Рентгенодиагностика остеогенной саркомы Практикум для врачей интернов и

Рентгенодиагностика остеогенной саркомы Практикум для врачей интернов и ординаторов

Остеогенная саркома l Наиболее часто встречаемая первичная злокачественная опухоль кости l Классический вариант остеосаркомы составляет примерно 75 -80% от всех ее вариантов

Остеогенная саркома Патофизиология l Злокачественная мезенхимальная опухоль характеризуется прямой метаплазией костной и остеоидной ткани l Остеобластический вариант – клетки продуцируют остеоид l Хондробластический вариант – клетки продуцируют хрящеподобную ткань l Фибробластический вариант – веретенообразные клетки продуцируют соединительнотканнооподобную ткань

Остеогенная саркома l Хаотично располагающиеся атипичные клетки и остеоидная ткань (внизу), и более бледное – хондроподобное межуточное вещество Патанатомия

Остеогенная саркома l Полиморфные многоядерные клетки, продуцирующие вещество, подобное костному Патанатомия

Остеогенная саркома Общие данные l Частота: пик заболеваемости 10 – 20 лет; у лиц моложе 20 лет распространенность 4, 8 на 1 млн. населения – максимальная активность роста скелета; второй пик пожилые пациенты – вторичные саркомы, связанные с болезнью Педжета l Смертность: средняя пятилетняя выживаемость 63%

Остеогенная саркома Общие данные l Выявляется у всех расовых и этнических групп с одинаковой частотой l Пол: М: Ж=3: 2, вероятнее за счет более долгого периода роста l Возраст: два пика подъема заболеваемости – 10 -20 и после 60 лет; маленькие дети болеют редко

Остеогенная саркома l Общие данные Локализация наиболее часто в метафизах длинных трубчатых костей, особенно вокруг коленного и плечевых суставов; распространяется одинаково часто как в сторону диафиза, так и эпифиза; внутрисуставной рост или переход на другую кость крайне редки; как правило, процесс ограничен метафизом

Остеогенная саркома Общие данные l Локализация наиболее часто в метафизах длинных трубчатых костей, особенно вокруг коленного и плечевых суставов

Остеогенная саркома Общие данные l Клиническая картина: Боль, отек в течение недель до месяца; ограничение подвижности и клиника венозного стаза; патологический перелом l Методы лучевой диагностики: Рентгенография – первый этап, МРТ – для оценки распространенности опухоли в мягкие ткани, РКТ – для исключения метастазов в легкие – второй этап

Остеогенная саркома Рентгеновская семиотика l Остеопороз - граниченный, неравномерный без склерозированных или четких границ l Костная деструкция чередуется с участками костеобразования; отдельно встречаются редко, гораздо чаще в сочетании Деструкция по типу «изъеденная молью» , реже проникающий тип с мелкими кортикальными дефектами и нечеткими краями. После химиотерапии деструкция по типу ландкартообразной с четким контуром

Остеогенная саркома Остеопороз Деструкция l Характер костной деструкции при остеолитической форме остеогенной саркомы

Остеогенная саркома Деструкция l Деструкция по типу «изъеденная молью»

Остеогенная саркома Деструкция l Характер костной деструкции при бластической форме остеогенной саркомы

Остеогенная саркома l Обычно эксцентричное расположение Деструкция

Остеогенная саркома Рентгеновская семиотика l Параартикулярное утолщение l Симптом хаотического остеообразования

Остеогенная саркома Рентгеновская семиотика l Симптом хаотического остеообразования

Остеогенная саркома Рентгеновская семиотика l Периостальные наложения – спикулоподобные (лучистые), приподнятые, симптом козырька, треугольник Кодмена

Игольчатые периостальные наложения

Приподнятые периостальные наложения (симптом Кодмена)

Остеогенная саркома Рентгеновская семиотика l Мягкотканный компонент Обычно предполагает злокачественность. Более вероятно формирование отдельной мягкотканной опухоли

Мягкотканный компонент при остеогенной саркоме

Остеогенная саркома остеолитическая форма

Остеогенная саркома остеолитическая форма

Остеогенная саркома остеолитическая форма

Остеогенная саркома остеобластическая форма

Остеогенная саркома остеобластическая форма

Остеогенная саркома остеобластическая форма

Остеогенная саркома смешанная форма

Остеогенная саркома смешанная форма

Остеогенная саркома

Остеогенная саркома

Остеогенная саркома

Остеогенная саркома

Остеогенная саркома

Остеогенная саркома Рентгеновская КТ семиотика l l Та же, что и при рентгенографии Предпочтительно использовать в сложных анатомических областях, в плоских костях с минимальным количеством периоста, для выявления участков минерализации и костной деструкции малых размеров, степени распространения в мягкие ткани, поиска метастазов в легких

Остеогенная саркома Дифференциальная диагностика l Остеогенная саркома – внутригрупповая диагностика l Хондросаркома l Саркома Юинга l Гигантоклеточная опухоль l Доброкачественные костные и хрящевые опухоли

Остеогенная саркома Разновидности l Частота всех разновидностей 20% l Мультицентрическая (первичномножественная) 6 -9%, вторичная 5 -7%, интраоссальная<1%, параоссальная 3 -4%, периоссальная 1 -2%, телиангиэктатическая 3, 5 -11%, мелкоклеточная 1%, интракортикальная < 1% l l l l

Остеогенная саркома Разновидности l Распространенность, летальность и другие особенности такие же как и при классическом варианте l Локализация поражения аналогичны, за исключением мультицентрическая (челюсти), периостальная (диафизы), вторичная (таз, проксимальные отделы бедренной кости на фоне болезни Педжета)

Остеогенная саркома Разновидности l Клинические особенности вариантов остеосаркомы практически отсутствуют (опухолевидное образование, отек, боль, венозный стаз в течение нескольких недель) l Исключение мультицентрическая саркома – первичная с метастазами в скелет (в ту же кость) и первично множественная

Остеогенная саркома Разновидности Методы лучевой диагностики: Рентгенография – первый этап, МРТ – для оценки распространенности опухоли в мягкие ткани, РКТ – для исключения метастазов в легкие – второй этап, третий этап – сцинтиграфия скелета – поиск метастазов и мультицентрической формы остеосаркомы

Остеогенная саркома Разновидности Дифференциальный диагноз l Телеангиэктатическая – чаще литический вариант деструкции с характерной реакцией надкостницы и увеличением мягких тканей; если с четким контуром симулирует аневризматическую костную кисту l Мелкоклеточная – чаще смешанный вариант деструкции и кальциноза мягких тканей

Остеогенная саркома Разновидности Дифференциальный диагноз

Остеогенная саркома Разновидности Дифференциальный диагноз l Интраоссальная – литическая, смешанная или остеобластическая форма, симулирует доброкачественные опухоли отсутствием периостальной реакции и мягкотканного компонента l Мультицентрическая – литическая, остеобластическая или смешанная с типичными проявлениями

Остеогенная саркома Разновидности Дифференциальный диагноз l Интракортикальная – ландкартообразная деструкция, имеет незначительную минерализацию l Периоссальная –на широком основании мягкотканная опухоль с различной степенью минерализации, возвышающейся над костью l Параоссальная – на широком основании минерализованная опухоль, лежащая рядом с костью. В отличие от остеоходром не проникают в костномозговую полость

Остеогенная саркома Параоссальная форма

Остеогенная саркома Параоссальная форма

Остеогенная саркома Параоссальная форма

Остеогенная саркома Периоссальная форма

Остеогенная саркома Мультицентрическая форма

Остеогенная саркома Мультицентрическая форма

Остеогенная саркома Мультицентрическая форма

Остеогенная саркома Разновидности Дифференциальный диагноз l l l l Аневризматическая костная киста Хондросаркома Хондробластома Хондромиксоидная фиброма Гигантоклеточная опухоль Остеобластома Остеохондрома Гистиоцитома

Примерные описания

Остеогенная саркома l l По внутренней поверхности дистального метафиза бедренной кости обширный участок смешанной костной деструкции с нечеткими наружными контурами, ограниченный дистально ростковой зоной, без признаков секвестрирования, на фоне неравномерного, пятнистого остеопороза. По краям деструктивной зоны -приподнятые периостальные наложения с образованием треугольника (симптома) Кодмена. Мягкие ткани в области деструкции уплотнены и увеличены в объеме. Заключение: Учитывая характер деструктивных изменений, особенности периостальных наложений и состояние окружающих костных тканей – данные за литическую (остеокластическую) остеогенную саркому бедренной кости. Для исключения метастазирования в легкие показана рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции.

В области дистального метафиза бедра отмечаются выраженные его структурные изменения в виде значительного, неравномерного уплотнения бедренной кости остеобластического деструктивного характера, занимающего весь поперечник бедра, с нечеткой и неровной проксимальной границей и ровным дистальным краем, соответствующим метафизарной ростковой зоне. На этом же уровне определяются приподнятые периостальные наложения с образованием треугольника Кодмена и неравномерные, облаковидные хаотические обызвествления параоссальной зоны (стрелки). Заключение: Рентгеновская картина остеогенной саркомы (остеобластическая форма)

Контрольные вопросы

Вопрос: Какие из перечисленных симптомов не отмечается при остеогенной саркоме l l l l 1. Деструкция 2. Остеопороз 3. Остеосклероз 4. Периостальные наложения 5. Гиперостоз 6. Мягкотканный компонент 7. Патологический перелом 8. Вздутие кости

Ответ: l Могут быть отмечены все

Вопрос: Какие разновидности костной деструкции отмечаются при наиболее злокачественном течении остеогенной саркомы? l l l l Ландкартообразная Проникающая По типу «изъеденности молью» Кортикальная Губчатая Смешанная Секвестрообразующая

Ответ: l Проникающая и по типу «изъеденности молью»

Вопрос: какие из названных симптомов отмечается только при остеогенной саркоме? l l l l Деструкция Секвестрация Остеопороз Остеосклероз Гиперостоз Периостальные наложения Мягкотканный компонент Симптом хаотического остеообразования

Ответ: l Мягкотканный компонент и хаотическое остеообразование

Вопрос: Какой тип периостальных наложений наиболее характерен для ОСА? l l l Линейные Слоистые Бахромчатые Игольчатые В виде симптома Кодмена

Ответ: l Симптом (треугольник) Кодмена

ВОПРОС: В КАИХ КОСТЯХ ЧАЩЕ ВСЕГО ЛОКАЛИЗУЕТСЯ ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА? l l 1. Во всех в равной степени 2. В длинных трубчатых 3. В плоских 4. В смешанных

Ответ: l В длинных трубчатых

Вопрос: В каких отделах кости чаще всего локализуется остеогенная саркома? l l l Диафиз Метадиафиз Эпифиз Суставная поверхность Периост

Ответ: l Метафиз

Вопрос: Для какой формы остеогенной саркомы наиболее свойственен остеобластический тип костной деструкции l l l l мультицентрическая (первично-множественная) вторичная интраоссальная параоссальная периоссальная телиангиэктатическая мелкоклеточная интракортикальная

Ответ: l Классическая (интраоссальная)