Рентгеноанатомия Заболевания тонкой кишки Алтайский государственный медицинский университет

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Рентгеноанатомия. Заболевания тонкой кишки. Алтайский государственный медицинский университет

Рентгеноанатомия тонкой кишки Основные функции тонкой кишки всасывание жидкости (6 7 л за сутки), всасывание газа (в норме в тонкой кишке газа не должно быть). Тонкая кишка самый длинный отрезок пищеварительного тракта, длина его у взрослого человека достигает 5 - 6 м, однако в рентгенологическом отображении тонкая кишка за счет тонического сокращения выглядит короче и обычно не превышает 4 м. Индивидуальные колебания длины тонкой кишки могут варьировать от 4 до 9 м. Анатомически тонкая кишка продолжается от отверстия привратника до илеоцекального отверстия и ограничена сфинктером привратника и илеоцекальным клапаном. Кишка делится на три части: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку.

Двенадцатиперстная кишка Длина и ширина двенадцатиперстной кишки зависят от тонуса и в рентгенологическом отображении колеблются соответственно в пределах от 9 до 30 и от 1, 5 до 4 см. Форма кишки также различна, зависит от эмбрионального развития, возраста, степени упитанности и представлена серией вариантов в виде С , U , V образного изгиба, окаймляющего головку поджелудочной железы справа и снизу и открытого сверху и слева. Двенадцатиперстная кишка подразделяется на четыре части: - верхняя часть, расположенная на уровне I поясничного позвонка и состоящая из ампулы (луковицы) и послеампулярной верхней горизонтальной части; - нисходящая часть, отделенная от верхней верхним изгибом; - нижняя горизонтальная часть, отделенная от нисходящей нижним изгибом; - восходящая часть, заканчивающаяся в месте соединения с тощей кишкой плавным двенадцатиперстнотощим изгибом, уровень которого в вертикальном положении соответствует нижней части тела II или верхней части тела III поясничного позвонка. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки не доходя 2 см до изгиба, входит в брюшную полость, где ее фиксирует связка Трейтца.

Двенадцатиперстная кишка Луковица двенадцатиперстной кишки рентгенологически представляет собой расширение, основанием обращенное к желудку, форма которого приближается к треугольной. Переходы между основанием луковицы и боковыми стенками закруглены и получили название латерального и медиального карманов соответственно локализации их со стороны большой и малой кривизны желудка. Суженная часть луковицы обращена в сторону остальных отделов кишки и называется вершиной. Положение луковицы зависит, прежде всего, от конституции обследуемого. Продольная ось луковицы обычно направлена слева направо, снизу вверх и спереди назад. Необходимо учитывать отклонение луковицы кзади от фронтальной плоскости у гиперстеника, так как оно может обусловить проекционное искажение (укорочение) формы луковицы и совмещение ее тени с препилорической частью желудка в прямой проекции. Двенадцатиперстная кишка, за исключением верхней внутрибрюшинной части, расположена забрюшинно, на уровне I IV поясничных позвонков. При перемене положения тела человека из горизонтального в вертикальное двенадцатиперстная кишка может смещаться на 3 4 см книзу и на 1, 5 2 см вправо (вместе с головкой поджелудочной железы).

Двенадцатиперстная кишка.

Двенадцатиперстная кишка Дуоденограмма двенадцатиперстной кишки. Видны большой сосок, нaвисающие складки (h), покрывающие сосок, косые складки (f) , проксuмальные продольные складки (рl), дистальныe продольные складки (dl) и предполагаемое место малого соска (а).

Двенадцатиперстная кишка Рельеф слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки зависит от ряда физиологических факторов как секреторных, так и двигательных. В луковице рельеф представлен продольными складками, в постбульбарной части поперечные складки, раздвоенные на концах (керкринговы). При рентгенологическом исследовании из за свойственного нормальной двенадцатиперстной кишке постоянного высокого тонуса мышечных волокон рисунок поперечных керкринговых складок слизистой оболочки не наблюдается и выявляется лишь в состоянии гипотонии.

Двенадцатиперстная кишка Рентгенологическая картина контуров двенадцатиперстной кишки зависит от сформированных складок слизистой оболочки. В луковице, где они продольные, контуры кишки ровные; в остальных отделах кишки поперечные складки образуют по контуру зубчатость за счет затекания контрастной массы в межскладочные промежутки. При нормальном тонусе ширина просвета кишки равна 1 - 2 см.

Двенадцатиперстная кишка В двенадцатиперстной кишке три функциональных сфинктера, на уровне которых выявляются зоны повышенного внутридуоденального давления: бульбодуоденальный сфинктер (А) отграничивает луковицу от остальной части кишки; медиодуоденальный сфинктер (Капанджи, Б) в средней трети нисходящей части; сфинктер Окснера (В) в нижней горизонтальной части. Подобно сфинктерной зоне ведет себя и двенадцатиперстнотощий изгиб. Рентгенологически сфинктерные зоны выявляются в виде периодических сужений просвета кишки.

Между тощей и подвздошной кишкой не Тощая и подвздошная кишка существует анатомической границы. Верхние 2/5 общей длины кишки составляют тощую, а нижние 3/5 подвздошную кишку. Тощая и подвздошная кишки располагаются внутрибрюшинно, у нормостеников границей между тощей и подвздошной кишкой считается левый край пятого поясничного позвонка. А. Двенадцатиперстная кишка. Б. Связка Трейтца, двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. В. Тощая кишка. Г. Подвздошная кишка. Д. Область илеоцекального клапана.

Тощая и подвздошная кишка Петли тощей кишки лежат в среднелевом отделе брюшной полости, верхние из них нередко расположены горизонтально; петли подвздошной кишки занимают нижнеправые отделы брюшной полости. Ее начальные отделы вместе с дистальными петлями тощей кишки иногда имеют более или менее правильное вертикальное направление. Нижняя часть подвздошной кишки часто располагается в малом тазу в виде конгломерата петель, откуда конечная петля поднимается кверху и, поворачивая вправо, впадает под углом в медиальную или заднемедиальную стенку толстой кишки на 5 6 см выше нижнего полюса слепой кишки. Рентгенологически длина кишки значительно уменьшается, а ширина просвета колеблется в пределах от 1, 5 до 3 см за счет ее постоянного тонического сокращения,

Тощая и подвздошная кишка Стенка кишки слизистая оболочка, подслизистый слой (содержит Либеркюновы железы), мышечный слой (внутренний циркулярный и наружный продольный), серозная оболочка (образует подвижную брыжейку). Особенностью строения тонкой кишки является очень мощная лимфатическая система, которая содержит: внутрикишечные элементы: солитарные фолликулы и пейеровы бляшки (конгломераты фолликулов), которые при гиперплазии могут имитировать опухоль; внекишечные элементы: три этажа лимфатических узлов кишечные в середине брыжейки; узлы корня брыжейки; узлы у трейтцевой связки и илеоцекальной заслонки. Основой рисунка рельефа слизистой оболочки в тонкой кишке являются круговые керкринговы складки.

Тощая и подвздошная кишка

МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Первая группа – классическое рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с приемом бария внутрь (энтерография). Исследование выполняют натощак, предварительно необходимо принять слабительное, чтобы очистить слепую и терминальный отдел подвздошной кишки. Обследование тонкой кишки проводят после исследования желудка и двенадцатиперстной кишки от момента выхода бария за дуоденоеюнальный переход делают три снимка с интервалом в 20 минут. Обследование тонкой кишки также можно проводить отдельно после приема 200 мл жидкого бария по той же схеме. Несмотря на физиологичность методики (бариевая взвесь повторяет путь пищи) и возможность одновременно провести исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, она имеет ряд недостатков, включающих значительную длительность исследования и большую лучевую нагрузку на больного и врача.

МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Вторая группа - методики искусственного ускорения прохождения контрастной массы по тонкой кишке. В их основе которых лежит использование физических и фармакологических факторов, дробный прием контрастного вещества. Существуют методики охлаждения тонкой кишки, а также сочетания фракционной методики и методики охлаждения тонкой кишки холодным барием. Фракционная методика (Пансдорфа) предусматривает прием 200 мл бария в 4 порции по 50 мл в течение часа снимки делают с интервалом 20 минут. По методике Вейнтрауб-Вильямс после изучения желудка больному дают 1 стакан холодного физраствора, через 15 минут делают обзорный снимок, затем еще 1 стакан и через 15 минут еще снимок (кишка должна быть заполнена).

МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Третья группа - контрастирование тонкой кишки через зонды разной конструкции в сочетании с искусственной гипотонией кишки. Эти методики включают введение с помощью зонда холодной воды вслед за бариевой взвесью, либо водной суспензии 0, 5% метилцеллюлозы. Методики позволяют быстро, под контролем экрана заполнить тонкую кишку и выявить небольшие морфологические изменения, однако при этом нарушается моторная функция кишечника, а техническое выполнение процедуры достаточно сложно. Наиболее точным методом рентгенодиагностики заболеваний тонкой кишки считается энтероклизма рентгеноконтрастное исследование после введения бария непосредственно в тощую кишку через кишечный зонд с целью максимального растяжения кишки. Методика позволяет исследовать каждую петлю кишки в отдельности с компрессией и особенно информативна в диагностике поражений проксимальных отделов тонкой кишки, при выявлении нерезко выраженных стриктур и визуализации изменений слизистой оболочки. Энтероклизму выполняют после обязательной очистки правой половины толстой кишки от содержимого. Под местной анестезией в тощую кишку через нос проводят специальный зонд (катетер), снабженный баллоном для предотвращения обратного забрасывания бария в двенадцатиперстную кишку и желудок. Через зонд в кишку вводят разведенный барий, а при двойном контрастировании воздух.

Наиболее точным методом рентгенодиагностики заболеваний тонкой кишки считается энтероклизма рентгеноконтрастное исследование после введения бария непосредственно в тощую кишку через кишечный зонд с целью максимального растяжения кишки. Методика позволяет исследовать каждую петлю кишки в отдельности с компрессией и особенно информативна в диагностике поражений проксимальных отделов тонкой кишки, при выявлении нерезко выраженных стриктур и визуализации изменений слизистой оболочки. Энтероклизму выполняют после обязательной очистки правой половины толстой кишки от содержимого. Под местной анестезией в тощую кишку через нос проводят специальный зонд (катетер), снабженный баллоном для предотвращения обратного забрасывания бария в двенадцатиперстную кишку и желудок. Через зонд в кишку вводят разведенный барий, а при двойном контрастировании воздух.

МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Четвертая группа исследование тонкой кишки с бариевой взвесью и пищевым завтраком, основанное на гастроилеальном рефлексе. Сущность рефлекса заключается в опорожнении подвздошной кишки при раздражении слизистой оболочки желудка во время принятия пищи. Эту методику применяют для выявления ускорения прохождения пищи по тонкой кишке при энтеритах. Исследование проводится натощак без предварительной подготовки кишечника. После исследования пищевода, желудка, двенадцатиперстной и начальной петли тощей кишки с бариевой взвесью, больной принимает пищевой завтрак, содержащий белки и жиры. Исследование продолжают через 15 и 30 мин. При нормальном гастроилеальном рефлексе к 30 й минуте тонкая кишка обычно заполняется на всем протяжении и бариевая взвесь поступает в слепую кишку. Для изучения деталей рельефа при исследовании обязательно производят еще одну две рентгенограммы.

МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Для изучения двенадцатиперстной кишки, кроме стандартного исследования, используется зондовая дуоденография в условиях искусственной гипотонии, а также беззондовая гипотония с аэроном. Изучение илеоцекального отдела кишечника также проводят с помощью ретроградного контрастирования в условиях гипотонии, а также при эндоскопической ретроградной илеографии. Релаксационная илеоцекография выполняется по методике Шережье за 30 минут до исследования больному дают 3 таблетки аэрона, затем через прямую кишку вводят барий, при этом будет заброс бария в подвздошную кишку.

Атрезия 12 -перстной кишки

Атрезия 12 -перстной кишки стоя на сприне

Перемычка 12 -перстной кишки

Мегадуоденум

Удвоение 12 -перстной кишки

Энтерогенная киста 12 -перстной кишки

Дивертикул 12 -перстной кишки

Меккелев дивертикул. Располагается на расстоянии 15 -18 см проксимальнее илеоцекальной заслонки.

Артериомезентериальная компрессия

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Нарушения функции различных отделов тонкого кишечника встречаются часто. Они проявляются расстройством тонуса (гипотония, атония, гипертония, локальные и регионарные спазмы), эластичности (частичное или полное нарушение) и двигательной функции кишки (ослабление или усиление перистальтики, нарушение пассажа содержимого). При этом различные виды нарушений тонуса (дистония) сочетаются с изменениями моторно-эвакуаторной функции (дискинезия). Дискинезии тонкой кишки Гиперкинетическая (гипермоторная) дискинезия характеризуется локальным сужением просвета кишки за счет возникновения спазмов в местах локализации сфинктеров (наиболее часто Капанджи и Окснера), либо тотальным сужением кишки в виде тонкой полоски, а также ускорением продвижения содержимого. Гипокинетическая (гипомоторная) дискинезия характеризуется расширением просвета кишки, а также замедлением продвижения контраста и задержкой его эвакуации. Дистоническая (смешанная) дискинезия характеризуется чередованием суженных и расширенных участков кишки, при этом контрастное вещество может задерживаться в одних участках кишки и быстро проходить через другие участки.

Дуоденостаз является наиболее частым видом функциональных двигательных расстройств (дискинезий) двенадцатиперстной кишки, возникающих обычно вследствие нервно рефлекторных нарушений при язвенной болезни, панкреатите, холецистите и других заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной системы и желудка, а также эндокринных и нервных заболеваниях. Дуоденостазы могут наблюдаться и при органических поражениях (сужениях) двенадцатиперстной кишки при артериомезентериальной компрессии, при послеязвенных рубцовых стенозах, при перидуоденитах, спаечных процессах, холециститах с выраженным перипроцессом, увеличении лимфатических узлов корня брыжейки. Различают частичный (бульбостаз) и тотальный дуоденостаз. Бульбостаз чаще наблюдается при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистите, холецистопанкреатите. Тотальный дуоденостаз может возникать при внелуковичной язве двенадцатиперстной кишки, нервных заболеваниях, поражениях центральной нервной системы. При рентгенологическом исследовании отмечается задержка контрастной массы свыше 35 45 с в луковице (бульбостаз), или в других отдельных частях двенадцатиперстной кишки (частичный дуоденостаз), или во всей кишке (тотальный дуоденостаз).

Дискинезии тощей и подвздошной кишки проявляются ускорением или замедлением продвижения их содержимого. При дистонии и дискинезии тонкой кишки необходимо установить время перехода контрастной массы в слепую кишку (в норме к концу 3 4 го часа), а также сроки, в течение которых тонкая кишка полностью опорожняется (в норме 6 7 ч). Во всех случаях необходимо тщательно исследовать дистальные петли подвздошной кишки, где нередко локализуется патологический процесс. Тонкую кишку необходимо изучать обязательно как в вертикальном, так и горизонтальном (на спине, животе) положениях больного. Для полноценного изучения рельефа слизистой оболочки обзорные и прицельные снимки надо производить с максимально короткой экспозицией из-за быстрых движений петель кишки. Соответственно виду дискинезии наблюдается очень быстрое (в течение 40 — 60 мин) или медленное (4 – 6 ч и более) продвижение контрастной массы по тонкой кишке, а также повышение или понижение ее тонуса. Отсутствие изменений рельефа, характерных для энтерита, а также признаков других органических процессов подтверждает функциональную природу выявленных изменений.

Дискинезия тонкой кишки может сопровождаться более длительным застоем содержимого в терминальных петлях подвздошной кишки илеостазом. При этом переполненные бариевой взвесью петли расширены, тонус их понижен, поступление содержимого в слепую кишку замедлено. Обнаружив илеостаз, необходимо исключить наличие в илеоцекальном отделе органических сужений кишки на почве опухоли, терминального илеита, спаечных и других процессов.

Дуоденит воспалительно-дистрофический процесс, поражающий все слои стенки кишки или только ее слизистую оболочку. Дуодениты часто сопутствуют поражениям желудка (гастрит, язва) и окружающих кишку органов (холецистит, панкреатит). Выделяю острый и хронический дуоденит; последний встречается более часто. Тяжелые формы острого дуоденита могут сопровождаться эрозией слизистой оболочки кишки (эрозивный дуоденит). Клинические проявления дуоденитов близки к наблюдающимся при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Иногда возникает желтуха или синдром стенозирования кишки. При рентгенологическом исследовании определяется перестройка рельефа слизистой оболочки кишки вследствие отека и набухания складок, их воспалительной инфильтрации. Вместо перистого рисунка рельефа с его тонкими, ровными, циркулярно расположенными складками выявляются грубые, бесформенные, полипоподобные или подушкообразные возвышения с нечеткими контурами. Контуры луковицы и нисходящей части 12 й кишки при дуодените становятся неровными, зубренными. Тонус ее повышен (дистония), отчетливо выражены двигательные расстройства (дискинезия). В кишке может содержатся жидкость, слизь и газ.

Дуоденит и язва 12 -перстной кишки

Классификация хронических энтероколитов (по Фролькису). I. По этиологическим признакам. 1. Инфекционные (постинфекционные): а) специфические; б) неспецифические. 2. Паразитарные. 3. Токсические. 4. Медикаментозные. 5. Аллергические. 6. Лучевые. 7. Механические. 8. Вследствие врожденной энзимопатии. 9. Вторичные. 10. Невыясненной этиологии (болезнь Уипла, тропическая спру и др. ). II. По анатомо-физиологическим признакам. 1. По локализации: а) с преимущественным поражением тонкой кишки; б) с преимущественным поражением толстой кишки (проксимальных или дистальных ее отделов). 2. По характеру морфологических изменений тонкой кишки: а) еюнит без атрофии; б) еюнит с умеренной парциальной ворсинчатой атрофией; в) еюнит с выраженной парциальной ворсинчатой атрофией; г) еюнит с субтотальной ворсинчатой атрофией. 3. По характеру морфологических изменений толстой кишки: а) поверхностное воспаление; б) диффузное воспаление; в) атрофия слизистой оболочки. III. По клиническому течению. 1. Легкое течение, средней тяжести, тяжелое. 2. В фазе ремиссии или обострения. IV. По характеру функциональных нарушений кишечника. 1. С преобладанием синдрома недостаточности кишечного пищеваре ния и всасывания. 2. С преобладанием синдрома экссудативной энтеропатии. 3. С преобладанием дискинетического кишечного синдрома.

Энтерит Рентгенологическими симптомами этерита являются: симптом крапчатости, флоккуляция, сегментация, фрагментация. При исследовании пищевода и желудка у больных хроническим энтеритом отмечаются: грыжа пищеводного отверстия, рефлюкс эзофагит, начальный спазм привратника от 5 до 30 мин, задержка эвакуации бариевой взвеси из желудка. Постоянным симптомом, является наличие жидкости и слизи в просвете кишки. Рельеф слизистой оболочки представлен широкими сладками и суженными межскладочными пространствами. Дополнительным компонентом измененного рельефа являются мелкие округлой формы, четко очерченные и дефекты наполнения размером до 2 4 мм, зернистый рельеф. Выявляется патологическая сегментация из за гипертонуса тонкой кишки. Проявляется дискинезия. Эвакуация содержимого из желудка в тонкую кишку происходит порционно, чередуясь с периодически возникающим спазмом привратника. Нарушенную функцию всасывания в тонкой кишке частично компенсирует желудок и задержка эвакуации содержимого желудка.

Болезнь Крона хроническое неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки (терминальный илеит). Подобный процесс может поражать и другие отделы желудочно кишечного тракта. Клинико морфологически различают четыре стадии процесса: I стадия острое воспаление (регионарное поражение кишечника); II стадия язвенный энтероколит; III стадия стенозирование с явлениями кишечной непроходимости; IV стадия образование свищей. Рентгенологически выделяют: нестенотическую и стенотическую фазы. Нестенотическая фаза: нечеткость, уплощение, утолщение складок слизистой оболочки и нарушение расположения петель, полиповидные дефекты наполнения. Стенотическая фаза - "симптом шнура", возникающий за счет образовавшихся язв, спазма и неполного заполнения кишечных сегментов.