Рентгенодиагност ика заболеваний пищевода Кафедра лучевой диагностики и

Рентгенодиагност ика заболеваний пищевода Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской физики

Классификация заболеваний пищевода n n n 1. Пороки развития 2. Повреждения и инородные тела 3. Заболевания пищевода 4. Опухоли пищевода 5. Нарушение моторики пищевода (кардиоспазм)

1. Пороки развития 1. Врожденная атрезия пищевода и n n n n пищеводнотрахеальные свищи 2. Врожденные стенозы пищевода 3. Врожденная менбранная диафрагма пищевода 4. Врожденный короткий пищевод. 5. Врожденные эзофагеальные кисты. 6. Аномалии сосудов. 7. Прочие виды аномалий

Пороки развития 1. Атрезия 1. Заращение пищевода (атрезия). КВ и воздух заполняют проксимальный отдел пищевода, заканчивающийся слепо, и не проникают в желудок n 1

Пороки развития 1. Атрезия n n 2 3 2. Заращение пищевода. Проксимальный отдел его сообщается с трахеей, реже с бронхом, куда и проникает КВ. В желудке воздуха нет. 3. Заращение пищевода. Проксимальный отдел заканчивается слепо, дистальный сообщается с трахеей (бронхом). В желудке имеются воздух и жидкость

Пороки развития 1. Атрезия n n n Врожденная атрезия пищевода и пищеводнотрахеальные свищи. Встречаемость: встречается 1 случай на 7 -8 тысяч новорожденных. Наиболее часто встречается полная атрезия пищевода в сочетании трахеобронхиальным свищом: проксимальный конец пищевода атрезирован, а дистальный соединен с трахеей. Реже встречается полная атрезия пищевода без трахеобронхиального свища. Клиника: заболевание проявляется сразу после рождения. При глотании новорожденным слюны, молозива, жидкости моментально возникает нарушение дыхания, цианоз. При полной атрезии без пищеводнотрахеального свища при первом же кормлении возникает отрыжка, рвота.

Пороки развития 1. Атрезия Самый распространенный тип пищеводнотрахеальных свищей с атрезией пищевода — свищ, сформировавшийся из нижнего глоточного кармана. Обычно этот свищ возникает в детстве, проявляется регургитацией и потерей массы тела; при попадании кислого желудочного содержимого в трахею могут развиваться пневмонии. Крайне редко встречается врожденный стеноз пищевода — форма атрезии, которая может проявляться в более старшем возрасте. Пациенты предъявляют жалобы на дисфагию; эндоскопически в просвете пищевода обнаруживаются множественные хрящевые кольца (преимущественно эмбрионального происхождения). Наиболее предпочтительные методы лечения — бужирование или резекция суженного участка пищевода.

Пороки развития 1. Атрезия esohagus atresia 1

Пороки развития 1. Пищеводнотрахеальный (бронхиальный свищ)

Пороки развития 2. Врожденные стенозы n n Как правило, стеноз расположен на уровне аортального сужения. Клиника: эзофагит, ахалазия. При значительном сужении пищевода возникает супрастенотическое расширение пищевода. Симптомы, как правило не проявляются до введения в пищевой рацион ребенка твердой пищи.

Пороки развития 3. Врожденная менбранная диафрагма пищевода n n Менбранная диафрагма состоит из соединительной ткани , покрытой ороговевающим эпителием. В этой диафрагме часто есть отверстия, через которые может проникать пища. Локализуется почти всегда в верхнем отделе пищевода, гораздо реже - в среднем отделе. Клиника: основным клиническим проявлением является дисфагия, которая возникает при введении в рацион ребенка твердой пищи. При значительных отверстиях в мембране пища может попадать в желудок. Такие пациенты как правило тщательно все пережевывают, чем предотвращают застревание пищи в пищеводе. Мембрана под действием остатков пищи часто воспаляется

Пороки развития 4. Врожденный короткий пищевод n n Считается, что при внутриутробном развитии развитие пищевода идет медленнее, а часть желудка, проникая через диафрагму формирует нижний отдел пищевода. Врожденный короткий пищевод встречается при синдроме Марфана, встречаются семейные случаи заболевания. Клиника: клинические проявления аналогичны таковым при скользящей хиатальной грыже - боли в грудной клетки после еды, изжога, может быть рвота.

Пороки развития 5. Врожденные эзофагеальные кисты n n Кисты располагаются интрамурально, параэзофагеально, выстланы бронхиальным, пищеводным эпителием. Клиника: у детей кисты могут вызывать дисфагию кашель, нарушение дыхания, цианоз. У взрослых кисты как правило, меньше 4 см, если более 4 см то клиническая симптоматика такая же как и при лейомиомах. Кисты могут осложняться медиастинитом при инфицировании, кровотечением и озлокачествлением.

Пороки развития 6. Аномалии сосудов. n Врожденные аномалии аорты и крупных сосудов могут сдавливать пищевод и вызывать дисфагию. Чаще это вызвано аномальной правой надключичной артерией. Как правило, дисфагия проявляется в первые 5 лет жизни. Иногда встречается двойная дуга аорту, которая окружает трахею и пищевод и при еде возникает цианоз и кашель, а позже присоединяется дисфагия

Пороки развития 6. Аномалии сосудов. Наиболее частая сосудистая n аномалия — появление добавочной правой подключичной артерии, однако описаны также двойная дуга аорты, правая дуга аорты и некоторые другие аномалии. У большинства пациентов эта аномалия клинически никак не проявляется, но иногда возможно развитие дисфагии. Наиболее частая сосудистая аномалия — появление добавочной правой подключичной артерии, однако описаны также двойная дуга аорты, правая дуга аорты и некоторые другие аномалии.

Пороки развития 6. Аномалии сосудов. n Dysphagia lusoria (лат. lusus naturae игра природы; син. дисфагия загадочная) - дисфагия, обусловленная аномальным расположением правой подключичной артерии или плечеголовного ствола и сдавлением ими пищевода.

Пороки развития 7. Прочие виды аномалий n n n Частичное удвоение пищевода Удвоение средней части пищевода Удвоение верхних и средних отделов пищевода

2. Повреждения пищевода n n n 1. Травматические повреждения: наружные и внутренние 2. Инородные тела пищевода 3. Ожоги пищевода и их последствия

1. Травматические повреждения пищевода n n n Классификация: Внутренние (закрытые) - повреждения со стороны слизистой оболочки Наружные (открытые), со стороны соединительнотканной оболочки или брюшины. Как правило, сопровождаются повреждением кожных покровов тела при ранениях шеи, грудной клетки и живота.

1. Травматические повреждения пищевода n n n Этиология. Ятрогенные диагностические и лечебные мероприятия (эзофагоскопия, бужирование, кардиодилатация и назогастральная интубация ЖКТ), трахеостомия, интубация трахеи. Травма пищевода во время операций на органах грудной клетки, шеи и живота. Инородные тела. Заболевания пищевода, ведущие к перфорации его стенки (опухоли, язвы, химические ожоги и т. п. ). Разрывы пищевода чаще всего происходят после рвоты (75% случаев), напряжения и кашля: синдром Мэллори-Вейс - разрыв слизистой оболочки пищевода, что проявляется кровотечением после сильного приступа рвоты; спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) обычно происходит выше места перехода пищевода в желудок. Диагноз подтверждается присутствием воздуха в левом средостении. Ранения шеи, грудной клетки, живота, нанесенные холодным или огнестрельным оружием. Разрывы пищевода при закрытых повреждениях тела

1. Травматические повреждения пищевода n Различают полные и неполные повреждения пищевода. Неполное повреждение - разрыв в пределах одной или нескольких оболочек, но не всей толщи органа. Полное повреждение - на всю глубину стенки органа. При локализации в шейном отделе развивается около- или запищеводная гнойнонекротическая флегмона шеи; в грудном отделе - медиастинит, а при повреждениях плевры - плеврит, перикарда - перикардит, в брюшном отделе - перитонит.

1. Травматические повреждения пищевода n n n n Клиника. 1. Боль по ходу пищевода. 2. Ощущение инородного тела в пищеводе. 3. Гиперсаливация. 4. Кровавая рвота. 5. Подкожная эмфизема. 6. Выделение слюны через рану.

1. Травматические повреждения пищевода n Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография - эмфизема средостения или клетчатки шеи, гидропневмоторакс, пневмоперитонеум

2. Инородные тела пищевода Методика Ивановой - Подобед n 1 этап – обзорная рентгенография шейного отдела пищевода n 2 этап – рентгенография после глотка контрастной массы n 3 этап – рентгенография последующих двух глотков воды

2. Инородные тела пищевода n 1 этап Диагностика рентгеноконтрастных инородных тел

2. Инородные тела пищевода n n 1 этап Диагностика рентгеноконтрастных инородных тел Косвенные признаки инородного тела – симптом «воздушной стрелки» - следствие неполного смыкания стенок пищевода, увеличение объема превертебральных мягких тканей

2. Инородные тела пищевода n n 2 этап – контрастирование рентгенонегативного инородного тела Косвенные признаки рентгенонегативного инородного тела – симптом «воздушной стрелки» , увеличение объема превертебрального пространства

2. Инородные тела пищевода n 3 этап – диагностика рентгенонегативных инородных тел – задержка КВ (остаточное пятно) в месте инородного тела

3. Ожоги пищевода и их последствия n n Этиология Случайный или преднамеренный (с суицидальной целью) прием внутрь концентрированных кислот (уксусная эссенция, аккумуляторные электролит) или щелочек (нашатырный спирт, каустическая сода).

3. Ожоги пищевода и их последствия n n Патогенез 1. Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества вглубь и уменьшает попадание его в кровь. 2. Щелочи вызывают колликвационный некроз, который способствует переносу и распространению щелочи на здоровые участки. Ожоги щелочами характеризуются более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода. 3. Принятое внутрь вещество, помимо местного, оказывает и общетоксическое действие с развитием полиорганной недостаточности (прежде всего печеночно-почечной).

3. Ожоги пищевода и их последствия Выделяют 4 стадии патологоанатомических изменений: n I Гиперемия и отек слизистой оболочки n II Некроз и изъязвление слизистой оболочки n III Образование грануляционной ткани n IV Рубцевание Степень морфологических изменений зависит от концентрации едкого вещества, его количества, степени наполнения желудка, сроков оказания первой помощи, характера принятого вещества. n

3. Ожоги пищевода и их последствия n n Клинически выделяют три степени ожога пищевода: I Гиперемия и отек слизистой оболочки II Поражение слизистой оболочки и подслизистой основы III Поражение всех оболочек пищевода

3. Ожоги пищевода и их последствия Клиника 1. Острая стадия (5 -10 суток): 1. Боль в области рта, глотки, за грудиной, в эпигастральной области. 2. Гиперсаливация. 3. Дисфагия. 4. Шок в ближайшие часы после травмы. 5. Ожоговая токсемия через несколько часов начинается превалировать. n 2. Стадия мнимого благополучия (7 -30 сут): в результате отторжения некротизированых тканей пищевода приблизительно с конца 1 -й недели становится несколько более свободным. Осложнения: пищеводные кровотечения, перфорации стенки пищевода, при наличии обширных раневых поверхностей развивается сепсис. n

3. Ожоги пищевода и их последствия Клиника n 3 стадия - образование стриктуры (от 2 до 6 мес. , иногда годами). На стенке пищевода возникают различной протяженности вялозаживающие участки. Раневые поверхности покрыты струпом, легко кровоточат. Дисфагия может дойти до степени полной непроходимости пищевода. При высокорасположенных стриктурах ларингоспазм, кашель, удушье обусловлены попаданием пищи в дыхательные пути.

3. Ожоги пищевода и их последствия n Циркулярное, воронкообразное, чаще ограниченное сужение просвета пищевода с признаками частичной ригидности стенок, со значительным супрастенотическим расширением просвета, без нависания соседних участков стенки, с сохраненным , иногда патологическим рельефом слизистой

3. Ожоги пищевода и их последствия n Циркулярное, воронкообразное, чаще ограниченное сужение просвета пищевода, чаще в зоне физиологического сужения, с признаками частичной ригидности стенок, с неровеыми, четкими контурами, со значительным супрастенотическим расширением просвета, без нависания соседних участков стенки, с сохраненным , иногда патологическим рельефом слизистой

3. Ожоги пищевода и их последствия n Циркулярное, воронкообразное, чаще ограниченное сужение просвета пищевода, чаще в зоне физиологического сужения, с признаками частичной ригидности стенок, с неровеыми, четкими контурами со значительным супрастенотическим расширением просвета, без нависания соседних участков стенки, с сохраненным , иногда патологическим рельефом слизистой

3. Ожоги пищевода и их последствия Стентирование ожоговой стриктуры пищевода

3. Заболевания пищевода. Дивертикулы n n Дивертикулы пищевода – это выпячивания стенки пищевода в виде мешка или слепой трубки, сообщающиеся с просветом пищевода. Наиболее частая локализация - шейный отдел пищевода (70%), уровень бифуркации трахеи (20%) и наддиафрагмальный отдел пищевода (10%). Бифуркационные дивертикулы относят к тракционным, остальные - к пульсионным

Заболевания пищевода. Дивертикулы n n Классификация дивертикулов • Различают врождённые (истинные) дивертикулы и приобретённые (ложные). Врождённые дивертикулы - выпячивания, состоящие из всех оболочек органа: серозной, мышечной, подслизистой и слизистой. Приобретённые дивертикулы - выпячивания подслизистой и слизистой оболочек между отдельными пучками разволокнённой мышечной оболочки • Приобретённые дивертикулы могут быть пульсионными (в основе - повышение давления в просвете органа с последующим выпячиванием слизистой оболочки) и тракционными (воспалительный процесс окружающих тканей втягивает стенку органа) • Среди приобретённых дивертикулов выделяют полные (экстрамуральные) и неполные (интрамуральные) • Неполные дивертикулы - слепо заканчивающиеся каналы; опорожнение их затруднено. Слизистая оболочка в узком канале легко раздражается, отекает, устье дивертикула закрывается.

Заболевания пищевода. Дивертикулы n • Дивертикул Ценкера. Это расположенное выше области перстневидноглоточной мышцы мешковидное выпячивание слизистой оболочки пищевода, формирующееся сначала на задней его стенке, а затем переходящее на боковые.

Заболевания пищевода. Дивертикулы n Часто мешковидный дивертикул, заполненный пищевыми массами, вызывает извне сдавление и обструкцию пищевода. Дивертикулы больших размеров требуют хирургического лечения,

Заболевания пищевода. Дивертикулы n • Бифуркационные дивертикулы считают тракционными. Они образуются вследствие натяжения спаек околопищеводной клетчатки в средней и дистальной частях пищевода; полагают, что они возникают вторично при воспалительных процессах, например при туберкулёзе (рубцевание лимфатических узлов, гранулём).

Заболевания пищевода. Дивертикулы n • Наддиафрагмальные дивертикулы обычно расположены в нижней трети пищевода над пищеводным отверстием дифрагмы. Они исходят чаще всего из правой стенки пищевода, но растут влево.

Заболевания пищевода. Дивертикулы • Больших размеров наддиафрагмальный пульсионный дивертикул n

Заболевания пищевода. Дивертикулы n n Интрамуральные дивертикулы Расширение подслизистых желез пищевода, приводящее к формированию небольших псевдодивертикулов, часто связано с кандидозным эзофагитом (в 50 % случаев). У многих пациентов отмечается нарушение двигательной активности и выявляются стриктуры пищевода. Провоцирующие факторы неизвестны.

Заболевания пищевода. Дивертикулы. Дивертикулит n Дивертикулит – воспаление слизистой дивертикула. Возникает изза нарушения эвакуация из полости дивертикула. Чаще отмечается при дивертикулах, имеющих узкое основание. Сопровождается наличием в просвете жидкости, слизи. Сопровождается функциональными нарушениями

Заболевания пищевода. Дивертикулы. Дивертикулит n На границе средней и нижней трети пищевода, по правой - задней стенке определяется пульсионный дивертикул размером 3 на 2 см с четкими контурами, с наличием горизонтального уровня контраста. Во время исследования отмечается обратная перистальтика. Складки слизистой пищевода сглажены.

Заболевания пищевода. Эзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода. n Различают острые, подострые и хронические эзофагиты n Гемморагический n Катаральный n Кушинга n Коррозивный n Пептический n Эрозивный n Язвенный

Заболевания пищевода. Эзофагит n Этиология, патогенез. Острые эзофагиты возникают вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода горячей пищей и питьем, химическими веществами (йод, крепкие кислоты, щелочи)-коррозивные эзофагиты, при острых инфекционных заболеваниях (скарлатина, дифтерия, сепсис и др. ), сопровождают острые фарингиты, гастриты. _____________________ n Подострые и хронические эзофагиты возникают вследствие повторного действия на слизистую оболочку раздражителей: слишком горячей, грубой и острой пищи, крепких алкогольных напитков, некоторых производственных токсических веществ, находящихся в воздухе (или в виде пыли), заглатываемых и попадающих в пищевод и т. д.

Заболевания пищевода. Эзофагит n Хронические эзофагиты нередко сопровождают хронические воспалительные заболевания носоглотки и желудка, в ряде случаев могут наблюдаться при хронических инфекционных заболеванияхтуберкулезе, сифилисе. Застойные эзофагиты возникают при застое и разложении в пищеводе пищи у больных со стенозами пищевода, ахалазией кардии. __________________________ n Самой частой причиной подострого и хронического эзофагита является так называемый рефпюкс-эзофагит или пептический эзофагит, который наблюдается при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, после операций, сопровождающихся резекцией или повреждением кардиального сфинктера, при системной склеродермии - вследствие атрофии гладких мышц зоны кардии. При язвенной болезни, холелитиазе может иметь место относительная, т. е. функциональная, недостаточность кардии вследствие спастического сокращения привратника и гипертонуса желудка, повышения внутрижелудочного давления. Недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит наблюдаются также при беременности, больших опухолях брюшной полости вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления.

Заболевания пищевода. Эзофагит n Самой частой причиной подострого и хронического эзофагита является заброс желудочного сока в пищевод вследствие недостаточности кардии - так называемый рефпюкс-эзофагит или пептический эзофагит, который наблюдается при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, после операций, сопровождающихся резекцией или повреждением кардиального сфинктера, при системной склеродермии - вследствие атрофии гладких мышц зоны кардии.

Нарушение моторики пищевода n Согласно классификации ВОЗ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторноэвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.

Заболевания пищевода. Эзофагит n n Рентгеновские признаки рефлюкс эзофагита 1 стадия – признаки неравномерного утолщения складок слизистой оболочки с их деформацией на фоне отмечаемого в ходе исследования желудочно-пищеводного рефлюкса. 2 стадия - деформация контуров просвета, признаки частичной ригидности стенки, деформация складок слизистой. Возможно наличие изъязвления. Выраженное нарушения функции кардии. 3 стадия – выраженная деформация просвета, сужение просвета с нарушением эвакуации и образованием супрастеностического расширения, значительное снижение эластичности, развитие стенозирования

Заболевания пищевода. Эзофагит n Утолщение складок слизистой с признаками слизи на их поверхности

Заболевания пищевода. Эзофагит n Неровность контуров пищевода, неравномерное утолщение складок слизистой с вероятным наличием изъязвления - Candida esophagitis

Заболевания пищевода. Эзофагит n Желудочнопищеводный рефлюкс. Утолщение складок слизистой нижней части пищевода. Ниша на контуре в субкардиальной части пищевода

Заболевания пищевода. Эзофагит n Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардиального сфинктера, рефлюксэзофагит

Заболевания пищевода. Эзофагит n Недостаточность кардиального сфинктера. Неравномерное утолщение, чередующееся с истончением, деформация складок слизистой. Неровность контуров пищевода, признаки частичной ригидности стенок

Заболевания пищевода. Эзофагит n Неравномерное утолщение складок слизистой пищевода, неровность контуров, недостаточность кардиального сфинктера

Заболевания пищевода. Эзофагит n Неравномерное утолщение складок слизистой, сужение просвета пищевода на уровне субкардиальной части, супрастеностическое расширение, неровность контуров, частичная ригидность стенок. Рефлюкс эзофагит 3 ст.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы n n ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ возникает при транспозиции части органов брюшной полости (чаще всего кардиального отдела желудка) в грудную через пищеводное отверстие диафрагмы. Этиология и патогенез. В развитии грыж придается значение повышению внутрибрюшного давления, укорочению пищевода (рубцово-воспалительный процесс, опухоль и пр. ), падению тонуса мускулатуры, атрофии левой доли печени, исчезновению жировой ткани под диафрагмой, растяжению пищеводного отверстия диафрагмы, кифозу грудного отдела позвоночника в пожилом и старческом возрасте и пр. Эти факторы чаще всего ведут к развитию аксиальных грыж (осевые, скользящие) - выходу в грудную полость абдоминального отрезка пищевода, части желудка. Различают 3 типа описываемых грыж: с нормальным, нефункционирующим и гипертоническим желудочно-пищеводным сфинктером.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы n n Классификация грыж В. X. Василенко с соавт. (1971). I. Анатомическая характеристика: 1) аксиальные или скользящие (кардиальные, кардиофундальные, субтотально- и тотальножелудочные), нефиксированные и фиксированные; 2) параэзофагеальные (фундальные и антральные), нефиксированные и фиксированные; 3) врожденный короткий пищевод с грудным желудком. II. Клинические формы: 1) бессимптомная; 2) диспепсическая; 3) алгическая; 4) кардиалгическая. III. Основные осложнения: 1) пищеводно-желудочное кровотечение и анемизация; 2) пептический эзофагит (при аксиальных грыжах и врожденном коротком пищеводе): а) без заметного стенозирования и (или) укорочения пищевода, б) со стенозированием и (или) укорочением пищевода; 3) ущемление пищевода (при параэзофагеальных грыжах).

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы n Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы : А — соотношение пищевода, диафрагмы и желудка в норме; Б —скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия: 1 — пищеводная; 2 - кардиальная, 3 - кардиофундальная, 4 — приобретенный короткий пищевод, 5 — врожденный короткий пищевод, 6 - субтотальная желудочная грыжа, 7 —тотальная желудочная грыжа

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы n n Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (схема): В — параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия: 8 —фундальная, 9 — антральная, 10 — кишечная, 11 — сальниковаякой стриктуры; сердечные расстройства рефлекторного характера.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы n В проекции правого кардиодиафрагмального угла ограниченное расширение тени средостения овальной формы, за счет округлого образования с четкими наружными контурами, с признаками наличия в нем воздуха и жидкости с горизонтальным уровнем

. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы n Кардиофундальная грыжа

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы n Кардиофундальная грыжа

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы n Субтотальная желудочная грыжа

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы n Кишечная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (Морганьи)

n Figure 4. 69 -year-old man with chronic diaphragmatic hernia. Postoperative AP chest radiograph demonstrates reduction of the herniated stomach, as seen by a normal location of the gastric air bubble (arrow) below the level of the diaphragm. Atelectatic changes (arrowheads) involve the left lung base.

n Figure 1. 69 -yearold man with chronic diaphragmatic hernia. PA chest radiograph demonstrates a focal air collection (arrow) at the left lung base with adjacent pulmonary atelectasis (arrowheads).

Заболевания пищевода. Опухоли. Доброкачественные опухоли n n Доброкачественные опухоли пищевода наблюдаются редко. Опухоли по отношению к стенке пищевода могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). По гистологическому строению - эпителиальные (аденоматозные полипы, папилломы) и неэпителиальные (лейомиомы, рабдомиомы, фибромы, липомы, гемангиомы, невриномы, хондромы, миксомы и др. ). Внутрипросветные опухоли располагаются чаще в проксимальном или дистальном отделе пищевода, внутристеночные – в нижних двух третях его. Из интрамуральных доброкачественных опухолей пищевода наиболее частым видом является лейомиома, развивающаяся из гладких мышечных волокон.

Заболевания пищевода. Опухоли Доброкачественные опухоли n n В наддиафрагмальной части пищевода определяется веретенообразной формы дефект наполнения с ровными, четкими контурами, без признаков разрушения складок слизистой и снижения эластичности стенок. Признаков супрастенотического расширения пищевода нет Лейомиома пищевода

Заболевания пищевода. Опухоли Доброкачественные опухоли n Лейомиома пищевода

Заболевания пищевода. Опухоли n n На внутренней поверхности пищевода, на фоне сохраненного рельефа слизистой множественные небольшие дефекты наполнения, покрывающие практически всю видимую поверхность. Полипоз пищевода

4. Рак пищевода n Составляет 5% от всех опухолей желудочно-кишечного тракта. Заболеваемость составляет примерно 3. 5% на 100 тысяч населения. Встречается чаще у мужчин (3: 1) чем у женщин и негроидной расы (3. 5 : 1). Наиболее высокие уровни заболеваемости отмечаются в Китае, Японии, Финляндии, Иране.

Рак пищевода n Этиология до конца не изучена, однако существует ряд факторов риска: 1. Синдром Пламмера-Винсона (Plummer-Vinson) у женщин, который включает симптомы: сидеропеническая анемия, глоссит, эзофагит. При этом синдроме частота возникновения рака пищевода примерно 10%. Синдром чаще встречается в Швеции. 2. Постоянное употребление горячей пищи и напитков (кипяток). 3. Употребление алкоголя и табака являются независимыми факторами риска, однако, в сочетании увеличивают риск. 4. Стриктуры пищевода, обусловленные ожогом щелочью, кислотой, горячей жидкостью. 5. Длительно существующая ахалазия пищевода (риск возникновения рака пищевода -5%). Лечение ахалазии путем миотомии не снижает риск заболевания. 6. У пациентов с аутосомно-доминатным заболеванием, характеризующемся гиперкератозом ладоней и стоп риск развития рака пищевода составляет 37%. Развивается как правило, плоскоклеточный рак. 7. Пищевода Баррета (Barrett's esophagus) - состояние при котором желудочный эпителий (однослойный, однорядный, цилиндрический) находится более чем на 3 см выше кардии, в дистальном отделе пищевода. Риск возникновения рака пищевода у таких пациентов примерно в 30 раз выше чем в популяции.

Рак пищевода n n · Наиболее часто встречающающаяся форма - плоскоклеточный рак (60%). Примерно 15% встречается в шейном отделе, 45% - в среднем, и 40% - в нижнем отделе. · На втором месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводоа Баррета (40%). · Редкие опухоли пищевода - мукоэпидермоидная карцинома и аденокистозная карцинома.

Рак пищевода n Патологическая анатомия: рак пищевода развивается чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. По частоте поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел (у 60%) – на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором месте – нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода (у 30%), на третьем–шейный и верхнегрудной (У 10%) По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода, узловой рак (грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильтрирующий Бывают смешанные формы роста. n

Рак пищевода n Узловые формы составляют около 60% раков пищевода. Эти опухоли имеют экзофитный рост, представлены разрастаниями, похожими на цветную капусту, имеют более темную окраску, чем нормальная слизистая оболочка. Опухоль легко травмируется, подвержена распаду и постоянно кровоточит. Опухолевая инфильтрация распространяется на подслизистую и мышечную оболочки. При распаде и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака. Язвенный тип рака пищевода встречается приблизительно у 30% больных. В начальной стадии заболевания представляет собой узелок в толще слизистой оболочки, который быстро подвергается изъязвлению. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани. Края образовавшейся язвы плотные, дно покрыто налетом грязносероватого цвета. Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. В стенке пищевода на протяжении 5– 6 см от края опухоли часто развивается раковый лимфангоит.

Рак пищевода На уровне средней трети пищевода, на задней его стенке обширный, свисающий в просвет дефект наполнения с неровными, нечеткими, бугристыми контурами и поверхностью, сопровождающийся сужением просвета, супрастенотическим его расширением, отсутствием складок слизистой оболочки, с возможным изъязвлением на поверхности. _____________ n Экзофитный рак пищевода n

Рак пищевода На уровне средней трети пищевода, на задней его стенке обширный, свисающий в просвет дефект наполнения с неровными, нечеткими, бугристыми контурами и поверхностью, сопровождающийся сужением просвета, супрастенотическим расширением его, отсутствием складок слизистой. Экзофитный рак пищевода

Рак пищевода n Инфильтративная форма рака пищевода составляет около 10%. Опухоль развивается в глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый слой и распространяется главным образом по окружности пищевода. Разрастаясь, опухоль захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. По длине опухоль редко занимает более 3– 4 см, характеризуется обильным развитием стромы, медленно метастазирует. В дальнейшем наступает изъязвление опухоли и развитие перифокального воспаления. Супрас-тенотическое расширение пищевода при раке редко бывает значительным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий период времени.

Рак пищевода Неравномерное, циркулярное сужение просвета пищевода в области его наддиафрагмального отдела с неровными, нечеткими контурами, с признаками ригидности стенки, с нависанием краев над местом сужения, с умеренным супрастенотическим расширением просвета, с признаками обрыва складок слизистой, с проявлениями патологического рельефа в месте сужения. ____________ n Эндофитный рак пищевода n

Рак пищевода Неравномерное, циркулярное сужение просвета пищевода в области его наддиафрагмального отдела с неровными, нечеткими контурами, с признаками ригидности стенки, с нависанием краев над местом сужения, с умеренным супрастенотическим расширением просвета, с признаками обрыва складок слизистой, с проявлениями патологического рельефа в месте сужения. ____________ Эндофитный рак пищевода

Рак пищевода n Распространение рака пищевода происходит путем непосредственного прорастания, лимфогенного и гематогенного метастазирования. Опухоль может распространяться по пищеводу вверх и вниз, прорастать все слои его стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является прорастание опухоли в соседние органы, которое может привести к образованию свища между пищеводом и трахеей или бронхом, к развитию пневмонии, гангрены и нагноительных процессов в легких и плевре, смертельному кровотечению при прорастании опухоли в аорту.

Рак пищевода n Неравномерное, с неровными контурами, циркулярное, более выраженное по передней стенке сужение просвета средней трети пищевода с признаками ригидности стенок, с умеренным супрастенотическим расширением просвета. В нижней части суженного отдела поверхностный дефект наполнения неправильной формы, с неровными, нечеткими контурами. Складки слизистой на уровне изменений не определяются.

Рак пищевода n Диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам в стенке пищевода может происходить на 10– 15 см от видимой границы опухоли. Такой "раковый лимфангоит" чаще встречается при локализации процесса в верхней и средней трети пищевода. Наряду с внутристеночным распространением опухоли в процесс вовлекаются поверхностные и глубокие лимфатические узлы. Опухоли, расположенные в шейном и верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфатические узлы, по ходу чревной артерии и ее ветвей в печень. При локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода метастазы распространяются в околотрахеальные, прикорневые и нижнепищеводные лимфатические узлы. Однако при раке среднегрудного отдела пищевода опухоль может метастазировать в лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы в области кардии, по ходу чревной артерии и ее ветвей. Вот почему некоторые хирурги рекомендуют операцию при раке пищевода всегда начинать с лапаротомии и ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Рак пищевода n Неравномерное, циркулярное, с неровными и нечеткими контурами сужение просвета пищевода с признаками выраженной ригидности стенок, с отсутсвием складок слизистой, с мелкобугристым патологическим рельефом

Рак пищевода При раке пищевода наблюдают метастазы по париетальной и висцеральной плевре. Отдаленные метастазы чаще всего встречаются в печени, реже – в легких, костях и других органах. Гематогенное распространение карциномы происходит в поздней стадии заболевания. _____________ n Из других злокачественных опухолей пищевода следует отметить аденоакантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и карциносаркому (сочетание рака и саркомы). n

Рак пищевода n Неравномерное циркулярное сужение просвета наддиафрагмальной части пищевода, более выраженное по его задней стенке, с неровными, нечеткими контурами, с супрастенотическим расширением просвета, с отсутствием складок слизистой.

Рак пищевода Циркулярное сужение просвета средней трети пищевода с неровными, нечеткими контурами, с признаками выраженной ригидности стенок, с нависанием соседних участков над зоной сужения, с остутствем складок слизистой _______ n Рак пищевода n

Рак пищевода n Anteroposterior barium esophagram demonstrates an abrupt change in the caliber of the esophagus, with a long, irregular, annular stricture of the thoracic esophagus. Note the masslike shouldering at the proximal extent of the lesion at which filling defects are present within the dilated esophageal lumen. Findings are most consistent with esophageal carcinoma.

Рак пищевода n Lateral barium esophagram demonstrates an abrupt change in the caliber and contour of the esophagus caused by an irregular circumferential stricture containing focal ulcerations. Findings are most consistent with esophageal carcinoma.

Рак пищевода n Lateral barium esophagram demonstrates marked irregular narrowing of the esophageal lumen with focal ulcerations and almost complete obstruction; these findings are consistent with esophageal carcinoma.

Рак пищевода n Oblique barium esophagram demonstrates a focal, fixed, concave contour deformity of the posterior esophageal wall. This represents superficial spreading esophageal carcinoma.

Рак пищевода n Lateral barium esophagram demonstrates a large, intraluminal, lobulated filling defect diagnosed as esophageal carcinoma during endoscopic biopsy

5. Нарушение моторики пищевода Ахалазия n Ахалазия пищевода (кардиоспазм, мегаэзофагус, ахалазия пищевода) - нервно-мышечное заболевание, расстройство моторики пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищи в желудок не за счет препятствия (в том числе не обусловленное гастрозофагельным рефлюксом), а в результате недостаточного рефлекторного открытия нижнего сфинктера пищевода при глотании и беспорядочной перистальтики вышележащих отделов пищеводной трубки.

5. Нарушение моторики пищевода Ахалазия n n n Классификация: 1 стадия Непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода 2 стадия Стабильный спазм с нерезким расширением пищевода 3 стадия Рубцовые изменения (стеноз) нижнего сфинктера пищевода с выраженным расширением пищевода 4 стадия Резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом.

Пищевод вторичные сокращения

Schatzki's ring Кольца пищевода Описано два типа пищеводных колец: так называемые кольца типа А и кольца типа В. В основе колец типа А лежит мышечная ткань, а кольца типа В (также называемые кольцами Шацкого [Schatzki]) представляют собой утолщение слизистой оболочки пищевода и обычно располагаются в области пищеводно-желудочного соединения. Патогенез данных заболеваний неизвестен, хотя кольца типа А связаны с нарушениями двигательной активности пищевода, а кольца типа В (возможно) — с желудочно-пищеводным рефлюксом. Кольца пищевода сопровождаются развитием клинической симптоматики только в тех случаях, когда диаметр просвета пищевода на уровне кольца составляет менее 13 мм. При этом пациентов беспокоит дисфагия, возникающая время от времени приеме твердой пищи и усиливающаяся при быстром приеме пищи или состоянии тревоги.

Tertiary contractions. Disordered peristalsis is often reflected by the presence of tertiary waves. These contractions are nonpropulsive and may be associated with dysphagia. On upper GI series, the thoracic esophagus demonstrates uncoordinated peristalsis often with a sawtooth appearance

Нарушение моторики пищевода Ахалазия 3 ст.

Нарушение моторики пищевода Ахалазия n Симптом мышиного хвоста

Нарушение моторики пищевода Ахалазия n Удлиннение пищевода

Нарушение моторики пищевода Ахалазия n Удлинение пищевода

Нарушение моторики пищевода Ахалазия Содержимое просвета

Нарушение моторики пищевода Ахалазия пищевода 4 ст.

Нарушение моторики пищевода Ахалазия

Clinical presentation: 78 year old woman with an 18 year history of diabetes mellitus. Her presenting history is of intermittent dysphagia, felt in the lower part of her chest. Initially this happened once monthly, but had become more frequent. The oseophagus has a tortuous appearance. The wave form of its walls has a roughly similar repeating frequency on both sides. No focal stenosis is seen

Варикозное расширение вен u u Данное заболевание характеризуется расширением вен пищевода с образованием дополнительной системы кровообращения при портальной гипертензии. В любом случае необходимо выяснить заболевание, вызвавшее повышение кровяного давления портальной артерии (как правило, цирроз печени), и проводить его терапию. Так как при варикозном расширении вен пищевода могут наблюдаться острые кровотечения, необходимо проведение профилактических мер; при этом биологическая терапия будет являться вспомогательной.

Варикозное расширение вен

Варикозное расширение вен n n Clinical presentation: 45 year old male who had been working and living abroad in the Far East with a generous expense account, but without family. The barium-filled oesophagus contains linear sepentine radiolucencies. There is a knot of smaller low densities nearer the lower end of the oesophagus

Варикозное расширение вен

n Сужение просвета пищевода за счет давления извне костными разрастаниями по краям тел позвонков при остеохондрозе и спондилозе

Состояние после пластики пищевода

Состояние после эзофагоэктомии с перемещением желудка в грудную полость (грудной желудок)