Рентгенохирургические методы диагностики и лечения ИБС Рентгенохирургические

Рентгенохирургические методы диагностики и лечения ИБС Рентгенохирургические методы лечения ИБС. Показания, противопоказания, осложнения. Ход ЧКВ. Исследования сравнительной эффективности ЧКВ и АКШ.

Рентгенохирургические методы лечения ИБС l Основные: – Проводниковая реканализация – Баллонная ангиопластика – Стентирование l Дополнительные: – Ротационная атероэктомия – Лазерная атероэктомия – Ангиопластика «Режущим» баллоном

Ангиопластика со стентированием коронарных артерий

Показания к БКА / стентированию КА l Наличие 1 или 2 (? ? ? ) гемодинамически значимых стенозов нативных коронарных артерий протяженностью менее 30 мм l Наличие гемодинамически значимых стенозов шунтов к коронарным артериям l Возобновление стенокардии после АКШ вследствие окклюзии шунтов (восстановление нативного коронарного русла)

Противопоказания к БКА / стентированию КА l Гемодинамически значимый стеноз «незащищенного» ствола ЛКА (? ? ? ) l Плохой дистальный кровоток - Ангиографические l Многососудистое (трехсосудистое) поражение коронарного русла (? ? ) l Общие - Такие же, как при КАГ

Осложнения КАГ / БКА / стентирования КА l Сердечно-сосудистые: – Острый инфаркт миокарда – Инсульт – Нарушения ритма/проводимости интраоперационные – Перфорация/разрыв коронарной артерии – Подострый тромбоз баллонированного сегмента/ стента l Другие – Острая почечная недостаточность – Осложнения со стороны места пункции (кровотечение, межмышечная гематома, забрюшинная гематома, формирование ложной аневризмы, артерио-венозной фистулы) – Аллергические реакции

Отдаленные результаты БКА / стентирования КА Для обычных Для стентов с металлических стентов лекарственным покрытием l Частота рестеноза в течение 6 месяцев от 10% до 45 % от 0 до 9% (максимальная частота рестеноза – в артериях диаметром < 3 мм у больных с сахарным диабетом)

Исследования, посвященные сравнительной эффективности стентирования и АКШ

BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) 1994 -96 гг Цель: l Оценить положительные и отрицательные стороны выбора в качестве первичной стратегии с БКА по сравнению с АКШ у пациентов с многососудистым поражением Критерии включения: l Многососудистое поражение l Тяжелая стенокардия l Стенозы коронарных артерий, ангиографически «подходящие» для БКА l Возможность выполнения АКШ

BARI: дизайн исследования и первичные конечные точки БКА 915 Всего больных 1829 АКШ 914 Клинические конечные точки: l Смертность и выживаемость без ТССО через 5 и через 7 лет Ангиографические конечные точки: l Нет

BARI: результаты исследования через 5 лет АКШ (n=892) БКА (n=904) р Среди всех пациентов госпитальная летальность 1, 3% 1, 1% нз госпитальный ИМ 4, 6% 2, 1% <0, 01 госпитальный инсульт 0, 8% 0, 2% нз 5 -лет: выживаемость 89, 3% 86, 3% нз 5 лет: отсутствие ИМ 80, 4% 78, 7% нз 5 лет: отсутствие повторной 8, 0% 54, 5% <0, 001 реваскуляризации Среди диабетиков 5 -лет: выживаемость 80, 6% 65, 5% 0, 003

BARI: результаты исследования через 7 лет С диабетом Без диабета АКШ БКА р АКШ БКА р 7 лет: 77, 4% 55, 7% 0, 001 86, 4% 86, 8% нз выживаемость

BARI: выводы Выбор в качестве первичной стратегии БКА по сравнению с АКШ у пациентов с многососудистым поражением: l не приводит к ухудшению выживаемости в целом; l ассоциируется с более высокой частотой повторной реваскуляризации через 5 лет; l в группе БКА у больных с сахарным диабетом отмечается достоверно более высокая смертность как через 5, так и через 7 лет после вмешательства

RITA (Randomized Intervention Treatment of Angina Trial) 1995 -1997 гг Цель: l Сравнить отдаленные (5 лет) клинические результаты у пациентов после БКА (со стентированием) по сравнению с АКШ Критерии включения: l «Новое» одно- или многососудистое поражение, при котором могут быть выполнены как БКА, так и АКШ l Наличие ангиографически подтвержденных стенозов коронарных артерий > 50 - 70% l Стабильная или нестабильная стенокардия

RITA: дизайн исследования и первичные конечные точки БКА 510 Всего больных 1011 АКШ 501 Первичные конечные точки: l Клинические • Комбинированная летальность и частота крупноочагового инфаркта миокарда через 5 лет l Ангиографические • Нет

RITA: результаты исследования через 5 лет АКШ (n=501) БКА (n=510) р Летальность 18 (3, 6%) 16 (3, 1%) нз Нефатальный 26 (5, 5%) 34 (6, 6%) нз ИМ Повторные 11% 38% 0, 001 вмешательства АКШ 4 96 БКА 55 98 Заключение: отдаленный риск смерти и крупноочагового инфаркта миокарда не различаются в зависимости от выбранного метода лечения, но после БКА достоверно больше потребность в повторной реваскуляризации.

ARTS I и ARTS II (Arterial Revascularization Therapies Study I и II) 1999 -2000 и 2002 -… гг Эффективность стента, покрытого сиролимусом, у пациентов с многососудистым поражением Первичная конечная точка: эффективность имплантации стента CYPHER® по сравнению с результатами АКШ, полученными в исследовании ART I (по количеству ТССО в течение 1 года)

ARTS II – вторичные конечные точки Сравнение трех групп пациентов по отношению к: l ТССО в течение всего периода наблюдения (1 и 6 месяцев; 1, 3 и 5 лет) l Суммарная стоимость за весь период наблюдения l Качество жизни за весь период наблюдения l Комбинированная конечная точка: летальность, инфаркт миокарда и инсульт; и суммарная конечная точка: летальность, инфаркт миокарда и повторная реваскуляризация и инсульт l Использование различных ресурсов в течение 1 месяца и 1 года после процедуры

ARTS II – исследуемая популяция l Пациенты от 18 до 80 лет с многососудистым поражением (МСП) l Стабильная или нестабильная стенокардия или немая ишемия миокарда l Как минимум 2 поражения в двух различных бассейнах – пациенты подбирались таким образом, чтобы достичь коэффициента поражение/пациент, равного, как минимум, 2. 7 l Отсутствие интервенционных процедур или АКШ в прошлом l Показания к лечению комплексных поражений оставались на усмотрение оператора l Отсутствие инфаркта миокарда в течение последних 7 дней l Отсутствие любых церебро-васкуляных заболеваний l В случае наличия более 1 окклюзированного сосуда пациенты не включались в исследование

ARTS II – исследуемая популяция Пациенты были полностью сопоставимы с предшествующими группами (группа АКШ и группа стентирования в исследовании ART I) – по возрасту – по полу – по сопутствующим факторам риска атеросклероза – по суммарным ангиографическим характеристикам

ARTS II – результаты стентирования ARTS II ARTS I (PCI) n=606 (CABG) n=600 n=605 Пораженные 2. 2 2. 3 2. 2 артерии (n) % 2 СП /3 СП 45/55 66/30 69/27 Поражения (n) 3. 6 2. 8 Средняя длина 19. 5 (± 3. 5) - 16. 7 (± 3. 2) стента (11. 3 - 30. 5) 8. 0 - 30. 0 Общая длина 72. 5 ( ± 32. 1) - 47. 6 ( ± 21. 7) стентов (12. 0 - 253. 0) (8. 0 - 165. 0)

ARTS II – ТССО через 1 месяц ARTS II ARTS I (CABG) ARTS I (PCI) n=606 n=605 n=600 Летальность 0 0, 5% 1, 5% Инсульт/ТИА 0, 2% 1% 0, 5% ИМ 0, 3% 2, 5% Повторное АКШ 1, 4% 0, 2% 2, 0% Повторное 1, 0% 0, 2% 2, 7% стентирование Всего ТССО 2, 8% 4, 1% 8, 2%

ARTS II – ТССО через 3 месяца

ARTS II – заключение l Несмотря на более тяжелые поражения у больных, которые включались в исследование (по сравнению с ARTS I), клинический успех процедуры остается прежним и высоким l Суммарная частота ТССО и конечных точек в ARTS II на данный момент ниже, чем в ARTS I. Суммарная частота ТССО в ARTS II в настоящий момент эквивалентна таковой в группе АКШ ARTS I и представляется весьма многообещающей в отношении отдаленных результатов