Рентгенодиагностика пневмонии Практикум для врачей интернов и

Рентгенодиагностика пневмонии Практикум для врачей интернов и ординаторов Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской физики ЯГМА

Острая пневмония • Острая пневмония - это острый экссудативно-воспалительный процесс различной этиологии и патогенеза с преимущественным поражением респираторных отделов легких и вовлечением в патологический процесс всех остальных анатомических структур. • Под респираторными отделами легких подразумеваются анатомические структуры, расположенные дистальнее терминальных бронхиол, то есть респираторные ходы, альвеолярные ходы и альвеолы

Острая пневмония • Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний. В России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10– 15%. Внебольничная пневмония характеризуется серьезным прогнозом: по данным ВОЗ, она занимает 4 -е место в структуре причин смертности. У амбулаторных больных с внебольничной пневмонией летальность обычно не превышает 1%, в то же время у госпитализированных больных она возрастает до 2– 5%, а у больных, требующих интенсивной терапии – 20– 30%. Прогноз при внебольничной пневмонии определяется возрастом пациентов, характером и тяжестью сопутствующей патологии, а также наличием осложнений.

Острая пневмония • По этиологии острые пневмонии подразделяются на: • бактериальные, • вирусные, • микоплазменные, • риккетсиозные, • грибковые, • аллергические; в том числе при лекарственных аллергиях; • пневмонии, возникающие при инвазии гельминтов; • пневмонии, обусловленные действием физических и химических факторов (в основном - термических, например пневмония при ожоговой болезни, и токсических, например пневмония, развивающаяся при вдыхании паров бензина, керосина и боевых отравляющих веществ).

Острая пневмония • По патогенезу острые пневмонии делятся на: • Первичные пневмонии, возникающие у лиц со здоровым бронхолегочным аппаратом при отсутствии фоновых (интеркуррентных) заболеваний. • Вторичные пневмонии, возникающие на фоне обострения заболеваний бронхолегочной системы и других соматических заболеваний, которые приводят к истощению больного (гипостатические пневмонии у больных с недостаточностью кровообращения и застойным полнокровием легких; аспирационные пневмонии, возникающие при попадании инородных тел, пищевых остатков, рвотных масс в дыхательные пути; инфарктные пневмонии, развивающиеся при тромбоэмболии ветвей легочной артерии и развитии воспаления в участке с нарушенным кровотоком; травматические пневмонии проникающем или непроникающем ранении грудной клетки; послеоперационные пневмонии; пневмонии при различных инфекционных болезнях; пневмонии, возникающие при обострении хронических неспецифических заболеваний легких).

Острая пневмония • По клинико-морфологической картине различают: • Паренхиматозные пневмонии (с преимущественным поражением альвеолярных отделов легких); • Интерстициальные пневмонии (воспаление локализуется в межуточной ткани по ходу бронхов). • По протяженности паренхиматозные пневмонии могут быть очаговыми, сегментарными, долевыми, субтотальными и тотальными. • Прежнее название долевой пневмонии - крупозная или плевропневмония. Это название сохранилось в нашей стране. В большинстве стран этот вид пневмонии называется пневмококковой (по возбудителю - пневмококку). Крупозная пневмония получила свое название от особого вида воспаления - крупа, при котором образуются фибриновые наложения на эпителиальной поверхности в виде пленки.

Современная классификация: • 1. Внебольничные пневмонии. • 2. Госпитальные (нозокомиальные) пневмонии. • 3. Пневмонии при иммунодефиците (врожденном или приобретенном). • 4. Аспирационные пневмонии.

Пневмония - • Это острый воспалительный процесс инфекционной природы с наличием экссудата в респираторных отделах легких. Респираторные отделы: бронхиолы, альвеолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешки, перегородки.

Этиология: • 1. Бактерии (пневмококк, стрептококк, стафилококк, клебсиелла, энтеробактерии, гемофильная инфлюенция). • 2. Небактериальные (вирусы, простейшие, грибы).

Неправильные термины: • 1. Инфаркт-пневмония. • 2. Застойная пневмония. • 3. Постлучевая пневмония. • 4. Эозинофильная пневмония.

Острая пневмония • Рентгеновская семиотика (неосложненная) • Усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента и перибронхиальной, периваскулярной инфильтрации • Негомогенное, средней интенсивности затемнение без четких наружных контуров вследствие пневмонической инфильтрации • Изменения корня легкого в виде снижения структурности, умеренного увеличения, нечеткости контуров

Острая пневмония • Правосторонняя долевая пневмония верхней доли

Острая пневмония • Правосторонняя сегментарная пневмония в верхней доле с преимущественными изменениями в S 3

Острая пневмония • Правосторонняя среднедолевая пневмония

Острая пневмония • Правосторонняя среднедолевая пневмония

Острая пневмония • Правосторонняя среднедолевая пневмония

Острая пневмония • Правосторонняя нижнедолевая пневмония с преимущественным поражением передних базальных сегментов

Острая пневмония • Верхнедолевая пневмония слева

Острая пневмония • Бисегментарная пневмония слева (язычковые сегменты)

Острая пневмония • Левосторонняя верхнедолевая пневмония с преимущественным поражением язычковых сегментов

Острая пневмония • Левосторонняя сегментарная пневмония в нижней доле (S 10)

Острая пневмония

Острая пневмония

н а Острая пневмония м и м р о во ск • This PA chest го ий о л П г radiograph of a woman who had a а н productive cough of three days' duration demonstrates a subtle patchy infiltrate in the region of the right middle lobe, consistent with a bronchopneumonia from a bacterial infection.

Острая пневмония • This PA chest radiograph of a woman who had a productive cough of three days' duration demonstrates a subtle patchy infiltrate in the region of the right middle lobe, consistent with a bronchopneumonia from a bacterial infection.

Острая пневмония • The PA chest radiograph above demonstrates areas of opacification occupying the lower portion of the right lower lobe. The lateral view below reveals the infiltrates in this same area as well, consistent with a bronchopneumonia from a bacterial infection. (The bright vascular clips are from a previous abdominal surgery. )

Острая пневмония • Аспирационная пневмония • В большинстве случаев – следствие состояния после обструкции, аспирации, при развитии аспирационного абсцесса

Острая пневмония • Округлая пневмония • Наиболее частые причины – грибковая, туберкулезная инфекция • Эозинофильный инфильтрат

Острая пневмония • Эозинофильный инфильтрат в нижней доле правого легкого

Острая пневмония • Контроль через 2 недели

Острая пневмония • Диффузная альвеолярная пневмония • Наиболее частые причины – цитомегаловирус и пневмоцисты

Острая пневмония • Неспецифическая интерстициальная пневмония – один из представителей интерстициальных болезней легких (ИБЛ) - гетерогенная группа болезней, объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации. • Острая интерстициальная пневмония присуща в основном детям первых месяцев жизни. Вызывается гриппозными и респираторно- синцитиальным вирусами

Острая пневмония • Сегодня можно назвать около 200 заболеваний, имеющих признаки ИБЛ, что составляет около 20% всех заболеваний легких, причем половина из них – неясной природы.

Классификация ИБЛ • Инфекционные Неинфекционные • Диссеминированный туберкулез легких Пневмокониозы • Легочные микозы Экзогенные аллергические альвеолиты • Паразитарные поражения легких Лекарственные • Респираторный дистресс-синдром Радиационные • ИБЛ при ВИЧ-инфицировании Посттрансплантационные

н а Острая пневмония м и м р о во ск го ий о л • Bilateral П г interstitial а н infiltrates in a 31 -year-old patient with influenza pneumonia

Острая пневмония • Right-middle-lobe infiltrate in a 2 -month-old boy with pneumonia due to respiratory syncytial virus (RSV).

Острая пневмония • Viral Interstitial Pneumonia

Острая пневмония • Radiation Port Pneumonia There is air space disease on either side of mediastinum not corresponding to any segmntal or lobar anatomy. It has a vertical delineation outside. This appearance is characteristic to radiation port pneumonia.

Острая пневмония • Аспирационная пневмония в нижней доле справа

Острая пневмония • Аспирационная пневмония в нижней доле слева

Острая пневмония ск ом й г ли ан на р им о во П ог • A 53 -year-old patient with severe Legionella pneumonia. Chest radiograph shows dense consolidation in both lower lobes.

Острая пневмония • A 40 -year-old patient with Chlamydia pneumonia. Chest radiograph shows multifocal, patchy consolidation in the right upper, middle, and lower lobes.

Острая пневмония • A 38 -year-old patient with Mycoplasma pneumonia. Chest radiograph shows a vague, ill-defined opacity in the left lower lobe.

Острая пневмония • Bronchopneumonia. • Nonspecific infiltrates both lower lobes. • Mycoplasma pneumonia.

Острая пневмония • Heavy consolidation • Note the bulging transverse fissure. This is a nonspecific finding. Heavy consolidation of right upper lobe progressing to necrotizing process. Klebsiella pneumonia.

Острая пневмония • Пневмония при бластомикозе • Бластомикоз Гилкриста, или северо-американский бластомикоз (Gilchristdisease, Chicago disease— Blastomykose— нем. ; blastomycose— франц. ; blastomicosis — исп. ) — хроническое заболевание, относящееся к глубоким микозам, характеризуется образованием гранулем и гнойных процессов в легких, коже, подкожной клетчатке, а при диссеминации — во многих внутренних органах.

Бластомикоз • Этиология. Возбудитель — Blastomyces dermatitidisотносится к числу двухфазных грибов. В тканях он имеет вид круглых дрожжевидных клеток диаметром 8— 15 мкм, на питательной среде Сабуро образуются колонии белой, позднее коричневатой окраски, состоящие в основном из нитей мицелия. • В тканях наблюдается только дрожжевая фаза гриба. При культивировании на свежей среде при температуре 37 °С мицелиальная фаза может переходить в дрожжевую, а при температуре ниже 30 °С она снова переходит в мицелиальную. В естественных условиях этот вид гриба обнаружен у собак и лошадей. Из лабораторных животных к бластомикозу чувствительны белые мыши. • Эпидемиология. Источники и пути передачи инфекции изучены недостаточно. Возбудитель обнаруживался в почве, в иле. Описаны эпидемические вспышки среди людей и животных (собак), связанные с пребыванием на берегах небольших рек в лесистой местности. Достоверных случаев передачи инфекции от человека к человеку или от животного к человеку не описано. Во время эпидемических вспышек заболевали преимущественно дети. Нет данных о повышенной заболеваемости лиц с иммунодефицитами. Заболевали обычно лица с нормальной иммунной системой. Болезнь чаще наблюдалась в США, регистрировались спорадические случаи в Канаде, Австралии, Индии, Франции, Италии, Венгрии, единичные случаи наблюдались и в России.

Бластомикоз • Патогенез. Воротами инфекции, вероятно, является респираторный тракт, о чем свидетельствуют преимущественные поражения органов дыхания. Поражения кожи, которые также нередко отмечаются у больных, являются вторичными в результате заноса инфекции из легких (локализации преимущественно на закрытых участках кожи). При генерализации инфекции возбудитель из легких попадает в различные органы (кости, печень, селезенка, центральная нервная система). В результате инфекции развивается аллергическая перестройка. Перенесенный бластомикоз оставляет длительный и стойкий иммунитет. У части инфицированных (около 50%) бластомикоз протекает бессимптомно.

Бластомикоз • Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 1 нед до 4 мес. В клинической картине бластомикоза основными проявлениями считаются поражение легких и папилломатозно- язвенный бластомикоз кожи. Поражения кожи развиваются обычно на фоне легочных изменений, последние наблюдаются почти у всех больных, тогда как изменения кожи могут отсутствовать. Легочная форма бластомикоза может начаться исподволь как первично- хроническая, без выраженной острой фазы болезни. Появляется общая слабость, кашель, повышается температура тела, но лишь у некоторых (около 20%) она превышает 38 °С, снижается масса тела (у 40%), нередки боли в груди, одышка. Примесь крови в мокроте отмечается у 30% больных. Выслушиваются сухие и влажные хрипы. Шум трения плевры отмечается лишь у отдельных больных (10%). У некоторых больных может быть генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки. Характерные поражения кожи отмечаются у 30— 80% больных.

Бластомикоз • Значительно реже (у 20— 25% больных) легочная форма бластомикоза начинается остро, протекает с выраженной лихорадкой у всех больных, причем у 80— 85% она поднимается выше 38 °С. Почти у всех больных сильный кашель, боли в груди, выслушиваются сухие и влажные хрипы. Нередко примесь крови в мокроте. Для этой формы нехарактерны увеличение печении селезенки, поражения кожи, не выслушивается шум трения плевры. Процесс ограничивается в этой стадии легкими. • Рентгенологически отмечаются выраженные изменения лимфатических узлов средостения, очаговые инфильтраты, в некоторых из них развиваются каверны с неправильными контурами. При диссеминации процесс захватывает многие органы, эти формы часто заканчиваются гибелью больного.

Острая пневмония Осложнения • К осложнениям внебольничной пневмонии относятся абсцесс легкого, эмпиема плевры, сепсис и септический шок, экстрапульмональные очаги инфекции (менингит и абсцесс мозга, эндокардит), миокардит, перикардит.

Острая пневмония Осложнения • Абсцесс легкого – ограниченный участок легочного некроза инфекционной этиологии с единственной или доминирующей полостью размером 2 см и более. При наличии множественных полостей или солитарной полости менее 2 см в диаметре используют термин «некротизирующая» , или деструктивная пневмония.

Острая пневмония Осложнения • Деструктивная пневмония • Staphylococcal • Anaerobic infection • Gram negative organisms

на им м Острая пневмония Осложнения в ор ко го ийс По гл ан • Necrotizing pneumonia • Pneumonia rapidly progressing to lung abscess. Pseudomonas pneumonia.

Острая пневмония Осложнения • This PA chest radiograph demonstrates an area of consolidation in the right lower lobe, but without a tell-tale air-fluid level. The rounded nature of this area is also suspicious for a mass lesion such as a neoplasm. With antibiotic therapy, a bronchopneumonia should resolve. If the lesion persists, it may be a neoplasm.

Острая пневмония Осложнения • This PA chest radiograph demonstrates an abscess in the right upper lobe. Note the central area of cavitation and an air- fluid level (slanted because of the patient's position).

Острая пневмония Осложнения • Формирование абсцесса в 3 сегменте справа

Острая пневмония Осложнения • Абсцедирующая пневмония верхней доли правого легкого у мужчины 56 лет, возникшая после массивной аспирации во время судорожного синдрома.

Острая пневмония Осложнения • Абсцесс легкого

Острая пневмония Осложнения • Эмпиема плевры Эмпиема - инфицированный парапневмонический плевральный выпот, является редким, но тяжелым осложнением бактериальной внебольничной пневмонии. Плевральный выпот наблюдается примерно в 40% случаев внебольничной пневмонии, но в большинстве случаев инфицирования не происходит и выпот разрешается самостоятельно. Летальность при эмпиеме плевры составляет, по данным разных авторов, от 2 до 50%, причем наиболее серьезный прогноз характерен для пожилых и иммунокомпрометированных пациентов. Прогноз также значительно ухудшается в случаях выделения резистентных штаммов возбудителей, отсроченного начала интенсивной терапии и адекватной антибиотикотерапии. Если абсцесс легкого вызывают микроорганизмы, способные приводить к деструкции и некрозу легочной ткани, то эмпиему плевры способен вызвать любой микроорганизм, проникший в плевральную полость.

Острая пневмония Осложнения • Аспирационная пневмония нижней доли левого легкого и левосторонний пио- пневмоторакс

Острая пневмония Осложнения ом к и йс гл ан м на • Posteroanterior (PA) chest о ри radiograph of a man in his ов П ог 50 s who had a 2 -week history of partially treated pneumonia. He presented with persistent fever and chest pain. The patchy bilateral lung parenchymal opacities indicate pneumonia. The obliterated left costophrenic angle suggests a left pleural effusion.

Примерные описания

• На рентгенограмме органов грудной клетки в передней проекции определяется: справа, в верхних отделах легочного поля распространенное, средней интенсивности, негомогенное затемнение от верхушки до переднего отрезка третьего ребра с вогнутой четкой нижней границей, соответствующей дислоцированной добавочной междолевой щели, сливающееся с тенью средостения и грудной клетки. Правый корень отчетливо не дифференцируется. Слева без особенностей. Диафрагма и синусы обычны. Органы средостения по средней линии. Сердце, аорта – норма. • Для уточнения – линейная томография средостения и корней легких. Срезы 9 -10 - 11.

• На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в передней проекции определяется: слева, в средних отделах, на уровне передних отрезков 3 -4 ребер неправильно-овальной формы кольцевидное, фокусное затемнение полостного характера, размером 7 на 6 см, с неровными и нечеткими наружными и внутренними контурами, с наличием в нижней части дополнительной однородной тени с горизонтальной верхней границей за счет небольшого количества жидкости в ее просвете. • Кольцевидная тень расположена на фоне зоны выраженного усиления и деформации легочного рисунка за счет перибронхиальной и перивоскулярной инфильтрации и формирующегося пневмосклероза и пневмофиброза и связана с левым корней грубыми тяжистыми тенями. • Левый корень уплотнен, расширен за счет сосудистого компонента. • Справа без особенностей. • Диафрагма и синусы обычны. Органы средостения по средней линии, признаки расширения нисходящего отдела аорты

Вопросы

Вопрос • Усиление легочного рисунка за счет • Какие рентгеновские сосудистого компонента и симптомы отмечаются перибронхиальной, периваскулярной инфильтрации при пневмонии? • Негомогенное, средней интенсивности затемнение без четких наружных контуров вследствие пневмонической инфильтрации • Расширение корней легких, за счет расширения легочной артерии • Изменения корня легкого в виде снижения структурности, умеренного увеличения, нечеткости контуров

Ответ • Усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента и перибронхиальной, периваскулярной инфильтрации • Негомогенное, средней интенсивности затемнение без четких наружных контуров вследствие пневмонической инфильтрации • Изменения корня легкого в виде снижения структурности, умеренного увеличения, нечеткости контуров

Вопрос • Какая разновидность • Внебольничные пневмонии. • Госпитальные пневмоний не (нозокомиальные) пневмонии. соответствует • Пневмонии, обусловленные современной действием физических и химических факторов классификации? • Пневмонии при иммунодефиците (врожденном или приобретенном). • Аспирационные пневмонии.

Ответ • Пневмонии, обусловленные действием физических и химических факторов

Вопрос • Какие • Однородная (сплошная) интенсивная тень, занимающая рентгенодиагностичес долю легкого или его часть. кие разновидности • неинтенсивная тень таких же пневмонической размеров, на фоне которой видны сосуды и бронхи. За счет инфильтрации утолщения стромы – симптом отмечаются при «матового стекла» . пневмонии? • Перибронхиальная и периваскулярная инфильтрации в сочетании с изменениями респираторной части легкого.

Ответ • Однородная (сплошная) интенсивная тень, занимающая долю легкого или его часть. • неинтенсивная тень таких же размеров, на фоне которой видны сосуды и бронхи. За счет утолщения стромы – симптом «матового стекла» . • Перибронхиальная и периваскулярная инфильтрации в сочетании с изменениями респираторной части легкого.

Вопрос • Пневмония – любое • Что такое пневмония в воспалительное соответствии с поражение легких современной • Пневмония – классификацией? воспалительное поражение респираторной части легких инфекционной природы • Пневмония – воспалительное поражение респираторной части легких

Ответ • Пневмония – воспалительное поражение респираторной части легких инфекционной природы

Вопрос • бактериальные, • Какие острые пневмонии • вирусные, не соответствуют • микоплазменные, современной • риккетсиозные, классификации? • грибковые, • аллергические; в том числе при лекарственных аллергиях; • пневмонии, возникающие при инвазии гельминтов; • пневмонии, обусловленные действием физических и химических факторов (в основном - термических и токсических)

Ответ: • Аллергические; в том числе при лекарственных аллергиях; • Пневмонии, возникающие при инвазии гельминтов; • Пневмонии, обусловленные действием физических и химических факторов (в основном - термических и токсических)

Вопрос • Чем отличается • Объем затемнения вследствие пневмонической инфильтрации «свежая» пневмония • Интенсивность затемнения от «старых» • Степень усиления легочного пневмонических рисунки вследствие перибронхиальных и изменений перивоскулярных инфильтративных изменений • Степень инфильтрации корня • Наличие осложнения

Ответ • Объем затемнения вследствие пневмонической инфильтрации • Интенсивность затемнения • Степень инфильтрации корня

Вопрос • Абсцесс легкого • К осложнениям • Плеврит внебольничной • Обтурационные пневмонии гиповентиляция и относятся? ателектаз • Эмпиема плевры • Сепсис и септический шок • Экстрапульмональные очаги инфекции (менингит и абсцесс мозга, эндокардит), миокардит, перикардит.

Ответ: • Абсцесс легкого • Эмпиема плевры • Сепсис и септический шок • Экстрапульмональные очаги инфекции (менингит и абсцесс мозга, эндокардит), миокардит, перикардит. Абсцесс левого легкого.

Вопрос • Чем отличаются - Размером полости проявления - Объемом жидкости в свежего и полости хронического - Степенью выраженности абсцесса легкого? инфильтративых изменений вокруг полости - Наличием пневмосклероза

Ответ - Размером полости, - Объемом жидкости в полости, - Степенью выраженности инфильтративных изменений вокруг полости, - Наличием пневмосклероза