Репродуктивное здоровье мальчиков Маркевич А. Л.

Репродуктивное здоровье мальчиков Маркевич А. Л. ГУ РНПЦ «Мать и дитя» 2010 г.

Демография § В Беларуси сохраняется значительная разница в продолжительности жизни мужчин и женщин, составившая в 2007 году почти 12 лет (мужчины - 64, 5, женщины - 76, 2), в то время как, по оценке ПРООН, естественной разницей принято считать пять лет.

Тенденции § Об этом сообщает пресс-служба Национального статистического комитета. В Белстате отмечают, что "для республики, как и для многих европейских государств, характерна тенденция увеличения среднего возраста женщин при вступлении в брак и рождении первого ребенка". § В 2008 году средний возраст вступивших в брак женщин составил 23, 9 года, мужчин - 26 лет (в 2007 году - соответственно 23, 8 и 25, 9 года).

тенденции § Средний возраст матери при рождении первого ребенка в 2008 году составил 24, 4 года, в том числе у городских женщин - 24, 7 и сельских - 22, 9 года (в 2007 году - соответственно 24, 2, 24, 6 и 22, 8 года). § Рождаемость, сложившаяся в республике в последние годы, формировалась в основном за счет рождения первенцев, которые составили более половины всех новорожденных. § В 2007 году наметилась тенденция роста числа повторных рождений, которая продолжилась и в 2008 году. § На долю первых рождений приходилось 54, 7%, вторых и третьих - 42, 2% (в 2007 году - соответственно 55, 4 и 41, 4%).

демография § По состоянию на 1 января 2009 года численность женщин в Беларуси составила 5 млн. 160, 1 тысячи, или 53, 4% общей численности населения. § В городах и городских поселениях проживало 74, 1% женщин, в сельских населенных пунктах - 25, 9%. § На тысячу мужчин в стране приходится 1. 144 женщины. § Структура населения по полу в городской и сельской местности существенно отличается. § Если в городской местности на тысячу мужчин приходится 1. 150 женщин, то в сельской - 1. 126.

демография § В городах численность мужчин превышает численность женщин в возрастных группах до 30 лет. § В сельской местности преобладание численности мужчин наблюдается в возрастных группах до 55 лет.

демография § Наибольшая диспропорция по полу наблюдается среди людей в пожилом возрасте. § Число женщин 60 -69 лет на тысячу мужчин составляет в городских поселениях 1. 500, в сельской местности - 1. 554 § А 70 лет и старше - превышает число мужчин почти в 2, 5 раза как в городах, так и в сельской местности.

Средняя продолжительность жизни у мужчин выше чем у женщин § Непал § Ботсвана § Зимбабве § Лесото § Бангладеш § Свазиленде ВОЗ 2002 год

Статистика (1997 -2008 г. ) § Доля здоровых детей и имеющих функциональные отклонения(1 -2 группы здоровья) уменьшилась с 85, 5 до 74, 2% § Удельный вес школьников с хр. заболеваниями и инвалидов увеличился с 13, 9% до 15, 85%

статистика § В возрастной группе 15 -17 лет доля хр. больных и инвалидов составляет 21, 7% § За последние 10 лет заболеваемость детского населения 0 -14 лет выросла на 26% § 15 -17 лет на 39%

статистика § Рост заболеваемости с 1997 года: - Психические расстройства на 39% - Болезни костно-мышечной с- мы на 83% - Травмы и отравления на 41% - Миопия на 22% - Сколиоз на 14%

Зависимость отдельных показателей заболеваемости от половой принадлежности: – болезнями кровообращения- в 1, 7 раза; – костно-мышечной и соединительной ткани - в 1, 3 раза; – травмы и отравления- в 2, 1 раза; – заболевания мочеполовой системы в структуре первичной заболеваемости подростков составляют приблизительно 2, 7%.

По определению ВОЗ, репродуктивное здоровье - это состояние полного физического , умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, её функций и процессов – Подростковый возраст( ВОЗ) – период от 10 до 19 лет – Молодые люди – от 10 до 24 лет

Кто такой Подросток?

Старшие и молодежь § «Молодежь теперь любит роскошь. У нее плохие манеры. Она презирает авторитет, у нее нет уважения к старшим. Она занимается болтовней, в то время как должна работать. Молодые люди уже не встают, когда входят старшие. . . Они возражают своим родителям, пустословят в обществе, заглатывают за столом пищу, кладут ногу на ногу и тиранизируют отца и мать» (Сократ, V век до н. э. ).

Дети учатся на примерах, которые их окружают Если дети растут в обстановке критиканства, они учатся во всём искать недостатки. Если дети растут в обстановке враждебности, они привыкают драться. Если дети часто подвергаются насмешкам, они становятся чрезмерно стеснительными. Если детей часто стыдить, у них появляется комплекс вины.

Если к детям относиться с терпимостью, они тоже будут терпимыми. Если дети чувствуют поддержку, в них развивается уверенность. Если дети видят благодарность, они сами учатся быть благодарными.

Если детей окружает справедливость, они тоже учатся быть справедливыми. Если дети чувствуют себя в безопасности, они учатся доверять. Если дети получают одобрение, они привыкают нравиться сами себе. Если дети чувствуют дружеское отношение, они учатся находить в мире любовь. Дороти Ло Ноулти

© Кафедра подростковой медицины и валеологии (812) 444 -67 -38 adoles@maps. spb. ru

© Кафедра подростковой медицины и валеологии (812) 444 -67 -38 adoles@maps. spb. ru

Консультант § Понимает необходимость и важность работы по сохранению здоровья молодёжи § Является квалифицированным специалистом и стремится к совершенствованию в своей профессиональной области § Владеет методами работы с подростками, знает их возрастные особенности § Знает нормативно-правовую базу, в том числе, правовые аспекты работы с подростками

Цель консультирования Создание условий для формирования ответственного отношения и осознанных способов поведения подростков, направленных на укрепление их репродуктивного здоровья

Сотрудничество § Цель подростка – разрешение внутриличностных и межличностных противоречий, оказывающих влияние на физическое и психологическое здоровье, препятствующих личностному росту § Цель консультанта – реализация профессиональной роли, оказание помощи подростку в саморазвитии

Этапы процесса консультирования § Установление контакта § Изучение ситуации § Определение проблемы § Анализ альтернативных способов разрешения ситуации § Планирование § Деятельность § Оценка и обратная связь

Предоставление информации § Информация, которую вы даете подростку, должна быть: - достоверной - понятной - полной

ПРАВИЛА ПЕРЕДАЧИ ИНФОРМАЦИИ § применять простые слова и короткие предложения; § использовать картинки и печатные материалы; § уточнять, все ли понятно собеседнику § спрашивать, нет ли вопросов; § повторять основную мысль; § попросить повторить воспринятое.

Консультирование родителей Задачи консультанта: - определить цель обращения (мотивация) - разделить ответственность, приглашая к сотрудничеству - показать родителю его роль в сложившейся ситуации - проводить консультирование по стандартной схеме

Периодизация детства § новорожденный, § ребенок раннего возраста, § дошкольник, § младший школьник, § препубертат, § ранний пубертат , § пубертат – зрелый юноша.

Анатомия и физиология

Анатомия и Физиология Наружные половые органы: - Половой член - Мошонка Внутренние половые органы: - Яички - Придатки яичек - Предстательная железа - Семявыносящие протоки - Семенные пузырьки

Наружные половые органы: § Половой член: - Покрыт кожей. Она подвижна, свисает над головкой и образует крайнюю плоть - Фимоз- состояние, когда головка не обнажается - В состоянии покоя размер полового члена взрослого мужчины от 5 до 12 см. (обычно 7 -8 см. )

Размер полового члена § 8 лет 2, 4 -4, 9 см § 9 лет 2, 5 -5, 0 см § 10 лет 2, 7 -5, 3 см § 11 лет 2, 7 -6, 2 см § 12 лет 2, 9 -7, 3 см § 13 лет 3. 2 -9, 2 см § 14 лет 3, 9 -10, 4 см § 15 лет 5, 0 -11, 2 см § 16 лет 6, 0 -11, 7 см

Мошонка § Является вместилищем для яичек § Поддерживает постоянную температуру § Крипторхизм –отсутствие одного или обоих яичек в мошонке

Внутренние половые органы § Яички- образование мужских половых клеток(сперматозоиды) -половые гормоны(основной –тестостерон) Придаток яичка –окончательное созревание сперматозоидов

Предстательная железа § Секрет предстательной железы определяет внешний вид , запах спермы и содержит вещества, способствующие половому возбуждению и активации сперматозоидов

Семенные пузырьки § Вырабатывают секрет, который является основной(по объёму) частью спермы § Это субстрат для подвижности и сохранения сперматозоидов

Поллюции § Непроизвольное семяизвержение вне обстановки полового акта § Ночные поллюции- явление абсолютно нормальное § Учащаются при снижении ритма половой жизни или мастурбации § Исчезают при интенсивной половой жизни

Вторичные половые признаки § Мутация голоса-12 -14 лет § Появление волос на лобке-12 -13 лет § Начало роста полового члена 12 -13 § Появление угрей-12 -15 лет § Первая эякуляция-13 -14, 5 лет § Рост волос в подмышечной впадине 13 -15 лет § Рост волос на лице-14 -14, 5 года § Оволосение лобка по мужскому типу-14 -17 лет

Новорожденный – при рождении половой член размером около 2 см, прикрыт крайней плотью; – может наблюдаться физиологический фимоз; – оба яичка в мошонке; – на 2 - 3 сутки - активный кремастерный рефлекс.

Условно – патологические состояния новорожденного Первые 3 недели жизни 35% новорожденных – малый пубертат: § сужение наружного отверстия препуция, § подострый баланит, § физиологическая водянка новорожденных и др.

Состояния, угрожающие репродуктивному здоровью мальчиков Неопущение яичка ( крипторхизм, ретенция)- задержка на пути опускания: - Односторонняя ( в 3 -4 раза чаще) - Двусторонняя Слева в 2 раза чаще чем справа Локализация: -чаще паховое ( подвижное, высоко фиксированное) - брюшное

Эктопия Смещение яичка от пути опускания Виды эктопий: - Паховая поверхностная - Бедренная - Промежностная - Парадоксальная ( оба яичка в одной половине мошонки) и др.

Клиника и частота встречаемости Клиника : с-м пустой или полупустой мошонки – доношенные- 3, 4 % – недоношенные- до 30, 3 % – к возрасту 1 года крипторхизм наблюдается лишь у 0, 8 - 1, 8 % доношенных мальчиков – 0, 7 -1, 0 % ВЗРОСЛЫЕ МУЖЧИНЫ

Осложнения крипторхизма 1 Перекрут яичка 2 Ущемление яичка 3 Вывих 4 Бесплодие – при двустороннем до 90% при одностороннем до 10 -20% 5 Малигнизация- при паховом в 10 раз чаще при брюшном в 30 -40 раз

§ Монорхизм справа

Периоды жизни яичка § статический (первые 4 года – канальцы слабы, нет дифференцировки, сплошные тяжи спермотогоний) § период роста от 4 до 10 лет - растут канальцы (появляется просвет, 2 -3 слоя клеток) § интенсивный рост от 10 до 16 лет – канальцы извитые, сперматоциты, полное формирование к 18 -20 годам.

Дисгенезия яичек § Причина, в основном - нарушение числа половых хромосом , включая мозаицизм § Яички отсутствуют, а гипертрофированный клитор часто принимается за половой член § Клинический диагноз с генетической верификацией может иметь варианты : с-м Шерешевского- Тернера , с гермафродитными гениталиями , чистая дисгенезия яичек и с-м рудиментарных яичек.

§ Анорхизм

§ Гипоплазия яичек при синдроме Кляйнфельтера

Внутриутробная атрофия яичек Состояние наружных гениталий зависит от сроков- атрофии § Атрофия до 12 нед. беременности- клинически гермафродитные гениталии § После 12 нед. – как правило синдром микрофаллоса ( половой член с резко гипоплазированными кавернозными телами § Если позднее 22 нед –половой член нормальных размеров (большая вероятность проблем с адекватными эрекциями)

Врожденные дефекты биосинтеза тестостерона Такие биохимические дефекты у плода мужского пола проявляются неполной маскулинизацией наружных гениталий с нормально сформированными внутренними мужскими гениталиями, яички ретенцированы

Гипоспадия – Порок развития в результате неправильного формирования уретрального канала и неполной редукции направляющей хорды полового бугорка. – Лечение должно быть направлено на восстановление адекватной способности к капуляции. С прогностической точки зрения предпочтительна одноэтапная операция.

Паховая и пахово-мошоночная грыжа Представляет собой заболевание, связанное как и водянка оболочек яичка , с неполной редукцией влагалищого отростка брюшины. Содержимым может быть: – кишка , – участок большого сальника, – при водянке – жидкость. Тактика: грыжесечение является абсолютно показанным оперативным вмешательством (желательно оптическое увеличение). Сроки определяются качеством хирургической помощи.

Дети раннего возраста (1 -3 года) Наиболее часто встречаются следующие клинические ситуации: Персистирующая или возникшая остро водянка одного или обоих яичек § Спонтанная редукция сообщающегося гидроцеле происходит , как правило, в течение одного года § В дальнейшем она возможна лишь у детей, родившихся в состоянии глубокой недоношенности и незрелости § Несообщающаяся водянка крайне редко претерпевает самоизлечение § После 3 х летнего возраста нуждается в хирургическом лечении

§ Диафаноскопия при гидроцеле

§ Левостороннее гидроцеле

§ Гигантское гидроцеле

Паховая и паховая- мошоночная грыжа – Клиника стереотипна – Тактика - как и у новорожденных(предпочтительна микрохирургическая техника)

§ Пахово-мошоночная грыжа слева

Гипоплазия и гипотрофия яичка Правомочно говорить о данных состояниях начиная с 2 х лет § Клинический феномен один-уменьшение размеров одного яичка относительно другого § Суть заболеваний- принципиально различна Гипоплазия характеризуется неполной или патологической закладкой тестикулярной ткани § Имеет тотальный или гистоселективный характер § Носит врождённый характер § Чаще всего инкурабельна Гипотрофия яичка характеризуется сохранностью всех тканевых элементов , однако его объём меньше контрлатерального § Состояние приобретенное и имеет довольно уверенную вероятность восстановления. § Помощь - оперативные вмешательства реваскуляризации § -локальное введение стимуляторов тестикулярного роста § -гонадопротективная терапия § -введение культуры тканей в половую железу

Орхит и орхоэпидидимит - являются редкими в раннем детском возрасте

§ Орхоэпидидимит справа

Дети дошкольного возраста Наиболее часто встречаются следующие клинические ситуации: § Персистирующая или возникшая остро водянка одного или обоих яичек Спонтанная редукция сообщающегося гидроцеле происходит , как правило, в течение одного года В дальнейшем она возможна лишь у детей, родившихся в состоянии глубокой недоношенности и незрелости Несообщающаяся водянка крайне редко претерпевает самоизлечение После 3 х летнего возраста нуждается в хирургическом лечении

§ Воспалительное гидроцеле

Патологические состояния дошкольника Фимоз - состояние при котором невозможно выведение головки за переделы препуциального мешка § -атрофический –крайняя плоть короткая, при эрекции плотно обтягивает головку § - гипертрофический - « хоботковая » крайняя плоть , при эрекции остаётя значительный участок свободной кожи § - рубцовый –при натягивании крайней плоти видно белесоватое рубцовое кольцо § Функционально узкая крайняя плоть - узкое отверстие крайней плоти, которое не препятствует выведению головки в состоянии детуместенции кавернозных тел, но активно препятствуют таковому в состоянии эрекции.

§ Функционально узкая крайняя плоть

§ Атрофия крайней плоти

§ Атрофический фимоз

§ Парафимоз

Ребёнок школьного возраста вплоть до позднего препубертата Патология школьного возраста: § Травмы органов мошонки и паховых областей § Синдром отечной и гиперемированной мошонки( боль, отёк, гиперемия) - симптомокомплекс, являющийся показанием для срочной ревизии органов мошонки. Причинами его по ( частоте) являются: - перекрут гидатид яичка и придатка - перекрут яичка -острое гидроцеле - острый орхит - острый эпидидимоорхит - острый эпидидимит - травма яичка или его придатка - перекрут и опухоль яичка или придатка яичка. -аллергический отек мошонки

Перекрут яичка § По оси либо относительно придатка Возникает в любом возрасте, но чаще в 10 -15 или 60 -70 лет Этиология: -отсутствие или недоразвитие Гюнтерова тяжа(связка направляющая яичко) -крипторхизм -врождённое удлинение семенного канатика -интроперитонеальное расположение яичка в полости влагалищного отростка брюшины -разделение придатка и яичка -пахово-мошоночная грыжа -вариант развития влагалищной оболочки- «язычок колокола» (горизонтальная ось яичка в передне- заднем направлении)

Производящие факторы § Травмы паховой области и мошонки § Внезапное напряжение брюшного пресса § Резкие движения § Упорный кашель § Сокращение m. cremaster

Механизм возникновения § Торсия яичка § Ротационное ущемление сосудистой ножки Тотальный инфаркт развивается в среднем через 6 часов от начала заболевания

Клиника 1 - время обращения: раннее- местные и общие симптомы позднее- местные 2 -возраст 3 -локализация перекрученного яичка

Клиника в неонатальном периоде § Отсутствие жалоб в первые сутки § После плача- беспокойство или вялость § Отказ от груди § Иногда рвота § Отёк мошонки

Клиника у взослых(РАННЯ) § ВНЕЗАПНАЯ БОЛЬ В ЯИЧКЕ С ИРРАДИАЦИЕЙ В ПАХОВУЮ ОБЛАСТЬ § ТОШНОТА, РВОТА § ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ДО 38 ГР § РЕФЛЕКТОРНАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ

ПОЗДНИЕ ЧЕРЕЗ 3 -5 ЧАСОВ § АССИМЕТРИЯ, ОТЁК (СТЕКЛОВИДНЫЙ ШАР) § ЯИЧКО БОЛЕЗНЕННОЕ, ПЛОТНОЕ, НЕ ТИПИЧНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ § СЕМЕННОЙ КАНАТИК УТОЛЩЁН, БОЛЕЗНЕННЫЙ § КРЕМАСТЕРНЫЙ РЕФЛЕКС ВЫРАЖЕН ПЛОХО § С-М ПРЕНА- ПРИ ПОДНИМАНИИ ЯИЧКА К ПАХОВОМУ КОЛЬЦУ- ЕСЛИ ПЕРЕКРУТ- БОЛЬ УСИЛИВАЕТСЯ, ЕСЛИ ВОСПАЛЕНИЕ - УМЕНЬШАЕТСЯ

§ Перекрут яичка

§ Перекрут гидатиды придатка яичка

Заболевания периода активного пубертата Варикоцеле - синдром варикозного расширения вен семенного канатика Распространенность- 16 -20% в мужской популяции Причины возникновения: -дефекты клапанного аппарата вен -врождённая слабость венозной стенки -венная почечная гипертензия -аорто-мезантериальный пинцет -впадение в почечную вену под углом 90 градусов -компрессия яичковой вены абберантными сосудами Слабость мышечно- фасциального футляра -затруднение оттока крови по общей подвздошной вене

Типы варикоцеле в зависимости от нарушения гемодинамики § Ренотестикулярный тип § Илеотестикулярный (врождённая аномалия развития сосудов) § Сочетанный тип

Причины нарушения сперматогенеза при варикоцеле § Повышение температуры в мошонке § Гипоксия яичка § Повышение стероидогенеза в корковом веществе левого надпочечника § Нарушение гематотестикулярного барьера с выработкой АТ § Токсическое влияние § Механическое давление § гиперэстрогения

Степень выраженности варикоцеле, определяемого в ортостазе: § субклиническая степень – определяется только с помощью скротальной термографии или допплеровской ультрасонографии § варикоцеле 1 степени – определяется пальпаторно с использованием пробы Вальсальвы § варикоцеле 2 степени - определяется пальпаторно без приема Вальсальвы § варикоцеле 3 степени – определяется визуально и пальпаторно § В 30% мужского бесплодия - варикоцеле.

§ Орхопатия слева при варикоцеле

§ Левостороннее варикоцеле у ребенка 1 года жизни

§ Левостороннее варикоцеле

§ Вакикоцеле слева

Заболевания, перенесенные в детстве (n=55) Заболевания Чел. % Возраст Эпидпаротит 11 20 5 – 17 Варикоцеле 5 9 Операция с12 до 19 Грыжи паховые 2 3, 6 Операция с 1 до 12 Водянка яичка 2 3, 6 Операция в 5 лет Крипторхизм 1 1, 8 Операция в 2 года Фимоз 1 1, 8 Операция в 10 лет Гонорея 1 1, 8 Сифилис 1 1, 8

Структура причин мужского бесплодия в возрасте 18 – 24 ( РНПЦ, 2006) Фактор Чел (55) % Воспалительные процессы 21 38, 1 Эндокринные 9 16, 3 Генетические, ВПР - - Сочетанные причины 6 10, 9 Идиопатические формы 9 16, 2 Продолжают обследование 10 18

2004 г 62005 г 2006 г 2007 г 2008 г 2009 г. За 6 лет Посещений всего 6172 4067 380 4434 5014 4601 28148 Взято на учёт 409 504 350 852 647 457 3219 Воспалит. процессы 81 123 108 62 121 88 583 19. 8% 24. 4% 30. 8% 7. 2% 18. 7% 19. 3% 18. 1% Эндокринопатии 37 59 52 158 100 70 476 9% 11. 7% 14. 8% 18. 5% 15. 5% 15. 3% 14. 8% Недоразвитие гениталий - 1 - - 2 1 4 0. 1% 0. 3% 0. 2% 0. 1% Генетический фактор 2 1 1 2 5 3 14 0. 4% 0. 1% 0. 2% 0. 8% 0. 6% 0. 4% Пороки развития 1 2 2 2 - 1 8 0. 2% 0. 3% 0. 5% 0. 2% Смешанные формы 30 14 13 24 20 112 7. 3% 2. 7% 3. 75 2. 8% 3% 2. 4% 3. 4% Идиопатические формы 138 111 106 310 182 138 985 33. 7% 22% 30. 2% 36. 3% 28. 1% 30. 1% 30. 6% В стадии обследования 120 193 68 294 217 145 1037 29. 3% 38. 2% 19. 4% 34. 5% 33. 5% 31. 7% 32. 2%

32, 2%