Репродуктивная патология Патология половых органов и молочной железы

Скачать презентацию Репродуктивная патология Патология половых органов и молочной железы

Репродуктивная патология Лекция.ppt

Количество слайдов: 121

Репродуктивная патология Патология половых органов и молочной железы

Репродуктивная патология • Гинекологическая патология • Патология мужской половой системы • Патология молочной железы • Воспалительные процессы • Дисгормональные нарушения • Опухоли

Гинекологическая патология • • Патология шейки матки Патология тела матки Патология яичников Патология беременности • Патология молочной железы

Шейка матки наружный зев (А), цервикальный канал (В) и слизистая оболочка цервикального канала (С)

Шейка матки наружный зев и схематическое соотношение экто- и эндоцервикса: у нерожавшей женщины (1) и после родов (2)

Шейка матки наружный зев и схематическое соотношение экто- и эндоцервикса: у нерожавшей женщины (1) и в менопаузе (3)

Шейка матки нерожавшей женщины Наружный зев точечный округлой формы. Наружная порция конической формы. Передняя губа более крупная по сравнению с задней.

Эктоцервикс Строение эктоцервикса: CT=строма, BM=базальная мембрана, L 1=клетки базального слоя (1 слой), L 2=парабазальные клетки (2 слоя), L 3=промежуточные клетки (приблизительно 8 слоев), L 4=поверхностные клетки (5 или 6 слоев) и L 5=десквамирующиеся клетки.

Эктоцервикс Окраска PAS: высокое содержание гликогена в цитоплазме клеток начиная с клеток промежуточного слоя.

Эндоцервкс Строение эндоцервикса: Эпителий эндоцервикса состоит из одного слоя слизь секретирующих клеток с большим количеством резервных клеток, расположенных непосредственно под ними (незначительная гиперплазия резервных клеток).

Псевдоэрозия шейки матки • Железисто-сосочковая псевдоэрозия шейки матки • Эндоцервикальная эктопия • Эктропион • Эндоцервикоз Все термины отражают ситуацию, когда эпителий эндоцервикса располагается на наружной порции шейки матки.

Псевдоэрозия шейки матки Зона эктопии отличается от окружающей слизистой и напоминает эрозированную поверхность.

Зона трансформации • • • Резервно-клеточная гиперплазия Ранняя плоскоклеточная метаплазия Плоскоклеточная метаплазия Эктропион с эпидермизацией Заживающий эндоцервикоз Все термины отражают ситуацию, когда эпителий эндоцервикса замещается многослойным плоским эпителием, а возникающая при этом зона называется зоной трансформации.

Зона трансформации: ранняя незрелая плоскоклеточная метаплазия с выраженной гиперплазией резервных клеток.

Зона трансформации: многослойный плоский эпителий (отмечен красной звездочкой), плоскоклеточная метаплазия (зеленая звездочка), сохраняющиеся на поверхности клетки эндоцервикса (синяя стрелка).

Плоскоклеточная метаплазия Замещение зоны эктопии многослойным плоским эпителием.

Зона трансформации в период менопаузы смещается в цервикальный канал (показана стрелкой).

Лейкоплакия шейки матки Дискератоз шейки матки (син. : лейкоплакия без атипии): акантоз, расширение межэпителиальных контактов, появление зернистого и рогового слоев.

Истинная эрозия шейки матки Эпителий отсутствует. Поверхность покрыта экссудатом.

Цервициты • • - Острый цервицит Хронический цервицит Неспецифический цервицит Специфический цервицит: Хламидийный Герпетический Актиномикотический Вызванный вирусом папилломы человека

Актиномикоз шейки матки Актиномикоз: типичные актиномицеты в строме шейки матки.

Интраэпителиальная неоплазия шейки матки ИЕНшм 1 (CIN 1) (син. : плоская кондилома): нарушение архитектуры эпителия в нижней трети пласта, наличие атипического митоза (показано стрелкой).

Интраэпителиальная неоплазия шейки матки ИЕНшм 1 (CIN 1) (син. : плоская кондилома): атипический митоз (обведен зеленым цветом), большое количество двуядерных клеток (обведены желтым цветом), койлоциты (показаны звездочкой), поверхностный паракератоз (показан красной стрелкой).

Интраэпителиальная неоплазия шейки матки ИЕНшм 1 (CIN 1) (син. : плоская кондилома): гибридизация in situ с пробой к вирусу папилломы человека 16 типа (HPV 16): позитивное окрашивание ядер клеток, расположенных в поверхностных слоях эпителия.

Интраэпителиальная неоплазия шейки матки ИЕНшм 2 (CIN 2): нарушение архитектуры эпителия в нижней половине пласта, наличие атипических клеток и койлоцитов.

Интраэпителиальная неоплазия шейки матки ИЕНшм 2 (CIN 2): гибридизация in situ с пробой к вирусам папилломы человека 31 и 33 типов (HPV 31 и 33): позитивное окрашивание ядер клеток, расположенных в поверхностных слоях эпителия.

Интраэпителиальная неоплазия шейки матки ИЕНшм 3 (CIN 3): нарушение архитектуры эпителия захватывает практически весь пласт, наличие признаков выраженной атипии и атипических митозов.

Интраэпителиальная неоплазия шейки матки ИЕНшм 3 (CIN 3): гибридизация in situ с пробой к вирусам папилломы человека 16 и 18 типов (HPV 16 и 18): позитивное окрашивание единичных ядер клеток, расположенных в поверхностных слоях эпителия.

Харальд цур Хаузен Франсуаза Баррэ-Синуси Люк Монтанье Обладателями Нобелевской премии 2008 года в области медицины стали ученые из Франции и Германии. Среди лауреатов — Харальд цур Хаузен (Harald zur Hausen) из Германии, получивший половину премии за открытие вируса, который вызывает рак шейки матки. Вторую половину премии поделят французы Франсуаза Баррэ-Синуси (Francoise Barre. Sinoussi) и Люк Монтанье (Luc Montagnier), награжденные за открытие вируса иммунодефицита человека, вызывающего СПИД.

Конизация шейки матки Конус шейки матки – удаленный хирургический материал.

Конизация шейки матки Конус в виде двух частей для последующей гистологической обработки после фиксации в нейтральном формалине в течение 48 часов.

Конизация шейки матки Зона ИЕНшм показана стрелками. Отмечается поражение в крае резекции.

Факторы риска развития рака шейки матки • Раннее начало половой жизни • Большое число половых партнеров • Заболевания, передающиеся половым путем (прежде всего инфицирование ВПЧ) • Первая беременность в раннем возрасте • Низкое социально-экономическое положение • Курение (смолы определяются в цервикальной слизи) • Иммунодефицитные состояния • Дефицит витаминов • Отсутствие цитологического скрининга

Рак шейки матки

Рак шейки матки Высокодифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак шейки матки

Гистологические варианты рака шейки матки • Плоскоклеточный рак и его варианты • Микроинвазивный плоскоклеточный рак (глубина инвазии не более 3 -5 мм) • Аденокарцинома и ее варианты

Морфологические изменения эндометрия на протяжении менструального цикла 1 -я половина менструального цикла: • Ранняя пролиферация (4 -7 день): прямые узкие железы, компактная строма, минимальная митотическая активность • Средняя пролиферация (8 -10 день): удлинение и извитость желез, отек стромы, большое количество митотических фигур • Поздняя пролиферация (11 -14 день): извитые железы с выраженной митотической активностью и расположенными на разных уровнях ядрами (псевдостратификация), компактная строма, появление субнуклеарных вакуолей

Функциональные изменения эндометрия Эндометрий фазы пролиферации

Морфологические изменения эндометрия на протяжении менструального цикла 2 -я половина менструального цикла: • 15 день: промежуточный эндометрий, соответствует поздней стадии пролиферации • 16 -17 день – железы приобретают вид “фортепианных клавиш” за счет вакуолей, которые наблюдаются в большинстве желез (16 день), вакуоли начинают перемещаться по направлению к просвету желез (17 день) • 18 день: вакуоли расположены у просвета, ядра занимают базальное расположение • 19 день: начало секреции в просвет желез • 20 -21 день: максимальная секреция в железах

Функциональные изменения эндометрия Эндометрий фазы секреции: 15 -16 день цикла, диффузная субнуклеарная вакуолизация, картина в железах напоминает фортепианные клавиши.

Морфологические изменения эндометрия на протяжении менструального цикла 2 -я половина менструального цикла: • 22 день: максимальный отек стромы – наиболее благоприятный день для имплантации (“day 22, I'm ready for you”) • 23 день: выражены спиральные артерии • 24 день: предецидуальные изменения периваскулярных клеток стромы • 25 день: предецидуальная реакция стромы в поверхностных отделах эндометрия • 26 день: появление в строме гранулярных лимфоцитов • 27 день: очаги некроза и кровоизлияний в строме • 28 день: менструальный распад

Функциональные изменения эндометрия Эндометрий фазы секреции:

Эндометрит • Острый эндометрит. Обычно наблюдается после абортов, родов и проведения медицинских манипуляций. Этиология: стафилококки, стрептококки, нейсерии, грам-негативная флора, вирусы, грибы.

Эндометрит • Хронический эндометрит. Связан с использованием внутриматочных контрацептивов, с воспалительными заболеваниями органов малого таза, остатками аборта или последа. В случае отсутствия результатов микробиологического исследования говорят о хроническом неспецифическом эндометрите. В половине таких случаев удается диагностировать C. Trachomatis, N. Gonorrhoeae, иногда Mycoplasma.

Хронический эндометрит Диагностическим признаком является обнаружение плазматических клеток. Функциональные изменения в эндометрии нерегулярные, что делает затруднительной его оценку. Клетки стромы вытянутой формы и закручиваются вокруг желез.

Дисфункциональные маточные кровотечения В данных клинических ситуациях изменения в эндометрии не связаны с патологией самого эндометрия или матки, а вызваны нарушениями секреции гормонов – эстрогена и прогестерона. Классическими примерами являются: • Ановуляторный цикл • Нарушенная фаза секреции

Ановуляторный цикл Гистологические изменения связаны с отсутствием последующего воздействия на эндометрий прогестерона. Отмечается распад эндометрия, железы не имеют признаков секреторных изменений.

Эндометриоз Характеризуется присутствием эндометриальной ткани за пределами матки. Чаще всего обнаруживается на брюшине малого таза и поражает яичники (около 50% всех случаев), Дугласово пространство, связки и брюшину. Реже встречается поражение шейки матки, влагалища, брюшной полости, мочевого пузыря, толстой кишки и пупочной ямки.

Эндометриоз Теории возникновения: • Менструальная имплантация: предполагает, что фрагменты менструального эндометрия попадают в брюшную полость через маточные трубы и там имплантируются. • Сосудистая диссеминация: предполагает развитие эндометриоза путем гематогенного или лимфогенного распространения. • Целомическая метаплазия: клетки выстилающие брюшную полость имеют целомическую природу (в эмбриогенезе эти клетки являются источником развития матки). Метапластические изменения этих клеток ведут к развитию эндометриоза.

Эндометриоз Брюшина Дугласова пространства.

Аденомиоз Наличие очагов эндометриальной ткани в миометрии.

Полип эндометрия Полип может быть причиной маточного кровотечения. Располагаться на ножке или широком основании. Чаще обнаруживается в области дна или углов. Поверхность полипа гладкая, красного или коричневого цвета.

Полип эндометрия При гистологическом исследовании полип состоит из желез различной формы и размеров, фиброзной ткани и толстостенных сосудов. Все вышеперечисленные компоненты полипа могут присутствовать в разных соотношениях.

Железистая гиперплазия эндометрия Характеризуется гиперплазией желез и стромы, выходящими за рамки обычной пролиферативной фазы цикла. Возникает в результате персистирующей и длительной эстрогенной стимуляции. Чаще при хронической ановуляции, синдроме поликистозных яичников (синдром Штейна. Левенталя), опухолях яичника, продуцирующих эстрогены и длительном приеме эстрогенов.

Железистая гиперплазия эндометрия Гистологически выделяют: • Простую гиперплазию • Сложную гиперплазию • Простую гиперплазию с атипией • Сложную гиперплазию с атипией

Простая гиперплазия эндометрия Простая гиперплазия (син. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия) – гистологическая картина напоминает швейцарский сыр.

Железистая гиперплазия эндометрия Возможные исходы: • Спонтанное разрешение • Персистирование • Переход в аденокарциному Риск развития для разных вариантов гиперплазии: • Сложная атипическая — 30% • Простая атипическая — 10% • Сложная — 3% • Простая — 1% • Атипическая гиперплазия в постменопаузе имеет наиболее высокий риск перехода в аденокарциному

Факторы риска развития аденокарциномы эндометрия • • Избыточная масса тела Эстроген-терапия Бесплодие в результате ановуляции Поздняя менопауза Гипертоническая болезнь Диабет Терапия тамоксифеном Высокое социально-экономическое положение

Основные гистологические варианты злокачественных новообразований тела матки • Эпителиальные – аденокарцинома и ее варианты • Мезенхимальные – стромальная саркома, лейомиосаркома и их варианты • Смешанные эпителиальномезенхимальные – карциносаркома (злокачественная смешанная мюллеровская опухоль) и ее варианты

Маточные трубы Выделяют следующие анатомические отделы: • Воронка, содержащая фимбрии. • Ампулярный отдел, непосредственной примыкающий к воронке. • Перешеек, узкая часть трубы, расположенная непосредственной у тела матки. • Интерстициальный отдел, проходящий в стенке матки.

Яичник и маточная труба В области воронки на фимбриях располагаются гладкостенные кисты – гидатиды Морганьи. тонко-

Сальпингит • Острый, чаще экссудативный гнойный. • Хронический, часто сочетается с воспалительными поражениями органов малого таза и проявляется: • Пиосальпинксом • Тубоовариальным абсцессом • Фолликулярным сальпингитом • Гидросальпинксом

Острый гнойный сальпингит

Внематочная беременность • Эктопическая (внематочная) беременность, составляет 0. 3% всех беременностей и может возникать в: • Маточной трубе (95 -97%) • Шейке матки • В рудиментарном роге • В яичниках • В брюшной полости

Трубная беременность

Трофобластическая болезнь Опухоли и опухолеподобные процессы, возникающие из продукта зачатия: • Пузырный занос - Полный - Неполный - Инвазивный - Метастазирующий • Хориокарцинома • Трофобластическая опухоль плацентарной площадки • Эпителиоидная трофобластическая опухоль

Пузырный занос • Частота встречаемости: 1 случай на 1, 000 -2, 000 беременностей • Факторы риска: предшествующие беременности, закончившиеся пузырным заносом, первая беременность, беременность в Юго-Восточной Азии, возраст <19 или 40+, дефицит витамина А • Связан с нарушением гаметообразования и фертилизации

Полный пузырный занос • Полный пузырный занос возникает в результате нарушений гаметогенеза и фертилизации, когда весь генетический материал имеет отцовское происхождение, плод отсутствует • 50% случаев с диплоидным набором хромосом, 43% с тетраплоидным; анализ плоидности помогает подтвердить диагноз

Неполный пузырный занос • Неполный/частичный пузырный занос составляет 20% от всех случаев пузырного заноса, при этом обнаруживается три- или тетраплоидия, а иногда трисомия 16 • Содержит сверх набор отцовских хромосом в результате дополнительного сперматозоида или диплоидного набора в сперматозоиде • Зиготы содержащие диплоидный материнский набор не приводят к развитию пузырного заноса • 58% XXY; 40% XXX; 2% XYY; анализ плоидности помогает подтвердить диагноз

Хориокарцинома • Наиболее агрессивная форма трофобластической болезни • Возникает из клеток трофобласта от предшествовавшей беременности (нормальной или патологической) • Частота встречаемости: 1 случай на 40 случаев пузырного заноса (обычно полного), 1 случай на 150, 000 нормальных беременностей в США по сравнению с 1 случаем на 2, 500 беременностей в Нигерии

Пузырный занос Полный пузырный занос.

Пузырный занос Неполный пузырный занос.

Хориокарцинома Клетки цитотрофобласта и синцитиотрофобласта с признаками атипии и инвазией в окружающий миометрий.

Кисты яичника • Киста желтого тела • Фолликулярная киста • Эндометриоидная киста • Множественные кисты при синдромах: • Множественные двусторонние лютеинизированные фолликулярные кисты • Синдром поликистозных яичников (синдром Штейна. Левенталя)

Желтое тело яичника с кровоизлиянием

Желтое тело яичника с кровоизлиянием Лютеинизированные клетки в стенке, свернувшаяся кровь.

Фолликулярная киста яичника

Эндометриоидная «шоколадная» киста яичника

Эндометриоидная «шоколадная» киста яичника Стенка эндометриоидной кисты с наличием большого количества макрофагов, нагруженных гемосидерином.

Опухоли яичников По происхождению: • Покровный эпителий, наиболее частые опухоли яичников • Клетки стромы яичников, большинство опухолей гормонально активные • Половые клетки, имеют свои аналоги в опухолях яичек.

Опухоли яичников Унилокулярная (однокамерная) серозная цистаденома (син. кистома) яичника.

Опухоли яичников Эпителиальные опухоли по своему биологическому поведению подразделяются на: • Доброкачественные • Пограничные • Злокачественные

Опухоли яичников Серозная папиллярная пограничная опухоль.

Опухоли яичников Гранулезоклеточная опухоль.

Опухоли яичников Гранулезоклеточная опухоль. Опухоль формирует фолликулоподобные структуры – тельца Колл-Экснера.

Опухоли яичников Дисгерминома яичника.

Опухоли яичников Зрелая тератома (син. дермоидная киста).

Спасибо за внимание!

Наиболее вероятные факторы риска при заболевании раком молочной железы • • • • 1. Наличие дисгормональной гиперплазии молочных желез. 2. Первичное бесплодие. 3, Первые роды в более зрелом возрасте (26 лет и старше). 4. Позднее начало менструаций (17 лет и старше). 5. Позднее наступление менопаузы. 6. Нерегулярность и позднее начало половой жизни (30 лет и старше), применение средств предохранения (химические, механические). 7. Пониженное либидо, фригидность. 8. Продолжительный период кормления детей грудью (лактация более 1 -2 лет). 9. Рождение крупных детей (масса тела 4000 и более). 10. Повышенная масса тела женщин (70 кг и более). 11. Эстрогенная насыщенность организма пожилых женщин при длительности менопаузы 10 лет и более (III и IV реакция вагинального мазка). 12. Увеличение щитовидной железы. 13. Высокая заболеваемость раком молочной железы и женских половых органов среди родственников. 14. Высокая заболеваемость злокачественными опухолями среди родственников по материнской линии. 15. Перенесенный послеродовый мастит, особенно леченный консервативно. 16. Травмы молочной железы.

«Каждый рак имеет свой предрак» Акад. АМН СССР Л. М. Шабад

Фоновые заболевания и предраковые изменения молочных желез Фоновые заболевания и состояния: 1. Кистозно-фиброзная болезнь (син. : ФК мастопатия) -пролиферативная -непролиферативная 1. Склерозирующий (фиброзирующий) аденоз 2. Фиброаденома молочной железы 3. Внутрипротоковая папиллома Предраковые изменения: 1. Дисплазия эпителия, которую в молочной железе принято обозначать как маммарную интраэпителиальную неоплазию (MIN) 2. Атипичная эпителиальная гиперплазия молочной железы

Фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ)

Фиброзно-кистозная болезнь

«Ночь» . Фрагмент гробницы Джулиано Медичи. Флорентийская церковь Сан-Лоренцо, Флоренция. Скульпт. Микеланджело В левой груди классические признаки запущенного рака (обширная выпуклость вокруг деформированного соска, структура кожи, втянутость, «лимонная корка» )

Макроскопические формы рака молочной железы 1. Узловой 2. Диффузный 3. Рак соска и ареолы (болезнь Педжета)

МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Эпителиальные опухоли • A. Доброкачественные: • Б. 3 локачественные: 1. Неинвазивные. • а) внутрипротоковая карцинома • б) дольковая карцинома 2. Инвазивные: • инвазивная протоковая карцинома • инвазивная дольковая карцинома • слизистая карцинома • медуллярная карцинома • папиллярная карцинома • тубулярная карцинома 3. Болезнь Педжета соска молочной железы.

РАК Молочной железы Метастазирование Лимфогенное Гематогенное

Метастазирование рака молочной железы Лимфогенный путь метастазирования Первые метастазы рака молочной железы лимфогенные – появляются в регионарных лимфатических узлах: подмышечных, передних грудных, подключичных, надключичиных, окологрудинных. Гематогенный путь метастазирования Гематогенные метастазы обнаруживаются чаще в лёгких, костях, печени, почках.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ (ПРЕДИКТИВНЫЕ) ПАРАМЕТРЫ возраст Характеристики больного раса Характеристики опухоли размер гистологический тип степень злокачественности поражение региональных лимфатических узлов сосудистая инвазия Биомаркеры рецепторный статус экспрессия HER 2 neu, Ki 67