РЕНОПРОТЕКЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИАПФ В СТАДИИ ИСХОДА ОСТРОЙ

РЕНОПРОТЕКЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИАПФ В СТАДИИ ИСХОДА ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ Зайцев И. И. Гр. 572 педиатрический факультет Научный руководитель: к. м. н. , доц. Александров Д. А.

Функции почек • • Почки выполняют ряд гомеостатических функций: 1. Поддержание водного-электролитного баланса 2. Выведение продуктов азотистого обмена 3. Регуляция кислотно-основного состояния 4. Эндокринная (регуляция АД, гемопоэза и тд. )

Острая почечная недостаточность ОПН – внезапно возникшее нарушение функций почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного и кислотно-щелочного балланса.

Причины ОПН Преренальные Ренальные Постренальные Уменьшение сердечного выброса Иммунное поражение Обструкция опухолью Системная вазодилятация Васкулит Обтурация камнем Гиповолемия Тубулоинтерстициально е поражение ВАМС Секвестрация жидкости в тканях

Морфологическая основа ОПН 1. Некроз эпителия канальцев (выделены кругом) 2. Межуточный отек, дезорганизация соединительной ткани (красные стрелки) 3. Полнокровие капилляров клубочка, интерстициальный отек и расширение мезангия (синие стрелки)

Течение ОПН – циклический процесс, проходящий через четыре последовательные стадии 1 -3 д. • Начальная, превалируют симптомы обусловленные этиологическим фактором 3 -14 д. • Олигоанурическая (снижение скорости диуреза < 0, 5 мл/кг*час), проявляются все признаки ОПН: отёки, артериальная гипертензия и поражение ЦНС, реже ЖКТ 1 -3 мес. До 2 -х лет • Восстановления диуреза и полиурии • Исход, восстановление функций или трансформация в ХПН

Неадекватная активация РААС при ОПН Одной из причин ухудшения состояния у пациентов с заболеваниями почек, а в особенности с ОПН, является – неадекватная активация ренин-ангиотензинальдостероновой системы!

Схема работы РААС в норме

Патологическая активация РААС при ОПН и формирование порочной самоподдерживающийся системы • Развитие ОПН • Гемодинамические нарушения • Гипоксия почечной ткани • Ишемический некроз (+ повреждения от этиологического фактора) • Активация фибробластов и склерозообразование • Склероз • Снижение функций почек, трансформация в ХПН Активация РААС и синтез АТ II (Артериальная гипертензия, стимулиция склерозообразова ния)

Терапия в стадии исхода ОПН 1. Гипотензивные средства (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты кальциевых каналов (АКК)) 2. Коррекция анемического синдрома (препараты железа, фолиевая кислота) 3. Диета с ограничением белка (не более 1 г/кг в сутки) 4. Щадящий режим двигательной активности

Актуальность исследования 1. Течение ОПН имеет тенденцию к хронизации и трансформации в ХПН. 2. Гипотензивные средства - неотъемлемая часть терапии пациентов с ОПН. 3. Информация о влиянии ИАПФ на исход ОПН у детей недостаточная и требует дальнейшего исследования. 4. В РБ подобное исследование не проводилось.

Цель исследования Определить ренопротекторное действие ИАПФ (эналоприл) стадии исхода ОПН у детей. в

Задачи исследования • 1. Установить структуру частоты и причин ОПН по данным архива 2 -й ГДКБ г. Минска за 2008 -2012 год. • 2. Оценить гипотензивный эффект ИАПФ и АКК по данным СМАД, в зависимости от длительности стадии олигоанурии ОПН. • 3. Проследить динамику изменения функциональных показателей почек под влиянием ИАПФ (эналоприл) и антагониста кальциевых каналов (амлодипин). • 4. Провести корреляционный анализ эффективности ренопротекции в зависимости от длительности стадии олигоанурии и степени коррекции артериальной гипертензии.

Материалы и методы На базе Республиканского центра детской нефрологии и почечно-заместительной терапии (2 -я ГДКБ г. Минска) проанализировано 178 историй болезни пациентов перенёсших ОПН за период 2008 -2012 гг.

Материалы и методы Все пациенты были подразделены на две группы: Основная – получали ИАПФ (эналоприл) Контрольная – получали антагонист кальциевых каналов (амлодипин) По половозрастной структуре и причинам ОПН, основная и контрольная группы были сопоставимы. В исследование не включались: пациенты получавшие комбинированную терапию ИАПФ + АКК, а так же дети, которым не проводилось гипотензивное лечение.

Дизайн исследования Всего случаев ОПН, n=178 Монотерапия АГ, n=146 Основная группа, терапия ИАПФ, n=93 Комбинированная терапия АГ, исключены из исследования, n=20 Контрольная группа, терапия АКК, n=53 Олигоанурия < 3 дней, n=19 Олигоанурия < 3 дней, n=11 Олигоанурия 3 -14 дней, n=69 Олигоанурия 3 -14 дней, n=39 Олигоанурия > 14 дней, n=5 Олигоанурия > 14 дней, n=3 Не получавшие гипотензивные средства, исключены из исследования, n=12

Материалы и методы • Возраст наблюдаемых детей 0 -18 лет, средний возраст 4 года. • Влияние проведенного лечения оценивалось в динамике по показателям: 1. Артериальное давление по данным СМАД; 2. Степень протеинурии в разовой порции (общий анализ мочи); 3. Скорость клубочковой фильтрации; 4. Уровень калиемии.

Структура частоты ОПН среди пациентов нефрологических отделений по данным 2 ГДКБ за период 2008 -2012 Год Всего пациентов в нефрологическом отделении ОПН 2008 1683 20 ( 1, 18%) 2009 1747 49 (2, 8%) 2010 1722 40 (2, 32%) 2011 1667 27 (1, 62%) 2012 1751 42 (2, 34%) За все годы 8570 178 (2, 07%)

Структура причины ОПН среди пациентов нефрологических отделений по данным 2 ГДКБ за период 2008 -2012 Причина Число Гемолитикоуремический синдром 134 (75, 2%) Гломерулонефрит 20 (11, 2%) Обструктивная уропатия 8 (4, 4%) Сепсис 6 (3, 4%) ОКИ, токсикоз с эксикозом II-III ст. 5 (2, 7%) Врожденный нефротический синдром 2 (1, 1%) Другие причины 3 (1, 7%) Всего 178 (100%)

Возрастная структура пациентов с ОПН прошедших лечение в нефрологическом отделении по данным 2 ГДКБ за период 20082012 Возраст (годы) Число (%) 0 -3 113 (63, 5%) 4 -7 39 (21, 9%) 8 -11 16 (9%) 12 -18 10 (5, 6%) Всего 178 (100%)

Распределение по полу пациентов с ОПН прошедших лечение в нефрологическом отделении по данным 2 ГДКБ за период 20082012 Год Мальчики Девочки Всего 2008 9 11 20 2009 29 20 49 2010 19 21 40 2011 17 10 27 2012 22 20 42 За все годы 96 82 178

Результаты СМАД, среднее из 4 -х измерений в динамике за 1 год, n±m длительность олиго анурии, дни > 14 Вариабельность АД, ± мм. рт. ст. (норм. не > ± 15 мм. рт. ст. ) Суточный индекс. % (норм. 10 -20%) Утренний индекс, мм. рт. ст. (норм. не > 10 мм. рт. ст. ) Осн. , n=17 Не превысило 95 ‰ 20± 2, 5 12± 2 13± 2 7± 1 Не превысило 95 ‰ 19± 2, 39 12± 2 8± 1 Осн. , n=64 Не превысило 95 ‰ 27± 3 13± 2 14± 2 9± 1 Контр. , n=32 3 -14 Индекс времени гипертензии, % (норм не > 25%) Контр. , n=11 <3 Среднее АД за сутки, превышение допустимой процентили Не превысило 95 ‰ 28± 3, 11 12± 2 15± 2 9± 1 Осн. , n=12 Не превысило 99 ‰ 36± 4, 33 13± 2 5± 1 10± 1 Контр. , n=10 Не превысило 99 ‰ 35± 4, 37 13± 2 6± 1 10± 1

Динамика показателей протеинурии (гл) в общем анализе мочи на фоне гипотензивной терапии, n±m Основная группа (ИАПФ), n=93 Контрольная группа (АКК), n=53 Срок олигоанурии, дни < 3, n=17 3 -14, n=64 > 14, n=12 < 3, n=11 3 -14, n=32 > 14, n=10 Начало терапии 0, 81± 0, 11 2, 25± 0, 28 2, 43± 0, 48 0, 79± 0, 13 2, 31± 0, 25 2, 41± 0, 6 3 мес. 0, 32± 0, 04*# 0, 73± 0, 09*# 1, 96± 0, 39 0, 63± 0, 1 1, 04± 0, 13# 2, 12± 0, 53 6 мес. 0, 21± 0, 03*# 0, 56± 0, 07*# 1, 67± 0, 33*# 0, 58± 0, 09# 0, 92± 0, 11# 1, 98± 0, 49 9 мес. 0, 18± 0, 02*# 0, 34± 0, 04*# 1, 44± 0, 28*# 0, 51± 0, 08# 0, 74± 0, 09# 1, 77± 0, 44# 12 мес. 0, 15± 0, 02*# 0, 33± 0, 04*# 1, 13± 0, 22*# 0, 49± 0, 08# 0, 69± 0, 08# 1, 52± 0, 38# *- различия достоверны ( Р < 0, 05) относительно данных контрольной группы; # - различия достоверны ( Р < 0, 05) относительно данных до начала терапии.

Динамика показателей протеинурии (гл) в общем анализе мочи на фоне гипотензивной терапии, период олигоанурии 3 -14 дней # *# *- различия достоверны ( Р < 0, 05) относительно данных контрольной группы; # - различия достоверны ( Р < 0, 05) относительно данных до начала терапии.

Динамика показателя СКФ на фоне гипотензивной терапии для детей от 1 до 18 лет, (норма 80 -120 мл/мин на 1, 73 м 2), n=112 Основная группа, n=75 Контрольная группа, n=37 Срок олигоанурии, дни < 3, n=14 3 -14, n=57 > 14, n=4 < 3, n=6 3 -14, n=28 > 14, n=3 Начало терапии 48± 1, 9 37± 2, 1 33± 2, 3 50± 2, 5 38± 2, 3 28± 2, 5 3 мес. 66± 2, 3*# 48± 2, 2*# 36± 2, 1*# 53± 2, 4# 35± 2, 5# 27± 2, 4 6 мес. 72± 2, 2*# 57± 2, 4*# 40± 2, 4*# 56± 2, 1# 33± 2, 5# 25± 2, 3# 9 мес. 85± 2, 1*# 65± 2, 3*# 45± 2, 2*# 60± 2, 3# 31± 2, 2# 24± 2, 1# 12 мес. 98± 2, 5*# 78± 2, 6*# 49± 2, 4*# 61± 2, 1 # 30± 2, 4# 23± 2, 2# *- различия достоверны ( Р < 0, 05) относительно данных контрольной группы; # - различия достоверны ( Р < 0, 05) относительно данных до начала терапии.

Динамика показателя СКФ на фоне гипотензивной терапии для детей от 1 до 18 лет, период олигоанурии 3 -14 дней (норма 80 -120 мл/мин на 1, 73 м 2) * * # # *- различия достоверны ( Р < 0, 05) относительно данных контрольной группы; # - различия достоверны ( Р < 0, 05) относительно данных до начала терапии.

Динамика показателя СКФ на фоне гипотензивной терапии для детей от 0 до 1 года, (норма 30 -64 мл/мин на 1, 73 м 2), n=34 Основная группа, n=18 Контрольная группа, n=16 Срок олигоанурии, дни < 3, n=3 3 -14, n=7 > 14, n=8 < 3, n=5 3 -14, n=4 > 14, n=7 Начало терапии 24± 2, 1 21± 2, 2 19± 2, 0 23± 2, 2 22± 2, 1 18± 1, 6 3 мес. 29± 2, 2# 25± 2, 1# 23± 2, 2*# 27± 2, 3# 25± 2, 2# 17± 1, 8 6 мес. 35± 2, 3# 31± 2, 3*# 27± 2, 3*# 32± 2, 2# 27± 2, 3# 15± 1, 9# 9 мес. 44± 2, 2*# 39± 2, 1*# 34± 2, 1*# 39± 2, 3# 30± 2, 4# 14± 1, 7# 12 мес. 53± 2, 4*# 47± 2, 0*# 43± 2, 2*# 43± 2, 3# 33± 2, 2# 13± 1, 8# *- различия достоверны ( Р < 0, 05) относительно данных контрольной группы; # - различия достоверны ( Р < 0, 05) относительно данных до начала терапии.

Динамика показателя СКФ на фоне гипотензивной терапии для детей от 0 до 1 лет, период олигоанурии >14 дней (норма 3064 мл/мин на 1, 73 м 2) * * *# * # # # *- различия достоверны ( Р < 0, 05) относительно данных контрольной группы; # - различия достоверны ( Р < 0, 05) относительно данных до начала терапии.

Динамика показателя уровня калия в крови на фоне гипотензивной терапии (норма 3, 5 -5, 1 ммольл). Основная группа, n=93 Контрольная группа, n=53 Срок олигоанурии, дни < 3, n=19 3 -14, n=69 > 14, n=5 < 3, n=11 3 -14, n=39 > 14, n=3 Начало терапии 3, 6± 0, 4 3, 7± 0, 58 4, 0± 0, 26 3, 6± 0, 8 3, 7± 0, 27 4, 0± 0, 23 3 мес. 3, 8± 0, 42 3, 9± 0, 63 4, 2± 0, 28 3, 6± 0, 6 3, 7± 0, 18 4, 1± 0, 17 6 мес. 3, 9± 0, 48 4, 0± 0, 67 4, 3± 0, 3 3, 7± 0, 4 3, 8± 0, 24 4, 0± 0, 33 9 мес. 4, 0± 0, 5 4, 3± 0, 79 4, 4± 0, 32 3, 7± 0, 31 4, 1± 0, 37 12 мес. 4, 2± 0, 52 4, 4± 0, 82 4, 4± 0, 32 3, 6± 0, 4 3, 7± 0, 33 4, 1± 0, 35

Динамика показателей уровня калия в крови (ммольл) на фоне гипотензивной терапии, период олигоанурии 3 -14 дней

Заключение Анализ динамики изучаемых показателей на фоне нормализации уровня артериального давления среди пациентов основной и контрольной групп выявил определённую тенденцию: у пациентов получавших терапию ИАПФ, превалируют процессы, указывающие на восстановление структуры и функции почек: стойкое снижение протеинурии, стабильный рост СКФ; а в контрольной группе, вероятно, отмечается формирование склеротических изменений, о чём свидетельствует сохраняющаяся протеинурия, прогрессивное снижение СКФ, вплоть до перехода ОПН в ХПН в течение года. Это позволяет выдвинуть гипотезу о том, что ухудшение функций почек у детей, перенёсших ОПН, опосредованно в основном ремодуляцией почечной ткани под воздействием АТ II на фибробласты. В связи с этим, с целью ренопротекции необходима коррекция АГ на фоне патологической активации РААС с использованием препаратов, нивелирующих действие АТ II, - ИАПФ. Для полной уверенности в достоверности этого предположения необходимо проведение экспериментального исследования.

Результаты исследования • 1. Частота острой почечной недостаточности в структуре нефрологической патологией по данным архива 2 -й ГДКБ г. Минска за 2008 -2012 год составила 2, 07%, основная причина – гемолитикоуремический синдром. • 2. По результатам СМАД достоверных различий в степени выраженности гипотензивного эффекта применении ИАПФ и АКК не выявлено. В группе детей с анурией более 14 дней контроль над АГ с использованием монотерапии достигнут не был и потребовалось проведение комбинированной гипотезивной терапии.

Результаты исследования • 3. ИАПФ, в отличие от АКК, оказывают выраженное ренопротективное действие у больных в стадии исхода ОПН, проявляющееся в достоверном снижении уровня протеинурии и росте СКФ начиная с третьего месяца монотерапии.

Результаты исследования 4. Установлена обратная умеренной силы корреляционная связь между снижением уровня протеинурии и ростом СКФ на фоне применения ИАПФ эналоприла (rxy= -0, 46, p<0, 05). У больных, получавших АКК амлодипин, корреляционная связь между указанными показателями не выявлялась. Внутригрупповой корреляционный анализ наличия ренопротективного длительности эффекта стадии в олигоанурии зависимости ОПН, обратную сильную связь (rxy= -0, 71, p <0, 05). от выявил

ВЫВОД Использование ИАПФ эналоприла с гипотензивной целью у детей в стадии исхода ОПН обеспечило достоверный ренопротективный эффект, в отличие от АКК амлодипина, что предположительно обусловлено блокированием действия АТ II на процессы отрицательной ремодуляции почечной ткани.

Спасибо за внимание!

Побочные эффекты применения ИАПФ • кашель - 3, 8% • гипотензия – 12, 8% • гиперкалиемия – 8, 9% • ангионевротический отёк-1, 3% • сыпь – 6, 4% • нейтропения – 2, 6%