РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА Основные клинические симптомы синдром

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА

Основные клинические симптомы (синдром "малых признаков" по А. И. Савицкому (1951) Немотивированная общая слабость, потеря аппетита вплоть до отвращения к некото рым пищевым продуктам (в первую очередь к мясному), желудочный дискомфорт, быстрое насыщение, чувство переполнения желудка, не резко выраженные болевые ощущения, беспричинное прогрессивное похудание, анемия, депрессия, потеря интереса к жизни, труду и окружающим. Боль не имеет постоянства, и какой либо закономерности, не бывает острой и сильной, она тупая, разлитая, нечетко локализованная.

Основные формы роста: экзофитная, эндофитная (подслизистый рост), инфильтративно-язвенная. Смешанные формы!

Экзофитная форма В начальной стадии напоминает полипообразное, не совсем правильной формы разрастание (то есть дефект наполнения), с умеренной ригидностью и отсутствующей способностью к моделированию. Подчас бывает трудно отличить от полипа (ФГС!). Вместе с тем, если дефектов несколько и они расположены изолированно – то это за полип. Если одиночный, с признаками дольчатости и тем более в нем депо (то есть изъязвление) – это опухоль.

Экзофитная форма В дальнейшем, по мере роста опухоли, при котором ее основной массив находится в желудке, появляется краевой или центральный (на рельефе) дефект наполнения, который имеет бугристые неровные контуры, с обрывом складок слизистой на границе с опухолью. Опухоль ригидная, как правило - мало- или безболезненная. При наличии изъязвлений могут быть депо бария неправильной форма, чаше не глубокие, то есть не достигающие основания опухоли. Контуры желудка в зоне расположения опухоли теряют нормальные очертания, становятся неравномерно зазубренными, ригидными. Просвет желудка уменьшается. Если поражение не затрагивает мышечные слой, то перистальтика сохраняется. Если перистальтика в зоне опухоли отсутствует, то это будет свидетельствовать о распространении опухолевой инфильтрации на мышечный слой.

Эндофитная форма Для данной формы характерно длительное отсутствие клинических признаков. Опухоль растет в подслизистом слое. Опухоль вызывает утолщение стенки, без заметного прорастания слизистой и серозы. Диагностировать в начальной стадии крайне трудно как рентгенологически, так и эндоскопически. Японцы в сомнительных случаях используют лапароскопию с биопсией под рентгеновским контролем. Роль УЗИ и КТ.

Эндофитная форма В начальной стадии может проявиться локальным ригидным утолщением складки слизистой или локальной сглаженности ее рельефа. При ограниченном поражения контура желудка появляется его выпрямленность и отсутствие в этой зоне перистальтики (симптом «плавающей дощечки» ).

Эндофитная форма По мере роста опухоли, то есть распространения вглубь и по длине, превалирующим симптомом будет симптом ригидности. Он будет проявляться в виде выпрямленности и втянутости контура, отсутствием перистальтики. Здоровые стенки образуют нависание над пораженным участком. При поражении субкардии появляется не расправляющийся каскадный перегиб. При локализации по малой кривизне она укорачивается и антральный отдел провисает. При локализации в области угла желудка он становиться выпрямленным. Характерен сглаженный или так называемый "застывший" рельеф слизистой, который не моделируется при пальпации. При пальпации характерен симптом соскальзывания.

Эндофитная форма При диффузном циркулярном поражении тела желудка или антрального отдела появляется симптом "ригидной трубки", для которого характерны плосковогнутые контуры с нависанием пограничных отделов. Обычно проявляется при тугом заполнении. При тотальном поражении проявляется так называемой микрогастрией.

Инфильтративно-язвенная форма При данной форме превалирует распад опухоли в плоском опухолевом инфильтрате, в первую очередь распространяющемся на слизистый слой. По мнению ряда авторов, это не особая форма рака, а фаза развития различных форм. Основной симптом – ниша или депо бария, чаще плоская, неправильной формы с неровными контурами и не выходящая за контур желудка. Ниша чаще располагается на фоне плоского, подчас трудно различимого дефекта наполнения, который может выглядеть на рельефе как участок хаотично сглаженного рельефа слизистой, а при исследовании на контуре – как несимметричный плоский вал. Как правило, пораженный участок желудка ригиден, втянут, перистальтика отсутствует.

Дифференциальная диагностика язвы и инфильтративно-язвенного рака n n n В 10% крайне трудно. Клиника: при язве ведущим является местный симптом – боль, а при раке –общеклинические – слабость, похудание, снижение аппетита и т. д. Рвота 1: 1, кровавая 2: 1 (язва: рак) При раке чаще отсутствует предшествующий желудочный анамнез. Возраст. До 40 лет язва: рак - 3: 1. после 50 - 1: 1 Размеры: до 1 см превалируют доброк. , 2 -3 – поровну, более 4 см - к раку (старики!? ). Это из – за выраженности болевого синдрома и соответственно сроков обращаемости

Дифференциальная диагностика язвы и инфильтративно-язвенного рака язвенноинфильтративный рак 1. Желудок натощак часто "мокрый", гипертоничный 2. Форма правильная, коническая или округлая на рельефе 3. Поперечник меньше глубины 4. Длинник поперек желудка 5. Симптом кольца – перешеек 6. Симметричный эластичный вал 7. Выходит за контур Сухой, нормо- или атоничный Не правильная Поперечник больше глубины Длиник вдоль желудка Может быть подрытость краев Несимметричный ригидный вал Не выходит за контур

Дифференциальная диагностика язвы и инфильтративно-язвенного рака 8. Локальная пальпация резко болезненна Слабая разлитая болезненность или нет 9. Конвергенция часто, доходит до депо Реже, не доходит до депо 10. Слизистая желудка гиперпластина Чаще атрофична 11. Перистальтика сохранена Отсутствует

Рак кардиального отдела желудка 1. Дефект наполнения или дополнительная тень 2. Утолщение свода желудка. 3. Деформация, уменьшение или отсутствие газового пузыря 4. Сужение кардиального отдела пищевода и задержка прохождения бария. 5. "Удлиненный" абдоминальный отдел пищевода (м. б. неровность контуров) 6. Симптом обтекания 7. Симптом разбрызгивания 8. Злокачественная перестройка рельефа слизистой (хаотичность и неравномерная сглаженность) 9. Симптом зияния кардии (желудочно-пищеводный рефлюкс) 10. Увеличение угла Гиса (в норме 40 градусов, при опухоли до 90) 11. Укорочение малой кривизны 12. Зияние кардии при эндофитном раке

Стеноз привратника (по Тагеру) Раковый стеноз 1. Анамнез короткий 2. Расширение желудка умеренное 3. Пилорический канал симметричен, удлинен 4. Основание луковицы нависает над пилорическим каналом 5. Рельеф слизистой пилорического канала отсутствует 6. Обе кривизны гладкие или плоско вогнутые или слегка зазубрены Рубцово- язвенное сужение Анамнез длительный Резкое, подчас огромных размеров Ассиметричен, не удлинен Часто деформирована, не нависает Сохранен, может быть язв. ниша и конвергенция складок Одна укорочена, по другой могут быть карманообразные выпячивания

Стеноз привратника (по Тагеру) Раковый стеноз 7. Пальпируется безболезненное уплотнение (часто хрящевой плотности), соскальзывание. 8. Перистальтика полностью отсутствует в зоне поражения 8. Фарм пробы – спазмолитики, морфин отрицательны. 9. Кислотность понижена 10. Аппетита нет Рубцово- язвенное сужение Или ничего, или резко болезненное нечетко отграниченное уплотнение Может прослеживаться Положительные Повышена часто Часто сохранен

Задачи рентгенолога в диагностике рака желудка 1. Выяснить: есть или нет признаки опухолевого поражения 2. Определить основной характер роста 3. Установить внутренние границы, то есть распространенность опухоли внутри желудка (перистальтика, эластичность стенок, нависание) 4. Определить распространение за пределы желудка (подвижность, расстояние желудка до позвоночника) 5. Выявить наличие местных осложнений ( стенозы, перфорация) 6. Определить возможные дополнительные обследования и показания к ним

1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

13 14

15 16

17 18

19 20

21 22

23 24

25

26 27

28 29

30