Рентген-анатомия сердца n n Сердце-располагается в переднем средостении

Рентген-анатомия сердца n n Сердце-располагается в переднем средостении. Располагается: 2/3 по отношению к срединной линии-в левой половине грудной полости и 1/3 -справа. Угол наклона-угол образованный между длинником сердца и его поперечником. Длинник сердца-прямая опущенная из правого атрио-вазального угла к вершине сердца Поперечник-сумма двух перпендикуляров на среднюю линию из наиболее отстающих точек правой и левой дуг

Рентген-анатомия сердца n n n 1. 2. 3. Длинник с. -у мужчин равен 12. 5 -12. 8 см. У женщин-11 -12. 3 см. Поперечник у женщин-1011 см. Умужчин-11. 2 -12 см. Кардио-торакальный индекс-это отношение поперечника сердца к поперечнику грудной клетки(в норме=0. 5) В зависимости от угла наклона различают положение сердца в грудной полости: Угол=45°-положение сердца косое угол>45°-положение вертикальное угол<45°-положение горизонтальное

Краеобразующие полости n n n Прямая проекция: слева-дуга левого желудочка, ушко левого предсердия, легочная артерия, аорта Справа-правое предсердие, восходящая аорта 1 косая проекция: по заднему контуру-правое предсердие, левое предсердие. По переднему контуру: левый желудочек, правый желудочек (служит для изучения предсердий) 2 косая проекция: по заднему контуру – левый желудочек, левое предсердие. По переднему контуру-правый желудочек, правое предсердие, восходящая аорта. (служит для изучения желудочков) Левая боковая проекция: Прилежит к грудине-правый желудочек. К диафрагме- левый желудочек.

Размеры сердца n n По опорным линиям-слева: средне ключичная. В норме нижняя дуга сердца не должна доходить до левой опорной линии 2. 5 -3 см. Справа-парастернальная линия. В норме правая нижняя дуга уходит в правое легочное поле на 2. 53 см Талия сердца-вырезка кнутри по левому контуру сердца расположенная к касательной, проведенной от 1 до 4 дуги. Состояние кардио-диафрагмальных углов: тупой-тонус мышцы снижен, закруглен-гипертрофия мышцы. Состояние предсердий: в 1 косом положении при увеличении предсердий контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого(7 -11 см)радиуса или малого радиуса(4 -6 см)

Размеры сердца n n Размеры желудочков исследуют во 2 косом положении. Проводят линию Димитрова: линия опущенная из переднего трахео-бронхиального угла паралельно позвоночнику. На нее опускают перпендикуляры из наиболее отдаленных точек правого и левого желудочков. В норме они должны быть равны. В левой боковой- оценивают на каком протяжении сердце прилежит к грудине и диафрагме(в норме они должны быть равны)

Тонус мышцы сердца n 1. 2. 3. Тонус-то сопротивление которое оказывает мышца сердца току крови в фазу диастолы. Проба Цебе-Понкса Проба Вальсальва Проба Мюллера.

Особенности сердечной мышцы n n Автоматизм Возбудимость Сократимость Проводимость

Форма сердца n n Хорды опущенные из правого атрио-вазального угла к верхней и нижней дугам по правому контуру сердца в норме должны быть равны. В зависимости от угла наклона и соотношения хорд различают: Аортальную конфигурацию сердца( Угол наклона меньше 45 градусов, талия сердца подчеркнута, нижняя хорда меньше верхней) Митральная конфигурация(Угол наклона больше 45 градусов, талия сердца выполнена, нижняя хорда больше верхней)

Форма сердца n n Зависит от : интракардиальных факторов(нарушение внутрисердечной гемодинамики) От экстракардиальных факторов(возраст, конституция, заболевания легочной системы-эмфизема легких. Сосудистой системы)

Структура сердечной тени n n В норме-однородная Неоднородность сердечной тени может быть обусловлена: коронаросклерозом, обызвествлением клапанов, наличием искусственных клапанов, бесконтрастной кардиографией при митральных пороках. При атеросклерозе аорты Исход перикардита в панцирное сердце

Изменения положения сердца n 1. 2. n 1. 2. Врожденные: Мезокардия(сердце расположено по середине, капельное) Декстракардия(изолированная, тотальная) Приобретенные Синистропозиция сердца(все сердце слева) Декстрапозиция(все сердце справа)-спонтанный пневмоторакс, диафрагмальная грыжа, ателектаз нижней левой доли)

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

ПРИЧИНЫ n n n Ревматизм Эндомиокардит У детей – септический эндокардит Повреждение створок вследствие отложения атеросклеротических бляшек Сифилитический мезоаортит

ПОВРЕЖДЕНИЯ КЛАПАНОВ Сужение 2. Недостаточность n Органическая n Функциональная *Повреждение в одном клапане- сочетанный порок с преобладанием стеноза или недостаточности *Поражение различных клапанов – комбинированный порок 1.

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ ПРИЧИНЫ: 1. Механический фактор 2. Реакция сосудов малого круга кровообращения 3. Мышечный *Основной показатель – градиент давления в ЛП в фазу систолы ЛП

ГЕМОДИНАМИКА СТЕНОЗА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Сужение клапана увеличение систолического давления в ЛП (N = 1 -2 мм рт ст) Тоногенная дилятация ЛП Гипертрофия ЛП Несостоятельность устьев легочных вен Венозный застой в легочных венах (только, пока давление в ЛП не достигнет 25 мм рт. ст) Рефлекс Китаева (кот. Замыкается на уровне артериол, возникает спазм артериол) В левое предсердие поступает меньше крови (предотвращается отек легкого) Нагрузка падает на ПЖ Переполненное артериальное русло в МКК приводит к возникновению центрального артериального типа застоя Гипертрофия ПЖ Относительная недостаточность трехстворчатого клапана Страдает большой круг кровообращения В МКК – гемосидероз В сердце – дистрофия, блокады, аритмии

РЕНТГЕН-КАРТИНА n n n n Форма сердца – митральная Талия выбухает на уровне II – III дуг Клюв аорты не выражен Атриовазальный угол смещен кверху Нижняя хорда справа больше верхней Сосудистый пучок узкий При изучении структуры сердца отмечается тень без контрастной кардиографии (ЛП не выходит за контур сердца)

ПЕРВАЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ n n Пищевод отклоняется на уровне ЛП по дуге малого радиуса Выбухает легочный ствол ПЖ увеличен Сужено ретростернальное пространство

ВТОРАЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ n n Между восходящей аортой и передним контуром ПЖ образуется угол, открытый кпереди и кверху Ретростернальное пространство сужено

ЛЕВАЯ БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ n Сердце больше прилежит к грудине, чем к диафрагме

РЕНТГЕН-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ 1. 2. В прямой проекции пульсация второй дуги по левому контуру больше, чем на аорте Во второй косой проекции – амплитуда пульсации ПЖ равна или больше амплитуды пульсации. ЛЖ

НЕ ПОСТОЯННЫЕ РЕНТГЕНМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА 1. Линии Керли (в нижне- латеральных отделах легких, ширина их 1 -2 мм, длина до 30 мм, кол-во – до 15. Анатомический субстрат – отек межлобулярных и межальвеолярных перегородок. Являются показателем артериальной гипертензии и предвестником отека легкого)

НЕ ПОСТОЯННЫЕ РЕНТГЕНМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА 2. Гемосидероз – 5. 8% случаев возникает как результат резко выраженной артериальной гипертензии 3. Обызвествление клапанов – до 23. 4% 4. Образование сферолитов (1. 85%)

УЗИ n n n n Уменьшение площади левого АВ – отверстия (В. D) Однонаправленное движение обеих створок МК в диастолу (М) Уменьшение скорости диастолического прикрытия передней створки (М) Уплотнение и утолщение створок МК (В, М) Уменьшение экскурсии створок МК со сниженной амплитудой открытия (В, М) Диастолическое прогибание створок МК в полость ЛЖ (В, М) Изменение характера кровотока через МК в диастолу (D)

МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ n n n Причины: неполное смыкание створок митрального клапана. В систолу часть крови возвращается в левое предсердие. В левом предсердии увеличивается давление. Предсердие увеличивается в размерах. Тонус его снижается, что ведет к несостоятельности устьев полых вен. В них возникает застой( гл. образом в центральных венах) ЦВТЗ. В след за ним – периферический тип. Возникает нагрузка на правый желудочек и как следствиеартериальная гипертензия Рефлекс Китаева не возникает потому что предсердие находится в фазу диастолы.

Рентгенологически: n n n n В прямой проекции: Аорта незначительно расширена Талия выполнена за счет 3 дуги Левый желудочек увеличен незначительно страдает путь притока Левое предсердие часто выходит за правый контур сердца Атрио-вазальный угол смещен кверху По правому контуру –симптом перекреста (наличие 3 дуг) Тень бес контрастной кардиографии. Пищевод отклоняется по большому радиусу.

Степени отклонения пищевода n n n Отклонение до середины ретрокардиального пространства – 1 степень До передней поверхности позвонков 2 ст Если пищевод накладывается на тень позвоночника-3 степень.

Рентген-функциональные признаки n В прямой проекции: 3. Симптом коромысла( разнонаправленные движения дополнительной 2 дуги и 3 по правому контуру) Симптом коромысла слева между 3 и 4 дугами Симптом Ресслера. n Во 2 косой проекции 1. 2. 3. Увеличенное левое предсердие может смещать кверху левый главный бронх Может выходить на передний контур сердца-симптом Лебедевой( симптом коромысла по переднему контуру) По заднему контуру симптом зарубки

Диф. диагноз между митральным стенозом и недостаточностью РЕНТГЕН ПРИЗНАКИ Стеноз Недостаточность ТИП ЗАСТОЯ ЦАТЗ, смешанный, капиллярный ЦВТЗ, периферический ТАЛИЯ СЕРДЦА Сглажена за счет 2 дуги Сглажена. За счет 3 дуги АОРТА сужена Не изменена ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ 1 кос. -отклонение пищевода по дуге малого радиуса 1 кос. Отклонение пищевода по дуге большого радиуса ЛЕВ. ПРЕД. В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ. НА ПРА ВОМ КОНТУРЕ СЕРДЦА Не заходит за контур сердца Выступает в правое легочное поле ЛЕВ. ЖЕЛ. В ПРЯМОЙ И 2 КОСОЙ ПРОЕКЦИИ Не увеличен Увеличен ПРАВЫЙ ЖЕЛ. ВО 2 косой проекции увеличен Увеличен, в далеко зашедшем случае Линии Керли нередко Очень редко гемосидероз 5, 8% Нет, очень редко Обызвествления клапанов 23, 4% Нет Симптом коромысла Редко, мало выражен Часто, хорошо выражено Пульсация лев. Желуд. Малой амплитуды Увеличена Пульсация прав. Желуд. Амплитуда увеличена, и почти равна амплитуде левого Увеличена, в далеко зашедших случаях

Узи при митральной недостаточности n n n Обратный широкополостный кровоток через МК в систолу(д) Неполное смыкание створок. МК(В, М) Увеличение объемов полостей и гипертрофия стенок ЛЖ и ЛП(В, М) Увеличение амплитуды сокращения стенок. ЛП и МЖП(В, М) Раннее закрытие АК в систолу(В, М) Симптомы легочной гипертензии(В, Д)

Стеноз устья аорты n n Наблюдается в 1, 5% случаев Этиологические факторы- ревматизм. Врожденная патология. Удлиняется систола левого желудочка. Повышается диастолическое давление. Левый желудочек тоногенно расширяется. Верхушка погружается в диафрагму. Страдает путь оттока. Вслед за дилятацией возникает гипертрофия левого желудочка. Основной гемодинамический показатель-градиент давления в фазу систолы в левом желудочке и аорте. В дальнейшем развивается относительная недостаточность двустворчатого клапана.

Рентгенологически n n n Форма сердца аортальная. Увеличена 4 дуга слева. Талия подчеркнута. По правому контуру нижняя хорда меньше верхней. В восходящем отделе локальное выпячивание. 1 косое-ретростернальное пространство сужено на уровне левого желудочка. 2 косое-ретрокардиальное пространство сужено за счет левого желудочка. Непостоянные признаки-наличие обызвествлений устья аорты(80 -90%)- лучше видны во 2 косом положении. Функциональные признаки-характер пульсаций левого желудочка напряженный. Усиление пульсаций восходящей аорты.

УЗИ n n n Утолщение и уплотнение створок аортального клапана с множественными интенсивными эхосигналами в просвете устья аорты(В, М). Прогибание створок в систолу в сторону восходящего отдела аорты. Уменьшенное систолическое расхождение створок. (менее 1. 8 -2 см)(В, М) Высокоскоростной поток через стенозированное аортальное отверстие в систолу ЛЖ Градиент давления. ЛЖ-аорта более 55 мм рт ст-критерий для оперативного лечения(Д) Концентрическая гипертрофия миокарда. ЛЖ(В, М).

Недостаточность аортального клапана n n n n Чаще – результат ревматизма , атеросклероза, сифилитического мезоаортита. В диастолу ЛЖ кровь обратно поступает в ЛЖ Сначала развивается тоногенное расширение ЛЖ. Затем диастолическое давление в желудочке повышается, развивается относительная недостаточность двухстворки с последующим расширением левого предсердия. Сосудистый пучок-равномерно расширен. Форма сердцааортальная. В 1 косом-пищевод не отклоняется. По переднему контуруувеличение ЛЖ. Во 2 косом-увеличение кзади ЛЖ, расширение восходящей аорты Функциональные признаки-возбужденный характер пульсаций ЛЖ. Симптом коромысла между 1 и 4 дугами в прямой проэкции.

Недостаточность 3 -х створчатого клапана n n n Наблюдается редко. Чаще ревматической этиологии Во время систолы правого желудочка кровь возвращается в правое предсердие, кот. Увеличивается При значительном увеличении- развивается относительная недостаточность устьев полых вен. Развивается недостаточность по правому типу.

рентгенологически n n n n Если в прямой проэкции перпендикуляр опущенный из дуги правого предсердия на срединную линию =5 см-увеличение предсердия 1 степени 5 -7 см- увеличение 2 степени 7 -9 см-увеличение 3 степени Атрио-вазальный угол смещен кверху В 1 -м косом-отклонения пищевода нет Во 2 м косом- по переднему контуру 3 дуги-ПЖ, ПП, АО Правый желудочек может выйти на левый контур сердца Во 2 -м косом-сужено ретростернальное пространство. Симптом коромысла между ПЖ и ПП

УЗИ n n n Обратный кровоток через клапан в диастолу(Д) Неполное диастолическое смыкание створок(В, М) Расширение просвета и увеличение пульсации стенок корня аорты(В, М). Признаки объемной перегрузки-дилятация полости, гипертрофия миокарда, усиленные сокращения МЖП(В, М) Мелкоамплитудное диастолическое трепетание створок митрального и аортального клапанов(М) Раннее закрытие митрального клапана.

Многососудистое поражение коронарных артерий (70% стеноз ПМЖВ, 100% окл. ОВ ЛКА)

Многососудистое стентирование. Реканализация ОВ ЛКА

Многососудистое стентирование

Стеноз ОСЛКА, нестабильная стенокардия

Стентирование ОСЛКА

Полная окклюзия ПКА

Реканализация ПКА