодозированные КОК (100 и 50 мкг ЭЭ) Монофазные Двухфазные Низкодозированные КОК (30 и 35 мкг ЭЭ) Трехфазные Микродозированные КОК (20 и 15 мкг ЭЭ) Монофазные

Комбинированные оральные контрацептивы Э П; Н КОК Комбинированные оральные контрацептивы Э П; Н КОК

РОЛЬ ПРОГЕСТИНОВ И ЭСТРОГЕНОВ В КОК Прогестины Эстрогены Доза прогестина вдвое выше необходимой для РОЛЬ ПРОГЕСТИНОВ И ЭСТРОГЕНОВ В КОК Прогестины Эстрогены Доза прогестина вдвое выше необходимой для подавления овуляции Подавление ЛГ Подавление синтеза эндогенных андрогенов и эстрогенов Ановуляция Подавление ФСГ Контроль цикла и замещение эндогенного эстрадиола Подавление фолликулогенеза и синтеза эстрогенов Контрацептивный эффект

Комбинированные оральные контрацептивы доза ЭЭ Биологические эффекты прогестинов Комбинированные оральные контрацептивы доза ЭЭ Биологические эффекты прогестинов

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ (КОК) ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛ (ЭЭ) доза с 50 мкг до 20 -15 мкг. КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ (КОК) ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛ (ЭЭ) доза с 50 мкг до 20 -15 мкг. 17 в. ЭСТРАДИОЛ (Е 2) ЭСТРАДИОЛ ВАЛЕРАТ (Е 2 V)

ЭСТРОГЕНЗАВИСИМЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Меноррагия Гиперпигментация, хлоазма, сухость кожи Гиперкоагуляция, риск тромбозов Гиперсекреция влагалищного содержимого ЭСТРОГЕНЗАВИСИМЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Меноррагия Гиперпигментация, хлоазма, сухость кожи Гиперкоагуляция, риск тромбозов Гиперсекреция влагалищного содержимого Мастодиния Быстрая прибавка веса Уменьшение либидо Головная боль, тошнота, рвота Судороги нижних конечностей Ускорение пролиферации и риск неоплазии эндометрия, миомы матки, эндометриоидных гетеротопий Способ коррекции - уменьшение дозы эстрогена или увеличение дозы прогестагена

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛА ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛА

АБСОЛЮТНЫЙ РИСК ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА СОСТАВЛЯЕТ В СРЕДНЕМ 2 -3 НА 10000 ЖЕНЩИН, ПРИНИМАВШИХ КОК АБСОЛЮТНЫЙ РИСК ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА СОСТАВЛЯЕТ В СРЕДНЕМ 2 -3 НА 10000 ЖЕНЩИН, ПРИНИМАВШИХ КОК Это означает, что несколько тысяч женщин должны отказаться от приема КОК, чтобы предотвратить 1 случай тромбоза в год! Rosendaa. L F. , Helmerhorst F. , Vandenbrouke J. , 2002

ПРОГЕСТИНЫ Аналоги натурального прогестерона Синтетические • Действие ограничено органами репродуктивной системы Производные тестостерона • ПРОГЕСТИНЫ Аналоги натурального прогестерона Синтетические • Действие ограничено органами репродуктивной системы Производные тестостерона • Отсутствие или слабое подавление овуляции • Кратковременный биологический эффект • Термогенный эффект – повышение базальной температуры тела Производные прогетерона

Синтетические прогестины 1. Стойкое подавление овуляции 2. Быстрая секреторная трансформация эндометрия 3. Низкая скорость Синтетические прогестины 1. Стойкое подавление овуляции 2. Быстрая секреторная трансформация эндометрия 3. Низкая скорость метаболизма, т. е. более выраженный биологический эффект

Прогестеронзависимые побочные эффекты Гипоменорея на фоне гиперпролактинемии Акне, себорея, жирная кожа Экзантема Сухость влагалище Прогестеронзависимые побочные эффекты Гипоменорея на фоне гиперпролактинемии Акне, себорея, жирная кожа Экзантема Сухость влагалище Уменьшение размера молочных желез Постепенная прибавка в весе Апатия, депрессия, эмоциональная лабильность Способ коррекции - уменьшение дозы гестагена или увеличение дозы эстрогена или назначение агонистов дофаминовых рецепторов

ПЕРВОЕ ПОКОЛЕНИЕ ПРОГЕСТОГЕНОВ производные норстероидов: Норэтинодрел, линистеренол, норгистрел, этинодиол ацетат, норгестимат. производные прогестерона: медроксипрогестерон ПЕРВОЕ ПОКОЛЕНИЕ ПРОГЕСТОГЕНОВ производные норстероидов: Норэтинодрел, линистеренол, норгистрел, этинодиол ацетат, норгестимат. производные прогестерона: медроксипрогестерон ацетат, ципротерон ацетат, хлормадинон ацетат.

ВТОРОЕ ПОКОЛЕНИЕ ПРОГЕСТОГЕНОВ НОРСТЕРОИДНОГО РЯДА: ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛ. Имеет среднюю и высокую андрогенную активность (зависит от ВТОРОЕ ПОКОЛЕНИЕ ПРОГЕСТОГЕНОВ НОРСТЕРОИДНОГО РЯДА: ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛ. Имеет среднюю и высокую андрогенную активность (зависит от дозы).

ТРЕТЬЕ ПОКОЛЕНИЕ ПРОГЕСТАГЕНОВ: дезогестрел, гестодент, норгестимат. Имеют низкую андрогенную активность. номегэстрола ацетат ! производное ТРЕТЬЕ ПОКОЛЕНИЕ ПРОГЕСТАГЕНОВ: дезогестрел, гестодент, норгестимат. Имеют низкую андрогенную активность. номегэстрола ацетат ! производное прогестерона Высокая селективность к прогестероновым рецепторам, отсутствие андрогенных, минерал и глюкокортикоидных эффектов

НОВОЕ ПОКОЛЕНИЕ : диеногест, дроспиренон, Обладают антиандрогенной активностью. дроспиренон – антиминералкортикоидный Эффект НОВОЕ ПОКОЛЕНИЕ : диеногест, дроспиренон, Обладают антиандрогенной активностью. дроспиренон – антиминералкортикоидный Эффект

ЭВОЛЮЦИЯ ПРОГЕСТИНОВ Номегэстрола ацетат Норэтинодрел Mегестрола ацетат Норэтиндрона ацетат Медрогестон Норгестрел Гестринон Медроксипрогестерона ацетат ЭВОЛЮЦИЯ ПРОГЕСТИНОВ Номегэстрола ацетат Норэтинодрел Mегестрола ацетат Норэтиндрона ацетат Медрогестон Норгестрел Гестринон Медроксипрогестерона ацетат Гестонорон Линестренол Промегестон Гестоден Диеногест Гидроксипрогестерона Норгестриенон Дидрогестерон Норэлгестромин капронат (Левоноргестрел) Дезогестрел Этоногестрел Хлормадинона ацетат Ципротерона ацетат Норгестимат 1960 -1970 гг. 1971 -1980 гг. 19 -норстероиды левоноргестрел дезогестрел 1981 -1989 гг. 1990 -1998 гг. 17 -альфагидроксипрогестерон диеногест Дроспиренон Тримегестон Несторон 2000 г. 17 -альфаспиронолактон хлормадинона ацетат дроспиренон гестоден ципротерона ацетат 30 лет для проверки эффективности и переносимости!

ПРОГЕСТАГЕННАЯ АКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ ГЕСТАГЕНОВ Прогестаген «Сильные» Доза – гестагены минимальные дозы трансформации блокады овуляции ПРОГЕСТАГЕННАЯ АКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ ГЕСТАГЕНОВ Прогестаген «Сильные» Доза – гестагены минимальные дозы трансформации блокады овуляции эндометрия, и трансформации эндометрия мг/цикл Доза блокады Количество овуляции, мг/сут в гормонов КОК, содержащих гестоден самое низкое 3 -кето-дезогестрел 2 0, 06 Гестоден 3 0, 04 Норгестимат 7 0, 2 Левоноргестрел 4 0, 06 Диеногест 6 1, 0 Ципротерона ацетат 20 1, 0 Дроспиренон 50 2 Чем меньше доза блокады овуляции, тем более выражена антигонадотропная активность гестагена, тем меньшее количество гестагена необходимо в составе КОК, чтобы обеспечить блокаду овуляции. Чем меньше доза трансформации эндометрия, тем сильнее проявляется антипролиферативное влияние на эндометрий.

ДЕЗОГЕСТРЕЛ И ГЕСТОДЕН – «СИЛЬНЫЕ» ГЕСТАГЕНЫ, НО ИХ ОТЛИЧИЯ ОЧЕВИДНЫ Дезогестрел в комбинации с ДЕЗОГЕСТРЕЛ И ГЕСТОДЕН – «СИЛЬНЫЕ» ГЕСТАГЕНЫ, НО ИХ ОТЛИЧИЯ ОЧЕВИДНЫ Дезогестрел в комбинации с эстрогенами обладает антиандрогенным действием Может применяться при гиперандрогениях, обладает метаболической нейтральностью. Гестоден обладает антиминералкортикоидным действием Меньше побочных эффектов, связанных с задержкой жидкости в организме: нагрубанием МЖ, отёчность, головные боли.

ИСКУССТВО ПОДБОРА КОК ИСКУССТВО ПОДБОРА ПРОГЕСТИНА ИСКУССТВО ПОДБОРА КОК ИСКУССТВО ПОДБОРА ПРОГЕСТИНА

Механизм действия КОК торможение овуляции за счет снижения синтеза и выброса ЛГ и ФСГ, Механизм действия КОК торможение овуляции за счет снижения синтеза и выброса ЛГ и ФСГ, что тормозит рост и созревание доминантного фолликула в яичнике; железистая регрессия эндометрия, при которой невозможна имплантация; изменение структуры цервикальной слизи, что затрудняет прохождение сперматозоидов в матку торможение сократительной активности маточных труб.

ЛЕЧЕБНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОК: снижается частота рака эндометрия на 50% и более, при всех гистологических ЛЕЧЕБНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОК: снижается частота рака эндометрия на 50% и более, при всех гистологических типах рака; снижается частота рака яичников на 40%, особенно при длительном применении КОК; снижается частота доброкачественных заболеваний молочных желез — фиброзно-кистозной мастопатии; снижается частота миом матки за счет торможения роста миоматозных узлов; уменьшается количество менструальной кровопотери у женщин с аденомиозом и при меноррагии с атрофическими изменениями в эндометрии; уменьшается интенсивность болей при дисменорее вследствие снижения синтеза простагландинов в эндометрии, вызывающих спазм артериол и ишемические боли; профилактика функциональных кист; снижение интенсивности симптомов ПМС; снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза.

НЕКОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА КОК НЕКОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА КОК

МОНОФАЗНЫЕ КОК, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ В РОССИИИ. ВЫСОКОДОЗИРОВАННЫЕ (50 мкг ЭЭ) : ОВИДОН, НОН-ОВЛОН. НИЗКОДОЗИРОВАННЫЕ ( МОНОФАЗНЫЕ КОК, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ В РОССИИИ. ВЫСОКОДОЗИРОВАННЫЕ (50 мкг ЭЭ) : ОВИДОН, НОН-ОВЛОН. НИЗКОДОЗИРОВАННЫЕ ( 30 мкг ЭЭ): микрогинон, ригевидон (левонор-л); фемоден, линдинет 30 (гестодент); жанин, силует (диеногест); марвелон, регулон (дезогестрел); белара (хлормадинон ацетат); диане-35, хлое (ципротерон ацетат); ярина, медиана (дроспиренон) МИКРОДОЗИРОВАНЫЕ (20 мкг ЭЭ): мерсилон, новинет (дезогестрел); логест, линдинет 20 (гестодент); джес, джес плюс, димиа (дроспиренон) ИННОВАЦИОННЫЙ КОК с ЭВ и 17 b. Э динамич. режимом доз клайра (эстрадиол валерат + диеногест); зоэли (эстрадиол + номегэстрол ацетат)

ЗОЭЛИ 17 b-эстрадиол (Е 2) 1, 5 мг + номегэстрела ацетат (NOMAC) 2, 5 ЗОЭЛИ 17 b-эстрадиол (Е 2) 1, 5 мг + номегэстрела ацетат (NOMAC) 2, 5 мг монофазный режим дозирования 24/4

17 b – эстрадиол: структурно аналогичен эндогенному эстрогену; метаболизируется как эндогенный эстроген; минимальное влияние 17 b – эстрадиол: структурно аналогичен эндогенному эстрогену; метаболизируется как эндогенный эстроген; минимальное влияние на печень; ограниченное влияние на гемостаз; меньшее влияние на ССС ( глобулин связывающий половой стероид и ренинангиотензин-альдестероновую систему).

24 + 4 акне, ПМС ЭЭ 20 МКГ ДРОСПИРЕНОН 3 МГ 24 + 4 акне, ПМС ЭЭ 20 МКГ ДРОСПИРЕНОН 3 МГ

Джес – новый режим ОК Джес микродозированный оральный контрацептив 24 активные таблетки: 20 мкг Джес – новый режим ОК Джес микродозированный оральный контрацептив 24 активные таблетки: 20 мкг этинилэстрадиола (EE)+ 3 мг дроспиренона 4 таблетки плацебо. Схема приема: без перерывов между упаковками

МИКРОДОЗИРОВАННЫЕ МОНОФАЗНЫЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ 15 -20 МКГ ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛА + (ДЕЗОГЕСТРЕЛ, ГЕСТОДЕН, ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛ, НОРЭЛГЕСТРОМИН, МИКРОДОЗИРОВАННЫЕ МОНОФАЗНЫЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ 15 -20 МКГ ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛА + (ДЕЗОГЕСТРЕЛ, ГЕСТОДЕН, ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛ, НОРЭЛГЕСТРОМИН, ЭТОНОГЕСТРЕЛ, ДРОСПИРЕНОН)

ПРЕИМУЩЕСТВА МИКРОДОЗИРОВАННЫХ КОК Минимальная доза гормонов Контрацептивная надежность такая же, как у более высокодозированных ПРЕИМУЩЕСТВА МИКРОДОЗИРОВАННЫХ КОК Минимальная доза гормонов Контрацептивная надежность такая же, как у более высокодозированных препаратов Хороший контроль менструального цикла Хорошая переносимость препарата Контроль цикла – один из наиболее важных факторов, влияющих на соответствие требованиям (удовлетворенность) при использовании гормональной контрацепции Dusterberg B. et al Gynecol Endocrinol 110. 1: 33 -39(1996) J. Endricay et al. Contraception 60 (5): 269 -174 (1999) Gast MJ, Grabb G. Gynecol Endocrinol 12 (suppl. 4): 21 -30 (1998

НИЗКОДОЗИРОВАННЫЕ МОНОФАЗНЫЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ 30 МКГ Этинилэстрадиола + Дезогестрел Гестоден Левоноргестрел Диеногест Дроспиренон НИЗКОДОЗИРОВАННЫЕ МОНОФАЗНЫЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ 30 МКГ Этинилэстрадиола + Дезогестрел Гестоден Левоноргестрел Диеногест Дроспиренон

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ: КОМУ? Свыше 80 % девушек и молодых женщин в возрасте до КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ: КОМУ? Свыше 80 % девушек и молодых женщин в возрасте до 23 лет , нередко уже живущие половой жизнью, сталкиваются с проблемой кожных проявлений гиперандрогении: ü акне ü сальность кожи и волос Emerson, Straus, 1972 ü алопеция ü

Спектр тяжести угревой болезни Слабая Умеренная Тяжелая Спектр тяжести угревой болезни Слабая Умеренная Тяжелая

Андрогенный и антиандрогенный эффекты прогестинов Производные 19 норстероидов: левоноргестрел, гестодент, дезогестрел, входящие в состав Андрогенный и антиандрогенный эффекты прогестинов Производные 19 норстероидов: левоноргестрел, гестодент, дезогестрел, входящие в состав КОК проявляют остаточную андрогенную активность. Хлормадинон, дроспиренон, диеногест имеют антиандрогенный эффект. Максимально выраженный антиандрогенный эффект у ципротерона ! In vivo тест Хершбергера M. Oettel, W. Carol et al. Drugs of Today 1995, Vol. 31

А если все же случился аборт? Необходима эффективная реабилитация А если все же случился аборт? Необходима эффективная реабилитация

Медикаментозная реабилитация после инструментального аборта Как? комплексная с обязательным включением КОК с низкой, но Медикаментозная реабилитация после инструментального аборта Как? комплексная с обязательным включением КОК с низкой, но достаточно активной дозировкой ЭЭ ( не менее 30 мкг) и прогестином имеющим высокое сродство к рецепторам матки Почему? травма эндометрия; дефицит эстрогенов

Медикаментозная реабилитация после аборта 1 После медикаментозного и мини-аборта целесообразно применение микродозированных комбинированных оральных Медикаментозная реабилитация после аборта 1 После медикаментозного и мини-аборта целесообразно применение микродозированных комбинированных оральных контрацептивов (КОК) последнего поколения в течение 3 - 6 месяцев

КЛАЙРА Клайра обеспечивает надежную контрацепцию q Индекс Перля составляет 0, 7% q Клайра: эстрадиола КЛАЙРА Клайра обеспечивает надежную контрацепцию q Индекс Перля составляет 0, 7% q Клайра: эстрадиола валерат и диеногест (гестаген) q

КЛАЙРА q Клайра – первый и единственный контрацептив с динамическим режимом дозирования 2 таб: КЛАЙРА q Клайра – первый и единственный контрацептив с динамическим режимом дозирования 2 таб: 3 мг Е 2 V 5 таб: 2 мг Е 2 V+ 2 мг. DNG 17 таб: 2 мг Е 2 V+ 3 мг. DNG 2 таб: 1 мг Е 2 V 2 таб: плацебо

ДВУХФАЗНЫЕ КОК В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ РЕДКО, В СВЯЗИ С ВЫСОКИМ СОДЕРЖАНИЕМ ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛА — ДВУХФАЗНЫЕ КОК В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ РЕДКО, В СВЯЗИ С ВЫСОКИМ СОДЕРЖАНИЕМ ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛА — 50 мкг.

ТРЕХФАЗНЫЕ КОК СОДЕРЖАНИЕ ГОРМОНОВ В НИХ КОЛЕБЛЕТСЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА: В ФОЛЛИКУЛЯРНУЮ ТРЕХФАЗНЫЕ КОК СОДЕРЖАНИЕ ГОРМОНОВ В НИХ КОЛЕБЛЕТСЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА: В ФОЛЛИКУЛЯРНУЮ — ПРЕОБЛАДАЮТ ЭСТРОГЕНЫ, В ОВУЛЯТОРНУЮ — СОДЕРЖАНИЕ ОБОИХ ГОМОНОВ ВОЗРАСТАЕТ НЕЗНАЧИТЕЛЬНО, В ЛЮТЕИНОВУЮ — ВОЗРАСТАЕТ СОДЕРЖАНИЕ ПРОГЕСТЕРОНА. Триквилар, три-регол (ЭЭ + левоноргестрел)

СИЛУЕТ (жанин) ЭЭ 30 МКГ + ДИЕНОГЕСТ 2 МГ ДИМИА (джес) ЭЭ 20 МКГ СИЛУЕТ (жанин) ЭЭ 30 МКГ + ДИЕНОГЕСТ 2 МГ ДИМИА (джес) ЭЭ 20 МКГ + ДРОСПИРЕНОН 3 МГ

ПРИ НАЛИЧИЕ МЕЖМЕНСТРУАЛЬНЫХ КРОВЯНИСТЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ (ОВУЛЯТОРНЫХ) РЕКОМЕНДУЮТСЯ ВЫСОКОДОЗИРОВАННЫЕ МОНОФАЗНЫЕ КОК, С 50 мкг ЭЭ ПРИ НАЛИЧИЕ МЕЖМЕНСТРУАЛЬНЫХ КРОВЯНИСТЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ (ОВУЛЯТОРНЫХ) РЕКОМЕНДУЮТСЯ ВЫСОКОДОЗИРОВАННЫЕ МОНОФАЗНЫЕ КОК, С 50 мкг ЭЭ В ТЕЧЕНИИ ТРЕХ МЕНСТРУАЛЬНЫХ ЦИКЛОВ ПОСЛЕ ЭТОГО ПЕРЕХОДИТЬ НА НИЗКОДОЗИРОВАННЫЕ КОК.

ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ « ПРОРЫВА» ПРОВОДЯТ ГОРМОНАЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ: ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ПРИЕМ КАЖДЫЕ 2 ЧАСА ПО ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ « ПРОРЫВА» ПРОВОДЯТ ГОРМОНАЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ: ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ПРИЕМ КАЖДЫЕ 2 ЧАСА ПО 1 ТАБЛЕТКЕ ПРИМЕНЯЕМОГО КОК (ИЗ ДРУГОЙ УПАКОВКИ). МАКСИМАЛЬНАЯ ДОЗА, ОБЕСПЕЧИВАЮЩАЯ СТОЙКИЙ ГЕМОСТАЗ, НЕ ПРЕВЫШАЕТ 3 ТАБЛЕТКИ В СУТКИ. ПОСЛЕ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ДОЗУ ПРЕПАРАТА ПОСТЕПЕННО СНИЖАЮТ КАЖДЫЕ 3 ДНЯ НА 1 ТАБЛЕТКУ В СУТКИ ДО 1 ТАБЛЕТКИ. ЕСЛИ КРОВОТЕЧЕНИЕ «ПРОРЫВА» ВОЗНИКЛО НА 3 -Й НЕДЕЛЕ, ТО НЕОБХОДИМО ПРЕКРАТИТЬ ПРИЕМ КОК НА 7 ДНЕЙ.

синдроме гиперторможения гонадотропной функции гипофиза после отмены КОК может быть при гиперпролактинемии синдроме гиперторможения гонадотропной функции гипофиза после отмены КОК может быть при гиперпролактинемии

ПОКАЗАНИЯ К ОТМЕНЕ КОК: внезапные нарушения зрения, слуха; повышение артериального давления; выраженная прибавка массы ПОКАЗАНИЯ К ОТМЕНЕ КОК: внезапные нарушения зрения, слуха; повышение артериального давления; выраженная прибавка массы тела; длительная иммобилизация; планируемые хирургические вмешательства.

Критерии приемлемости ВОЗ методов гормональной контрацепции 1 – я редакция 1994 г 2 – Критерии приемлемости ВОЗ методов гормональной контрацепции 1 – я редакция 1994 г 2 – я редакция 2000 г 3 – я редакция 2004 г 36 специалистов из 18 стран

Категории состояний, обеспечивающих резерв безопасности контрацепции 1. Состояние, при которых нет ограничений для использования Категории состояний, обеспечивающих резерв безопасности контрацепции 1. Состояние, при которых нет ограничений для использования метода 2. Состояние, при котором преимущества от использования превосходят риск 3. Состояние, при которых риск превосходит преимущества 4. Состояние, которое представляет неприемлемый риск для здоровья применении данного метода

КОК – 4 -я катогория ВОЗ (абсолютно противопоказано использование) Беременность. Кормление грудью. Курение в КОК – 4 -я катогория ВОЗ (абсолютно противопоказано использование) Беременность. Кормление грудью. Курение в возрасте старше 35 лет. Длительная иммобилизация. Сердечно сосудистые заболевания. Головные боли у женщин старше 35 лет и с выраженной неврологической симптоматикой в любом возрасте. Предшествующие состояния: РМЖ, опухоли печени, острый вирусный гепатит,

КОК 3 -я категория ВОЗ (риск использования > пользы) Кормящие женщины до 6 мес. КОК 3 -я категория ВОЗ (риск использования > пользы) Кормящие женщины до 6 мес. Курящие женщины. Гипертензия в анамнезе Заболевания желчного пузыря. РМЖ в анамнезе без признаков рецидивирования в течение 5 лет. Мигрень без неврологической симптоматики. Прием медикаментозных препаратов. СД с сосудистыми осложнениями. Компенсированный цирроз печени.

КОК – 2 -я категория ВОЗ (требуется тщательное врачебное наблюдение) Возраст старше 40 лет. КОК – 2 -я категория ВОЗ (требуется тщательное врачебное наблюдение) Возраст старше 40 лет. Курящие в возрасте моложе 35 лет. Ожирение с ИМТ > 30 Гипертензия беременных в анамнезе. Установленная гиперлипдемия. Семейный анамнез глубокого венозного тромбоза. Оперативное лечение без длительной иммобилизации ЦИН. Сахарный диабет без сосудистых осложнений. Головная боль без неврологической симптоматики в возрасте моложе 35 лет. Заболевания желчного пузыря осле хирургического лечения. Серповидно-клеточная анемия. Невыясненное вагинальное кровотечение

КОК- 1 -я категория ВОЗ (прием без ограничений) Трофобластическая болезнь. Эктропион. РЭ, РЯ. Немедленно КОК- 1 -я категория ВОЗ (прием без ограничений) Трофобластическая болезнь. Эктропион. РЭ, РЯ. Немедленно после аборта. Внематочная беременность. в анамнезе. Оперативное лечение на органах малого таза. ВЗОМТ. ВИЧ. Туберкулез. Нарушения менструального цикла. Эндометриоз с выраженной дисменореей. Доброкачественные образования яичников. Заболевания щитовидной железы. Миома матки.

Комплексное обследование перед Г Т и на ее фоне: - сбор анамнеза ( наследственность, Комплексное обследование перед Г Т и на ее фоне: - сбор анамнеза ( наследственность, курение); - ИМТ и ОТ; - АД и пульса, ЭКГ; - гинекологический осмотр; - цитология, кольпоскопия шейки матки; - клинический анализ крови; - биохимия крови с липидным спектром; - гемостазиограмма ! - УЗИ органов малого таза; - маммография. информированное согласие!

СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ КОК: начинать прием КОК лучше в 1 -й день очередной менструации при СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ КОК: начинать прием КОК лучше в 1 -й день очередной менструации при лактации применение КОК рекомендуется не ранее чем через 6 мес. после родов; переход с одного КОК на другой можно в любой период независимо от дня менструального цикла, если есть уверенность в отсутствие беременности (рекомендации ВОЗ, 2002) в случае отсутствия менструального кровотечения из-за недостаточной пролиферации эндомерия, перейти на КОК, содержащий 30 мкг ЭЭ или применить препарат с другим гестагеном; в случае необходимой отсрочки менструальных выделений прием следующей упаковки монофазных КОК можно без перерыва — отсрочка 3 недели; приеме трехфазных препаратов — принимаются таблетки третьей фазы с отсрочкой месячных на 7 дней;

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТРЕХЦИКЛОВОГО ПРИЕМА МОНОФАЗНЫХ КОК: обильные менструации; эндометриоз; мигрень и эпилепсия клинические проявления ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТРЕХЦИКЛОВОГО ПРИЕМА МОНОФАЗНЫХ КОК: обильные менструации; эндометриоз; мигрень и эпилепсия клинические проявления которых уменьшаются при стабильном гормональном фоне; наличие симптомов отмены во время 7 -дневного перерыва (головные боли, ухудшение настроения).

New! Ярина плюс, Джес плюс с метафолином Беяз ( 20 мг ЭЭ + дроспиренон) New! Ярина плюс, Джес плюс с метафолином Беяз ( 20 мг ЭЭ + дроспиренон) с левомефолатом кальция Иновационное направление в контрацепции с целью прегравидарной подготовки и профилактики фолатозависимых ВПР плода, в первую очередь ДНТ

РЕЛИЗИНГОВЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ (РГС) РЕЛИЗИНГОВЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ (РГС)

РГС — комбинированные контрацептивы, содержащие зстрогены и прогестагены в виде влагалищного кольца (НОВАРИНГ) и РГС — комбинированные контрацептивы, содержащие зстрогены и прогестагены в виде влагалищного кольца (НОВАРИНГ) и трансдермального пластыря ( ЕВРА). Механизм действия — подавление овуляции, повышение вязкости цервикальной слизи.

В нашей стране с 2004 г используется кольцо НОВАРИНГ этинилэстрадиол (15 мкг) и этоногестрел В нашей стране с 2004 г используется кольцо НОВАРИНГ этинилэстрадиол (15 мкг) и этоногестрел (производное дезогестрела 120 мг).

НОВАРИНГ — эластичное гибкое кольцо, изготовленное из гипоаллергенового полимера этинилдинилацетата. За счет градиента концентраций НОВАРИНГ — эластичное гибкое кольцо, изготовленное из гипоаллергенового полимера этинилдинилацетата. За счет градиента концентраций НОВАРИНГ начинает действовать толь ко во влагалище, выделяя строго ограниченное количество гормонов ежесуточно в течение 21 дня — 15 мкг ЭЭ и 120 мг ЭГ.

ПРЕИМУЩЕСТВА НОВАРИНГА: минимальная доза эстрагенов; отсутствие первичного прохождения через гепатобилиарный тракт; эффект «плато» - ПРЕИМУЩЕСТВА НОВАРИНГА: минимальная доза эстрагенов; отсутствие первичного прохождения через гепатобилиарный тракт; эффект «плато» - стабильные концентрации гормонов, нет ациклических кровотечений; минимальное системное влияние; удобный режим приема (1 раз в месяц), обеспечивает хороший контроль цикла, отсутствие межменструальных кровянистых выделений; быстрое восстановление фертильности после прекращения приема препарата.

РЕЛИЗИНГОВЫЙ КОНТРАЦЕПТИВ ПЛАСТЫРЬ ЕВРА — ОБЕСПЕЧИВАЕТ ТРАНСДЕРМАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЭСТРОГЕНА (20 мкг ЭЭ) И ГЕСТАГЕНА РЕЛИЗИНГОВЫЙ КОНТРАЦЕПТИВ ПЛАСТЫРЬ ЕВРА — ОБЕСПЕЧИВАЕТ ТРАНСДЕРМАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЭСТРОГЕНА (20 мкг ЭЭ) И ГЕСТАГЕНА (НОРЕЛГЕСТРОМИН). НЕДОСТАТОК — ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА «ПЛАТО» .

КОМБИНИРОВАННЫЕ ИНЪЕКЦИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ МЕЗИГИН И ЦИКЛОФЕМ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ (1 МЕСЯЦ). У НАС В СТРАНЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ ИНЪЕКЦИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ МЕЗИГИН И ЦИКЛОФЕМ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ (1 МЕСЯЦ). У НАС В СТРАНЕ РАСПРОСТРАНЕНИЯ НЕ ПОЛУЧИЛИ.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ, СОДЕРЖАЩИЕТОЛЬКО ПРОГЕСТОГЕНЫ: МИНИ-ПИЛИ (ЭКСКЛЮТОН, МИКРОЛЮТ). ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ, СОДЕРЖАЩИЕТОЛЬКО ПРОГЕСТОГЕНЫ: МИНИ-ПИЛИ (ЭКСКЛЮТОН, МИКРОЛЮТ).

МИНИ-ПИЛИ СОДЕРЖАТ ТОЛЬКО ПРОГЕСТИНЫ НОРЭТИЛСТЕРОНОВОЙ И ЛЕВОНОРГЕСТРОЛОВОЙ ГРУППЫ, НАЗНАЧАЮЩИЕСЯ В НЕПРЕРЫВНОМ РЕЖИМЕ. ПРИМЕНЕНИЕ ОГРАНИЧЕНО МИНИ-ПИЛИ СОДЕРЖАТ ТОЛЬКО ПРОГЕСТИНЫ НОРЭТИЛСТЕРОНОВОЙ И ЛЕВОНОРГЕСТРОЛОВОЙ ГРУППЫ, НАЗНАЧАЮЩИЕСЯ В НЕПРЕРЫВНОМ РЕЖИМЕ. ПРИМЕНЕНИЕ ОГРАНИЧЕНО И ВОСНОВНОМ У ЖЕНЩИН НА ФОНЕ ЛАКТАЦИИ

НЕДОСТАТКИ ПРЕПАРАТОВ: длительные кровянистые выделения; снижение лактации; возможен переход прогестагенов в молоко; раннее прекращение НЕДОСТАТКИ ПРЕПАРАТОВ: длительные кровянистые выделения; снижение лактации; возможен переход прогестагенов в молоко; раннее прекращение лактации.

ПОСТКОИТАЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ КОТРАЦЕПЦИЯ. ПОСТИНОР — содержит 0, 75 мг левоноргестрела (прогестаген); ОВИДОН, НОН-ОВЛОН (50 ПОСТКОИТАЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ КОТРАЦЕПЦИЯ. ПОСТИНОР — содержит 0, 75 мг левоноргестрела (прогестаген); ОВИДОН, НОН-ОВЛОН (50 мкг ЭЭ+0, 25 левоноргестрела), принимают 2 таб. через 12 часов - еще 2 таблетки. Препараты принимаются в течение 1 часа после незащищенного coitus. Через 2 -4 дня после приема препаратов наступают менструальноподобные кровотечения и отторжение эндометрия.

ЦЕЛЬ ЭК: Предотвращение нежелательной беременности посредством нарушения механизмов: Овуляции • Оплодотворения • Имплантации • ЦЕЛЬ ЭК: Предотвращение нежелательной беременности посредством нарушения механизмов: Овуляции • Оплодотворения • Имплантации •

Эскапел – эффективное средство для экстренной контрацепции 1, 5 мг левоноргестрела Эскапел – эффективное средство для экстренной контрацепции 1, 5 мг левоноргестрела

Как принимать Эскапел? Одна таблетка (1, 5 мг левоноргестрела) принимается в первые 3 дня Как принимать Эскапел? Одна таблетка (1, 5 мг левоноргестрела) принимается в первые 3 дня после секса «Чем раньше, тем лучше» эффективность: 95% в течение первых 24 часов 85% - от 24 до 48 ч и 58% - от 48 до 72 ч.

Как действует Эскапел? временно задерживается созревание яйцеклетки изменяет внутреннюю поверхность матки таким образом, что Как действует Эскапел? временно задерживается созревание яйцеклетки изменяет внутреннюю поверхность матки таким образом, что оплодотворенная яйцеклетка не может к ней прикрепиться

ВНУТИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (ВМК) ВНУТИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (ВМК)

ВМК — наиболее популярный метод контрацепции в нашей стране до 1990 -х гг. Это ВМК — наиболее популярный метод контрацепции в нашей стране до 1990 -х гг. Это обусловлено широким пропагандированием метода и отрицательным отношением КОК. Использовались медьсодержащие ВМК. В настоящее время ВМК не рекомендуются в связи с высоким риском воспалительных осложнений, развитием опухолевидных образований (миома, мастопатия) и большой частотой эктопической беременности.

Сегодня широко используется ВНУТРИМАТОЧНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ РИЛИЗИНГОВАЯ СИСТЕМА МИРЕНА, высвобождающая 20 мкг левоноргестрела в сутки: Сегодня широко используется ВНУТРИМАТОЧНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ РИЛИЗИНГОВАЯ СИСТЕМА МИРЕНА, высвобождающая 20 мкг левоноргестрела в сутки: подавляет рост эндометрия; сгущает цервикальную слизь; снижает подвижность сперматозоидов в полости матки; на функцию яичников не влияет; приводит к минимальному содержанию прогестагена в крови; идеален для женщин на фоне лактации; эффективна в лечении эндометриозов и миом матки; эффективна в профилактике полипов, гиперплазии эндометрия.

СИСТЕМА МИРЕНА рассчитана на 5 лет. В первые 3 -6 месяцев возможны ациклические кровотечения, СИСТЕМА МИРЕНА рассчитана на 5 лет. В первые 3 -6 месяцев возможны ациклические кровотечения, далее в течение года у 20% женщин развивается маточная форма аменореи.

New ! «ГОЛДЛИЛИ ЭКСКЛЮЗИВ» ВМК постоянный партнер; противопоказания к КОК; лактация; New ! «ГОЛДЛИЛИ ЭКСКЛЮЗИВ» ВМК постоянный партнер; противопоказания к КОК; лактация;

ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (СТЕРИЛИЗАЦИЯ) (ДХС) Самый эффективный, экономный, безопасный, но НЕОБРАТИМЫЙ. Включает методы женской ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (СТЕРИЛИЗАЦИЯ) (ДХС) Самый эффективный, экономный, безопасный, но НЕОБРАТИМЫЙ. Включает методы женской и мужской добровольной стерилизации.

ЖЕНСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ достигается окклюзией маточных труб, в результате чего становится невозможным оплодотворение яйцеклетки. МУЖСКАЯ ЖЕНСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ достигается окклюзией маточных труб, в результате чего становится невозможным оплодотворение яйцеклетки. МУЖСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ достигается блокадой проходимости семявыносящих протоков, что препятствует поступлению сперматозоидов в эякулят.

Добровольная хирургическая стерилизация разрешена в нашей стране с 1993 года женщинам старше 35 лет, Добровольная хирургическая стерилизация разрешена в нашей стране с 1993 года женщинам старше 35 лет, имеющих двоих детей, с взятием письменного согласия.

ИССЛЕДОВАНИЯ ПО РАЗРАБОТКЕ КОНТРАЦЕПТИВОВ ПОСТОЯННО ПРОДОЛЖАЮТСЯ, ЗНАНИЯ ОБНОВЛЯЮТСЯ, ПОСТОЯННО РАЗРАБАТЫВАЮТСЯ НОВЫЕ МЕТОДЫ И ПРЕПАРАТЫ. ИССЛЕДОВАНИЯ ПО РАЗРАБОТКЕ КОНТРАЦЕПТИВОВ ПОСТОЯННО ПРОДОЛЖАЮТСЯ, ЗНАНИЯ ОБНОВЛЯЮТСЯ, ПОСТОЯННО РАЗРАБАТЫВАЮТСЯ НОВЫЕ МЕТОДЫ И ПРЕПАРАТЫ. ИДЕАЛЬНОГО КОНТРАЦЕПТИВА В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ НЕТ.

ПЕРСПЕКТИВНОЙ ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ ИММУНОКОНТРАЦЕПЦИЯ С ОБРАЗОВАНИЕМ АНТИСПЕРМАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ ПЕРСПЕКТИВНОЙ ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ ИММУНОКОНТРАЦЕПЦИЯ С ОБРАЗОВАНИЕМ АНТИСПЕРМАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!