Рентген анатомия органов средостения. Методы рентгенологической визуализации. Особенности описания органов средостения. Выполнил: Евстафьев А. Н. Тюмень, 2013 г
Средостение средняя стена, преграда между двумя владения ми. (церковнославянский словарь, 1913 г. ) Средостение часть грудной полости, ограниченная • с боков медиастинальной плеврой; • спереди грудиной и реберными хрящами; • сзади грудными позвонками; • снизу диафрагмой; • сверху апертурой грудной клетки.
В практических целях средостение условно делят на верхнее; нижнее. переднее; заднее.
Границей между передним и задним средостением принято считать фронтальную плоскость, проведенную через центры обоих корней легких. Границей между верхним и нижнем средостении является условная горизонтальная плоскость, проведенная на уровне бифуркации трахеи, что соответствует IV—V грудным позвонкам сзади и 2— 3 му межреберью спереди.
Средосте ние Верхнее Нижнее Переднее вилочковая железа (у детей), верхняя полая и плечеголовные вены, дуга аорты с ее ветвями: плечеголовным стволом, левыми сонной и подключичной артериями; диафрагмальные и возвратные гортанные нервы, грудной отдел трахеи и несколько групп медиастинальных лимфатических узлов. сердце и перикард, диафрагмальные нервы. Заднее грудной отдел пищевода, блуждающие нервы, цепочки симпатических ганглиев. Нисходящая грудн. аорта, пищевод.
Органы средостения. 1) Вилочковая железа (тимус) дольчатый орган, расположенный в верхнем отделе переднего средостения, обычно состоящий из двух долей. Наиболее узкие верхние отделы вилочковой железы называются верхушкой или рожками, расширенная нижняя часть— основанием или нижними полюсами.
Вилочковая железа располагается непосредственно за рукояткой и верхней частью тела грудины. Верхний край железы расположен на 1 1, 5 см выше рукоятки грудины, нижний – доходит до передних отделов тел III IV рёбер, в редких случаях до диафрагмы. Выпуклая передняя ее поверхность прилежит к задней поверхности грудины и передним концам I— IV рёбер. Вогнутая задняя поверхность граничит с трахеей, аортой, верхней полой и левой плечеголовной веной, перикардом. Передненаружные отделы прикрыты плеврой.
1 — верхняя полая вена; 2 — левая плечеголовная вена; 3 — аорта; 4 — перикард; 5 — трахея; 6 — грудина
В возрасте до 1 года железа считается нормальной, если ее поперечный размер на уровне бифуркации трахеи не превышает двух поперечников грудного позвонка. 1 — наружный контур сердца; 2 — наружный контур вилочковой железы; 3 — поперечник грудного позвонка; 4 — поперечник вилочковой железы ( не превышает двух поперечников грудного позвонка)
Конфигурация вилочковой железы на обзорной рентгенограмме непостоянна и зависит от ее величины, фазы дыхания, величины сердца, кровенаполнения сосудов. Идентифицировать вилочковую железу можно по перечисленным ниже признакам. - Симптом зубца, или зазубрины — угол, возникающий в месте пересечения выпуклой дуги вилочковой железы и выпуклой дуги сердца
СИМПТОМ двуконтурности — возникает при лентовидной форме вилочковой железы в том месте, где железа наслаивается на тень сердца и выходит за ее пределы.
- Симптом «паруса» вершина треугольника направлена в сторону легкого и часто внедряется в междолевую щель, раздвигая листки междолевой плевры и вызывая ее утолщение.
- Симптом треугольника — железа имеет вид треугольной тени с выпрямленными контурами, широким основанием слива ющейсясо средостением, а вершиной направленной в сторону легкого
- Симптом «фартука» — встречается в тех случаях, когда поперечный размер вилочковои железы преобладает над вертикальным. При этом возникает расширение верхнего отдела средостения в обе стороны и хорошо виден нижний контур железы, наслаивающейся на сердце.
- Симптом «волны» — волнистый наружный контур вилочковои железы, возникающий вследствие тесного контакта передних концов ребер и железы
Для определении размера тимуса используется кардиотимикоторакальный индекс (КТТИ) – отношение кардиотимической тени (аб) у места бифуркации трахеи на поперечный р р грудной клетки (АБ) на уровне купола диафрагмы. До 3 ех месяцев КТТИ=0, 38 и расценивается как патологический и можно говорить о тимомегалии. Нормы: 1 3 мес. 0, 37± 0, 015 4 6 мес. 0, 33 ± 0, 1 7 12 мес. 0, 30 ± 0, 009 1 год 0, 27 ± 0, 005 2 года 0, 26 ± 0, 04 3 7 лет 0, 26 ± 0, 008 7 14 лет 0, 22 ± 0, 005
Гиперплазированная вилочковая железа в отличие от опухоли и патологически измененных л/у переднего средостения характеризуется отсутствием клинических проявлений. Она сохраняет относительное постоянство размеров в ближайшие месяцы рентгенологического наблюдения. С возрастом ребёнка наблюдается её постепенное уменьшение. Знание анатомо рентгенологических вариантов формы, положения и величины вилочковой железы имеет практическое значение, т. к. тень железы может быть причиной диагностических ошибок, симулируя увеличение л/у, опухоли средостения, осумкованный средостенный плеврит и др. патологические процессы.
2) Трахея (дыхательное горло) – является продолжением гортани. Она начинается на уровне VI VII шейного и продолжается до V VI грудного позвонков. Имеет вид цилиндрической трубки несколько уплощённой сзади. Условно трахею делят на шейный и грудной отделы (граница – уровень верхнего отверстия грудной клетки). В шейном отделе к трахее прилежит спереди перешеек щитовидной железы, по бокам общие сонные артерии. В грудном отделе по бокам – дуга аорты, плечеголовной ствол, л/у; спереди – тимус. К задней перепончатой стенке шейного и грудного отдела трахей прилежит пищевод.
На рентгенограммах в передней проекции трахея определяется в срединной плоскости на фоне позвоночного столба в виде полосы просветления с четкими, ровными контурами, шириной 15 18 мм. В норме хрящи трахеи не определяют ся, но при обызвествлении они могут отображаться на снимке. На рентгенограмме в боковой проекции трахея определяется в виде полосы просветления равномерной ширины; изменение формы трахеи в дистальном отделе является местом перехода трахеи в главные бронхи.
На уровне V VI грудных позвонков трахея делится на два главных бронха. На внутренней поверхности трахеи перед её делением на бронхи образуется гребень, называемый трахейная шпора. Величина угла раздвоения трахеи : - Колеблется в зависимости от возраста от 35 100°, увеличиваясь с возрастом. - Обусловлена конституциональными особенностями: у астеников меньше, у гиперстеников больше. - Зависит и от фазы дыхания: уменьшается при глубоком вдохе и увеличивается при выдохе.
Угол со срединной плоскостью. Длина бронха. Ширина бронха. Правый бронх 12 40° 10 40 мм 12 16 мм Левый бронх 23 60° 50 70 мм 11 14 мм Правый главный бронх шире и короче левого, расположен более вертикально, являясь как бы продолжением трахеи. Но не редко возможно и одинаковая величина углов отхождения обоих бронхов. Оба главных бронха направляются к воротам соответствующего легкого, где делятся на долевые бронхи.
Левая передняя косая проекция Томограмма трахеобронхиального слоя. 1 – трахея; 3 – правый главный бронх; 2 – раздвоение трахеи; 4 – левый главный бронх.
На обзорных рентгенограммах бронхи определяются частично. В основном долевые, реже сегментарные. Продольно расположенные бронхи имею вид светлых полос воздушного столба, окаймлёнными двумя параллельными мало интенсивными тенями их стенок. Левый нижний долевой бронх чаще всего прикрыт тенью сердца (кроме лиц с вертикально расположенным сердцем или при повороте левым плечом кпереди). Верхний правый долевой бронх определяется в виде горизонтально расположенной светлой полосы, которая несколько ослабляет интенсивность тени корня.
На обзорных рентгенограммах могут выявляться долевые и некоторые сегментарные бронхи, а при томографии бронхи прослеживаются вплоть до субсегментарных. Поперечное или косое сечение бронхов образуют кольцевидные или овальные просветления.
3) Сердце и крупные сосуды. а) Сердце полый мышечный орган, располагающийся в нижнем отделе переднего средостения и осуществляет функцию кровообращения. В сердце различают основа ние обращённое кверху и кзади; верхушку, направленную книзу и влево; и поверхности: Грудино – рёберная в основном представлена правым желудочком (ПЖ), меньше левым желудочком (ЛЖ) и правым предсердием (ПП). Диафрагмальная поверхность прилежит к сухожильному центру диафрагмы и образована больше ЛЖ, частично ПЖ, ПП. Лёгочная поверхность прилежит к медиальным поверхностям лёгких и образованы справа ПП, слева ЛЖ и частично ушком ЛП. Позвоночная поверхность образована на большом протяжении ЛП, меньше ЛЖ и ПП.
Прямая передняя проекция используется для определения: Поперечник размера cor – сумма от перпендикуляров восстановленных к средин ной линии от наиболее выс тупающих точек краеобра зующих дуг сердца – ПП и ЛЖ (Mr+ML). Длинник сердца (L) – прямая, соединяющая правый пред сердно сосудистый и левый сердечно – диафрагмальный углы. Хорда правого предсердия – линия, соединяющая предсердно сосудистый и правый сердечно диафрагмальный углы (D – D ). Хорда левого желудочка (G G ) прямая проведённая между ду гой ушка ЛП и дугой ЛЖ к левому сердечно диафрагмальн. углу. 1 1
Высота сердечной тени (D D ) это отрезок перпендикуляра, опущенного от атрио – вазаль ного угла к горизонтали, про ведённого на уровне правого сердечно диафрагмального угла. Иногда соответствует хорде правого предсердия. Высота сосудистого пучка (D A) соответствует отрезку перпен дикуляра, восстановленного от правого предсердно сосудистого угла до горизонтальной линии, проведённой на уровне верхнего контура дуги аорты. В норма независимо от формы сердца соотношения высоты тени сердца и сосудистого пучка равен 1: 1. Изменения этого соотношения свидетельствует об увеличении сердца или удлинения аорты. 1
Ширина сосудистого пучка (AМr+ AML) – представляет сум му перпендикуляров, восстанов ленных к срединной линии от наиболее выступающих точек правого и левого контуров со судистого пучка ( аотры и ВПВ). Степень выбухания лёгочного ствола (РА) – перпендикуляр, восстановленный к срединной линии от наиболее выступающей точки дуги лёгочного ствола. О степени расширения лёгочного ствола судят по формуле Мора (РА*100) / ½Тр, где Тр поперечник диаметра грудной клетки, проведённый по горизонтали на уровне правого сердечно – диафрагмального угла. В норме это соотношение у мужчин равно 18, у женщин – 21.
Сердечно легочный коэффициент (СЛК) количественная оценка поперечника сердца, которая представляет собой выраженное в отношение поперечника сердца (Mr+ML) (за исключением жировой подушки верхушки сердца) к поперечнику грудной клетки Тр, измеренному на уровне правого купола диафрагмы, на 100%. В норме показатель у взрослых не превышает 50%. В связи с этим различают 3 степени увеличения сердечно легочного коэффициента: Степень выраженности % у взрослых % у детей ( до года N 65%) Небольшое 50 55% 59 61% Умеренное 55 60% 62 65% Больше 60% 66 82% Выраженное
Положение сердца в полости грудной клетки Величина угла наклона сердца колеблется в пределах 30 60°. В зависимости от величины угла различают: Косое положение (угол наклона равен 43 48°), нередко сочетается с обычной формой сердца. Поперечный размер сердца относительно не велик. Отношение Мr: ML = 1: 2, лёгочно – сердечный коэффициент сост. 1: 2. Сердечно диафрагмальные углы острые глубокие. Чаще встречает ся у лиц нормостенического
Вертикальное положение ( угол достигает 49 60°), сочетается с митральной формой и отличается наименьшим поперечным размером и большим длинником сердца; отношение Mr к ML – 1: 1, 8. Лёгочно – сердечный коэффициент 2, 2. Вертикально расположенное сердце соприкасается с диафраг мой на небольшом протяжении, в силу чего сердечно – диафраг мальные углы подчёркнуто острые и глубокие, особенно слева. Вертикально расположенное сердце встречается преимущественно у 1) астеников, 2) лиц высокого роста, 3) при опущении купола диафрагмы.
Горизонтальное положение (угол наклона 30 42°) при этом преобладает поперечный размер над длинником, отношение Mr к ML – 1; 2, 3; лёгочно – сердечный коэффициент 1: 1, 9. 1) Форма сердца аортальная. 2) Верхушка приподнята над диафрагмой. 3) Сердце широко прилежит к диафрагме. 4) Сердечно – диафрагмальные углы менее заострены. 5) Наблюдается у гиперстеников, при ожирении, при высоком стоянии купола диафрагмы. Среди крайне индивидуальных различают капельное сердце малые размеры, положение строго вертикальное, угол наклона близок к 60°. Является конституциональной особенностью для лиц астенического телосложения. Резко выраженность граничит с патологией т. к. функционально неполноценно.
Положение сердца зависит от типа строения грудной клетки, фазы дыхания, положения тела. При переводе пациента из вертикального положения в горизонтальное отмечается припод нимание купола диафрагмы. Это способствует горизонтальному расположению сердца и увеличению его поперечника. При исследовании в вертикальном положении с наклоном туловища вправо или влево, а также в латеропозиции на боку отмечается смещение сердечно сосудистой тени на 2 3 см. Изменение положения сердечно сосудистой тени возможно и при патологических процессов в легких и грудной клетки. Например, при одностороннем процессе легких с уменьшением объема (ателектаз, цирроз, состояние после пульмонэктомии) происходит смещение СС пучка в сторону поражения, а при эксудативном плеврите в здоровую. При патологических процессах, характеризующихся большой интенсивностью тени, СС тень полностью теряет дифференцированное изображение на стороне патологического процесса.
В первые годы жизни сердце у большинства детей занимает горизонтальное положение, к 3 ем годам оно принимает косое положение, которое сохраняется у большинства взрослых людей. Однако для большого числа подростков и для людей астенического сложения характерно вертикальное положение сердца.
На рентгенограммах трех различных пациентов видно как происходит постепенное увеличение размеров тени сердца слева направо. Эти различия не являются причиной каких – либо заболеваний, а связаны с конституцией данных пациентов. Худая дев. 18 лет Стройная дев. 25 26 л. Пожилая женщина На данных Rg снимках видно что ширина тени сердца с возрас том и при различном типе конституции заметно варьирует.
Дуги сердца Справа сверху вниз: Дуга верхней полой вены или восходящей аорты. Правое предсердие Слева: Дуга нисходящей аорты Ствол легочной артерии Ушко ЛП Левый желудочек В возрасте (до 7 лет) протяженность дуги легочного ствола больше чем дуги аорты, в дальнейшем становится одинаковой Атрио вазальный угол – это угол образованный между двумя дугами. Различают правый и левый атрио ваз. угол: правый между дугами верхней полой вены и ПП; левый между дугами ствола легоч. артерии и ушком ЛП.
Схема 1 верхняя полая вена; 2 правое предсердие; 3 нижняя полая вена; 4 аорта; 5 лёгочный ствол; 6 левое предсердие; 7 левый желудочек; 8 правый желудочек; 9 перикард.
Правое предсердие, прямая проекция Локализация правого предсердия и его дуги на правом контуре сердца в норме
Пример выраженной дилатации правого предсердия и других полостей сердца
Правый желудочек, прямая проекция Расположен спереди сердца, сразу за грудиной и прилежит к ней. В прямой проекции в норме виден только выходной отдел правого желудочка – ствол легочной артерии
Правый желудочек новорождённого У новорожденных правый желудочек имеет относительно большие размеры, поэтому протяжен – ность второй дуги больше. Ребёнок 3 месяцев.
Правый желудочек (продолжение) Увеличение правого желудочка спереди жестко лимитировано грудиной, поэтому он распластывает ся на ней и удлиняется, в связи с чем выбухание ствола легочной артерии увеличивается.
Увеличение правого желудочка (продолжение) В прямой проекции увеличение желудочка проявляется удлинением и выбуханием второй дуги левого контура – ствола легочной артерии. В данном наблюдении дуга аорты маленькая. Диагноз: ВПС, открытый артериальный проток
Правый желудочек, левая боковая проекция В норме степень прилегания передней стенки правого желудочка к грудине (длина линии А) равна степени «погруженности» сердца в диафрагму (В), А=В =1: 1 При увеличении правого желудочка линия А начинает преобладать и соотношение меняется Это явление обычно сочетается со сглаживанием и выбуханием талии сердца
Увеличение правого желудочка При увеличении правый желудочек прилегает к грудине на более длинном участке, чем в предыдущем случае, что говорит о его увеличении (гипертрофии)
Левое предсердие Оно располагается на задней поверхности сердца В прямой проекции выходит на левый контур ушком, которое образует третью дугу (иногда в норме дуга видна плохо)
Левое предсердие боковая проекция В норме в боковой проекции пищевод на уровне левого предсердия либо вообще не отклонен, либо отклонен незначительно.
Увеличенное левое предсердие При увеличении левого предсердия на снимке в прямой проекции дуга его ушка удлиняется (стрелка), правый контур на жестком снимке становится видимым на фоне тени сердца справа (двойная стрелка)
Выраженное увеличение левого предсердия При значительном увеличении левое предсердие уже выступает справа и даёт собственную дополнительную дугу на уровне правого атрио – вазального угла (стрелки)
Увеличение левого предсердия.
Левое предсердие – гипертрофия или дилатация? (Продолжение) Ранее применяли «Пробу Иваницкой» в правой косой проекции измеряли радиус отклонения пищевода на уровне левого предсердия. Если радиус составлял 4 5 см –это расценивали как признак гипертрофии (стеноза), больше 5 но меньше 7 см – сочетание стеноза и недостаточности, и свыше 7 – «чистой» недостаточности. Хотя в настоящее время проба Иваницкой не применяется, общие закономерности отклонения пищевода в левой боковой проекции сохранили свое дифференциально диагностическое значение.
«Классическая» проба Иваницкой Слева пищевод отклонен по дуге малого радиуса (стеноз), справа по дуге большого радиуса (недостаточность)
Различают нормальную форму сердца и четыре варианта патологической формы сердца: Митральная форма Аортальная форма Вертикальная форма Трапециевидная или треугольная форма
Нормальная форма сердца 1) Сердечная тень занимает не более 1/3 поперечника грудной клетки (на уровне кардио диафрагмальных углов). 2) Вторая и третья дуги слева не более 2 см. длиной. 3) Талия сердца хорошо 4) выражена. ЛЖ не доходит до левой СКЛ на 1 см. Контуры дуги 5) Правый атрио вазальных угол расположен на ½ общей высоты сердечно сосудистой тени. 6) Контур дуги правого предсердия расположен не более чем 1, 5 см от правого контура позвоночника.
Митральная форма. Признаки: Сглаживание или даже выбухание талии cor (второй и третьей дуг слева). Смещение правого атрио вазального угла кверху за счет увеличения правого предсердия и уменьшения диаметра восходящей аорты. Общие размеры сердца увеличиваются. Левый желудочек может увеличиваться (не всегда). Обычно видны нарушения гемодинамики в малом круге.
Аортальная форма. Признаки: Подчеркнутая талия сердца. Увеличение внешних размеров левого желудочка. Смещение правого атрио – вазального угла книзу. Гемодинамика в малом круге практически не страдает.
Вертикальная форма Признаки: Сглаживание контурных дуг сердца (отдельные дуги не дифференцируются). Уменьшение общей площади и объема сердца. Наличие диффузной патологии в легких, обычно с артериальной легочной гипертензией.
Трапецевидная ( треугольная) форма. Признаки: Выраженное увеличение размеров срединной тени. Отдельные дуги сердца не различимы. Как правило резкое ослабление пульсации контуров.
При диффузных поражениях миокарда и выпотном перикардите нередко встречается равномерное увеличение сердца с потерей четкой разделенности его контуров на дуги. Тень сердца делается шаровидной или трапециевидной. Однако по форме тени сердца ни в коем случае нельзя ставить диагноз. У тяжелобольных, например, при расстройствах венечного кровообращения может быть нормальная форма сердца, в то же время у здоровых людей можно наблюдать тень сердца, которая по форме приближается к митральной или аортальной. В частности, у молодых женщин нередко отмечается митральная форма сердца. Следовательно, нельзя отождествлять эти формы сердца с митральны ми и аортальными пороками.
Клапаны сердца в норме рентгенологически не определяются. В результате перенесённого эндокардита клапаны уплотняются и в ряде случаев обызвествляются. В связи с этим могут определят ся мелкозернистые, глыбчатые или компактные обызвествле ния.
Митральный клапан (М) двустворчатый клапан между ЛП и ЛЖ сердца проецируется на 1 2, 5 см. влево от срединной линии соответственно уровню IV грудино – рёберного сустава. Аортальный клапан (А) расположен на границе левого желудочка и аорты. Проецируется над митральным клапаном на 1 – 1, 5 см. от срединной линии на уровне III межрёберного пространства. Трикуспидальный клапан (Тр) трехствор чатый клапан между ПП и ПЖ сердца. Проецируется почти по срединной линии или на 0, 5 1 см. вправо от неё на уровне V рёберного хряща, на 1 2 см. выше купола диафрагмы. Клапан лёгочного ствола (ЛА) в месте выхода лёгочной артерии из ПЖ. На 1 2 см. влево от срединной линии, на уровне II межреберья или III рёберного хряща.
б) Сосуды средостения. Лёгочный ствол выходя из ПЖ, располагается кпереди и частично слева от аорты, направляется кверху, влево и кзади и под дугой аорты делится на правую и левую легочные артерии.
Ветви легочной артерии (позитив)
Оценка корневых ветвей лёгочной артерии. Просвет корневых артерий принято измерять на уровне промежуточных бронхов, если корни симметричны легче это делать справа (стрелки). В норме просвет не превышает 1, 5 см, а после 70 лет – 1, 7 см Расширение просвета –косвенный признак гипертензии
Пример гипертензии Резко выраженная артериальная гипертензия с выбуханием ствола ЛА, расширением корневых и сегментарных ветвей легочных артерий Картина выглядит очень «грозной» , но по классификации Turner это гипертензия 2 й стадии.
Легочные вены в норме В норме, при нормальном легочном кровотоке, вены в нижних отделах легких в несколько раз шире вен в верхних отделах, их кровенаполнение тоже в несколько раз выше, чем вен в верхних отделах. Это связывают с действием фактора гравитации прямохождении. При повышении давления в венах организм начинает повышать тонус сосудистой стенки и суживать просвет, что и дает следующие, хорошо считываемые на снимках симптомы:
Лёгочные вены (позитив).
Венозный застой. Выделяют 4 стадии венозного застоя: 1. Застой первой стадии – калибр и число легочных вен в верхних отделах становится равен калибру и числу вен в нижних отделах. 2. Вторая стадия – вены в верхних отделах преобладают над нижними (происходит «цефализация» легочного кровотока – его перераспределение в сторону головы). Это проявляется появлением в легких так называемых «Оленьих рогов» 3. Третья стадия – интерстициальный отек легких. 4. Четвертая стадия – альвеолярный отек легких. Необходимо подчеркнуть, что в легочном кровотоке огромная роль принадлежит фактору гравитации, и все эти данные характерны для вертикального расположения тела, в горизонтальном
Перераспределение легочного кровотока Перераспреде ление венозного кровотока в верхние отделы. С двух сторон видны крупные венозные стволы в верхних отделах легких симптом «оленьих рогов» .
Перераспределение легочного кровотока Калибр вен в верхних от делах легких преобладает над нижними (видны крупные стволы) В средних и нижних отделах легких общее снижение прозрачности легочной ткани, нерезкость очертаний рисунка, снимок выглядит как бы некачест венным, «мутным» это типичная картина интерстициального отека легких (3 я стадия)
Альвеолярный отек легких Пропотевание жидкой части крови в просвет альвеол называют альвеолярным отеком легких. По формальной картине на рентгенограммах он проявляется точно так же, как и обычная пневмония. Отличия: наличие патологической тени сердца, двусторонность поражения, быстрая динамика (часы, дни), миграция пропотевшей жидкости в другие (нижние) отделы легких после перемены положения пациента в кровати. На снимке в прямой проекции (в положении лежа) жидкость хорошо видна с двух сторон в прикорневых отделах легких, однако на самом деле она локализуется в задних сегментах (S 6) с двух сторон и с корнями не связана. Если пациента посадить жидкость сместится в нижние отделы легких.
Альвеолярный отек легких Двусторонний альвеолярный отек легких (4 я стадия венозного застоя). Массивная инфильтрация легочной ткани, множественные сливающиеся между собой тени. Сердце увеличено диффузно, больше левые отделы. Дуги различимы.
Верхняя полая вена Короткий 6 см. широкий – 2 см. сосудистый ствол, не имеющий клапанов, образуется от слияния правой и левой плечеголовных вен, собирает кровь от верхней конечности и головы. Начальный отдел ВПВ располагает ся несколько ниже уровне I рёберного хряща. Спускаясь книзу, вдоль правого края грудины, ВПВ впадает в ПП на уровне III ребра. Справа ВПВ покрыта средостенной плеврой и прилежит к лёгкому. По её правой стенке проходит диафрагмальный нерв. Слева вена соприкасается с восходящей аортой. Сзади прилежит к корню правого лёгкого. Над правым главным бронхом в ВПВ впадает непарная вена.
Схема прямой проекции грудной клетки. ВПВ, являясь крае образующей, высту пает вправо от поз – воночного столба на 0, 5 – 1 см. Чёткий и ровный её контур несколько ниже гру дино ключичного сустава плавно пово рачивает кнаружи, образуя вогнутость в месте перехода в правую плечеголов – ную вену.
Нижняя полая вена. Сосуд, собирающий кровь от нижних конечностей, органов брюшной полости и её стенок. У лиц астеничес кой конституции в области правого сердечно – диафраг мального угла книзу от дуги правого предсердия, между ним и диафрагмой видна дополнительная тень, образующая третью дугу, обусловленную НПВ. Контур её чёткий, прямолинейный или несколько вогнутый. Непарная вена. Проецируется несколько справа от срединной линии, образуя интенсивную однородную тень округлой или овальной формы до 12 мм, определяемую в правом трахео – бронхиальном углу на фоне ВПВ. Дифференци ацию непарной вены проводят путём введения конт раста в губчатое вещество IX X рёбер справа или слева.
1 – правый желудочек 2 – левое предсердие 3 – левый желудочек 4 – НПВ 5 – пищевод.
азигограмма азиготомограмма
Аорта. Отходит от ЛЖ и является самым крупным сосудом. Диаметр её зависит от возраста колеблется от 16 до 38 мм. Аорта подразделяется на восходящую и нисходящую. Восходящая аорта размещена в переднем средостении, поднимается вертикально вверх и вправо, на уровне рукоятки грудины поворачивает влево и кзади, образуя дугу и, огибая левый главный бронх свер ху, на уровне IV грудного позвонка переходит в нисходящую. Нисходящая аорта расположена в заднем средостении спереди и слева от позвоночного столба. От дуги аорты отходит плечеголовной ствол, общая сонная артерия и подключичная артерия.
При развороте аорты верхняя дуга правого контура сосудистого пучка обусловлена восходящей аортой, которая полностью перекрывает ВПВ. Аорта имеет большую интенсивность, образует выпуклый контур. Дуга аорты расположена на 1 – 2 см ниже грудино – клю – чичного сустава и занимает протяжённость первого межрёберного промежутка. 1 – клапан аорты. 2 – восходящая аорта. 3 – дуга аорты. 4 – нисходящая аорта. 5 – плечеголовной ствол. 6 – общая сонная артерия 7 – левая подключичная артерия.
Лимфоузлы средостения. Классификация л/у средостения: 1. Верхние медиастинальные лимфатические узлы средостения, лежащие выше горизонтальной линии, проведенной через точку пересечения верхнего края левой плечеголовной вены и трахеи по средней линии. 2. Верхние паратрахеальные – л/у лежащие над горизонтальной линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты. 3. Преваскулярные л/у, расположенные кпереди от полой вены и аорты и ограниченные по бокам соответствующими диафрагмальными нервами. 4. Ретротрахеальные – л/у расположенные позади трахеи. 5. Нижние паратрахеальные. Правые лежат справа от средней линии трахеи между горизонтальной линией , проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты, и линией, проведенной через правый главный бронх к верхнему краю верхнедолевого бронха; покрыты медиастинальной плеврой.
Левые лежат слева от средней линии трахеи между горизонтальной линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты, и линией проведенной через левый главный бронх к верхнему краю верхнедолевого бронха медиальнее Lig. arteriosum ; покрыты медиастинальной плеврой. 6. Подаортальные л/у , лежащие спереди и латеральнее Lig. arteriosum между аортой и левой легочной артерией, проксимальнее ее первой ветви; покрыты медиастинальной плеврой. 7. Парааортальные л/у, лежащие спереди и латеральнее восходящей аорты, дуги аорты или безымянной артерии ( tr. brahiocephalicus) под линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты. 8. Подкаринные л/у, лежащие под кариной трахеи до горизонтальной линии, проведенной через нижний край верхнедолевого бронха. 9. Параэзофагеальные л/у, прилежащие к пищеводу справа или слева от средней линии.
10. Легочной связки - л/у лежащие внутри легочной связки, включая л/у по задней стенке нижней легочной вены. 11. Корневые - проксимальные долевые л/у и л/у, прилежащие к промежуточному бронху. 12. Междолевые л/у, лежащие между долевыми бронхами. 13. Долевые - л/у, прилежащие к дистальным участкам долевых бронхов. 14. Сегментарные - л/у, прилежащие к сегментарным бронхам. 15. Субсегментарные - л/у вокруг субсегментарных бронхов
Увеличение л/у может обнаруживаться во всех отделах средостения. Наиболее характерными местами локализации увеличенных л/у являются: корневые (35 b), бифуркационные ( 35 a) и правые или левые паратрахеальные ( 35 c). Увеличенные подкаринные л/у (35 а) на рентгенограммах грудной клетки часто не визуализируются. В этом случае методом выявления является КТ. Когда же подкаринные л/у достигают значитель ных размеров, они визуализируются на рентгено грамме грудной клетки в боковой проекции. В виде затемнения средостения.
Прикорневые л/у на рентгенограмме задней прямой проекции дентифициро вать проще, чем подкарин ные. Однако в этом случае требуется дифференциаль ная диагностика с другими причинами расширения корня. Увеличенные паратрахеальные л/у лучше видны справа, т. к. слева они могут быть скрыты дугой аорты. И другими структурами средостения. Увеличение паратрахеального л/у справа в месте соединения трахеи с главным бронхом.
Существует множество методов лучевого исследования органов полости грудной клетки, главные из которых: 1. Рентгенография 2. Рентгеноскопия 3. Томография 4. Сцинтиграфия 5. Ангикардиография и коронарография 6. КТ 7. МРТ 8. УЗИ
Для того чтобы полно охарактеризовать каждую тень на рентгенограмме, надо знать следующие восемь признаков тени «ПО ЧИ ФО РА ИН РИ КО С» . : 1. ( ПО) Положение тени. 2. (ЧИ) Число теней. 3. (ФО) Форма тени. 4. (РА) Размеры тени. 5. (ИН) Интенсивность тени. 6. (РИ) Рисунок тени (структура тени). 7. (КО) Контуры тени. 8. ( С) Смещаемость тени.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Рентген анатомия органов средостения Методы рентгенологической визуализации Особенности
рентген анатомия средостения.pptx