Ремиссии при синдроме зависимости от ПАВ, судебно -психиатрическая оценка Т. И. Крисанова Отдел амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз Управления по Витебской области
Ремиссии по МКБ-10 n n n n F 1 х. 20 - в настоящее время воздержание F 1 х. 200 ранняя ремиссия F 1 х. 201 частичная ремиссия F 1 х. 202 полная ремиссия F 1 х. 21 – в настоящее время воздержание, но в особых условиях (больница, тюрьма и т. д. ) F 1 х. 23 – в настоящее время воздержание, но на фоне лечения аверсивными средствами или препаратами, блокирующими действие психоактивных веществ Нет четких критериев ремиссий
n n В научной литературе: Множество определений: «формирование ремиссии» , «стабилизация ремиссии» , «этап становления ремиссии» , «длительные ремиссии» , «ремиссия, частичная ремиссия, полная ремиссия, неполная ремиссия, практическое выздоровление» Нет общего методологического подхода и систематики
n Ремиссия в психиатрической терминологии (лат. remitto – отпускать, ослаблять) - такой этап течения болезни, который характеризуется временным уменьшением степени выраженности или ослаблением психопатологической симптоматики. n Ремиссия по Ерышеву О. Ф. - динамическое состояние, на всех этапах течения которого важнейшим признаком является степень риска рецидива, зависящая как от клинических характеристик болезни, так и от личностных и социально– психологических факторов.
Динамика ремиссий n n n Этап формирования ремиссии - не ранее, чем через 1 месяц воздержания от алкоголя - исчезают все симптомы интоксикации, нормализуется соматическое и неврологическое состояние. - личностная перестройка пациента формирование установки на трезвость Большинство ремиссий при алкоголизме развиваются в результате целенаправленного терапевтического воздействия.
Динамика ремиссий n n n Этап становления ремиссии -продолжительность до 6 -ти месяцев -адаптация обменных и психологических процессов в организме к трезвости -часто сохраняются вегетативные и психопатологические нарушения, обусловленные хронической алкогольной интоксикацией, сильное влечение к алкоголю – риск рецидива. Психические расстройства - аффективные и астенические нарушения (затяжные депрессивные, астено-депрессивные, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические, дисфорические, астенические состояния). Симптомокомплекс патологического влечения к алкоголю
Динамика ремиссий n n Этап стабилизации ремиссии Продолжительность 1 -1, 5 года возможность рецидива из-за недостаточности и неустойчивости компенсаторных ресурсов на клиническом, личностном и социальном уровнях. возобновление или усиление расстройств настроения, возникновении эпизодов патологического влечения к алкоголю и псевдоабстинентных состояний – необходимость лечения.
Динамика ремиссий n n этап сформировавшейся ремиссии исчезают нарушения настроения, существует устойчивая установка на трезвость и реализуются сформированные на предыдущих этапах планы и навыки трезвого образа жизни. Ухудшение состояния провоцируются психологическими факторами (конфликты отношений), психотравмирующими социальными факторами. Риск рецидива минимальный при достаточном осознании болезни (исключение: желание «проверить себя» при уверенности в «полном выздоровлении» )
В отечественной практической наркологии n n n неустойчивая ремиссия - до 2 лет воздержания от алкоголя стабильная ремиссия - при неупотреблении спиртного в течение 3 -5 лет глубокая ремиссия - устойчивое компенсированное состояние, после 5 лет абсолютного отказа от спиртных напитков.
Ремиссии по Каплан Г. И. и Сэдок Б. Дж. n n Частичная - в течение последних 6 месяцев имеют место эпизодический прием ПАВ и некоторые соответствующие симптомы зависимости. Полная - на протяжении последних 6 месяцев имеет место полное воздержание от приема наркотиков или прием ПАВ при отсутствии симптомов наркотической зависимости.
Варианты ремиссий с учётом принципов клинической типификации : n n n - Рецидив и декомпенсированные (неустойчивые) ремиссии со срывами до одного года. - Субкомпенсированные ремиссии (более одного года) с аффективными реакциями, актуализацией патологического влечения к алкоголю (ПВА), псевдоабстинентным синдромом, отнесённые к рецидивоопасным клиническим ситуациям. - Компенсированные ремиссии (более одного года) характеризуются отсутствием клинически выраженных аффективных реакций, актуализации ПВА.
На стойкость (продолжительность) ремиссии влияют: n n n пол - у мужчин ремиссии продолжительнее; возраст - продолжительность наибольшая в возрасте от 30 -35 до 50 -55 лет; длительность противоалкогольного симптоматического и активного лечения - при общем сроке лечения около 3 мес последующие ремиссии, как правило, продолжительнее, чем при коротком (около 1 мес) лечении; регулярность и длительность (многие годы) поддерживающей терапии; личностный фактор - отношение больного к бывшей алкоголизации, к проводимой терапии, особенно поддерживающей, жизненные установки; социальный и семейный факторы – трудовая квалификация, налаженные семейные отношения, понимание близкими задач лечения и состояния лиц, бросивших пить.
Предрасполагающие факторы, способствующие n n n рецидиву заболевания -психологические (личностные) -социальные -биологические Общая причина развития рецидивов - усилившаяся потребность в изменении психологического состояния, то есть актуализация первичного (психического) влечения к ПАВ. Ремиссии практически не формируются у пациентов, склонных к суицидам (суициденты), у которых в наиболее крайних формах наблюдается безремиссионное течение алкогольной зависимости, выраженная социальная дезадаптация и семейное неблагополучие. Суицидальные тенденции непосредственно связаны с ААС и особенно выражены в первые дни после окончания запоя.
Мотивы возобновления употребления ПАВ n n n n - для снижения напряжения и получения релаксации - в качестве изменения аффективного состояния - для получения удовольствия (гедонистическая мотивация) - средство повышения самооценки - средство компенсации - средство общения, коммуникации - результат научения и подражания (конформный тип).
Основные группы причин рецидивов. n n 1. Проверка «действенности» лечения и надежда на возможность «умеренного» употребления спиртных напитков - в большинстве случаев причина сравнительно поздних рецидивов (после 6 мес воздержания от алкоголя). 2. Возникновение во время ремиссии влечения к алкоголю, которое больной не может преодолеть, «псевдоабстинентные состояния» . Влечение к алкоголю без псевдоабстинентных явлений, в связи с влиянием ситуации (праздники и пр. ). 3. Отрицательное влияние микросреды - чаще повод, а не причина рецидива. 4. Аффективные расстройства, связанные с различными психогенными моментами, в большинстве случаев - семейные неприятности (смерть близких людей, семейные ссоры и пр. ).
Судебно-психиатрическая экспертиза ремиссий при синдроме зависимости от ПАВ (назначение наркологическим больным принудительного лечения) n n В соответствии со ст. 100 п. 3 УК РБ «принудительные меры безопасности и лечения могут быть назначены судом наряду с наказанием в отношении совершивших преступление лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, с целью лечения и создания условий, способствующих достижению целей уголовной ответственности» . Принудительное лечение больных алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией регламентирует ст. 107 УК РБ.
Заключение эксперта о необходимости принудительных мер медицинского характера в отношении наркологических больных, ответы на вопросы: n 1) страдает ли лицо хроническим алкоголизмом (наркоманией, токсикоманией); n 2) нуждается ли оно в принудительном лечении; n 3) имеются ли противопоказания к нему
n n n Ответ на 1 -й вопрос - исходя из современных критериев диагностики наркологических заболеваний (МКБ-10). Ответ на 3 -й вопрос - противопоказания к лечению регламентируются «Перечнем заболеваний, препятствующих назначению принудительных мер безопасности и лечения лицам, страдающим алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией в соответствие со ст. 107 УК РБ» , утвержденным Минздравом РБ. Наибольшие сложности - ответ на 2 -й вопрос: «Нуждается ли подэкспертный в принудительном лечении? » (когда диагноз зависимости уже установлен).
Факторы, которые следует учитывать при назначении данного вида лечения: n n 1). Период воздержания от употребления ПАВ. В соответствие с изложенной выше динамикой процесса ремиссии, вопрос о неназначении принудительного лечения можно рассматривать лишь по завершении этапов формирования, становления и стабилизации ремиссии, что занимает, по меньшей мере, 1 год. По мнению Дмитриевой Т. Б. , вынужденные ремиссии, при воздержании от ПАВ во время пребывания в местах лишения свободы, где потребность в психоактивных веществах не может быть реализована. не являются основанием для отказа от принудительной меры.
Факторы, которые следует учитывать при назначении данного вида лечения: n 2). Исходящая от данного лица социальная опасность. Опасность, связанная именно с психическими расстройствами (алкоголизмом или наркоманиями). При наркологических заболеваниях социальная опасность обычно возникает при перенесении больными следующих состояний: острая интоксикация или абстинентный синдром с возбудимыми, дисфорическими, истерическими, аффективными, транзиторными бредовыми, рудиментарными галлюцинаторными или преходящими интеллектуально-мнестическими нарушениями; обусловленные наркологическим заболеванием глубокие и стойкие изменения личности; резко выраженные обострения патологического влечения к психоактивным веществам в периодах воздержания от них.
Факторы, которые следует учитывать при назначении данного вида лечения: n 3). Оценка прогноза заболевания. При алкоголизме и наркоманиях совершение ООД обычно происходит в случае возникновения рецидива. При длительной ремиссии вероятность совершения повторных ООД сводится к минимуму. Поэтому при проведении СПЭ важно оценить результаты предшествующего лечения. Сведения о нежелании больного лечиться, несмотря на выраженные клинические проявления наркологического заболевания, о случаях негативного отношения к требованиям близких или других лиц пройти такое лечение делают принудительные меры необходимыми.
Факторы, которые следует учитывать при назначении данного вида лечения: n 4). Оценка имеющейся установки на воздержание от психоактивных веществ. Учитывается наличие или отсутствие критического отношения больного к своему заболеванию, осознание им наличия у себя проявлений патологического влечения к ПАВ. Следует принимать во внимание: аргументацию необходимости отказа от применения ПАВ, сопутствующие эмоциональные проявления, наличие позитивных социально значимых целей (восстановление семьи и служебного положения, продолжение учебы и другие серьезные изменения в жизни).
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Ремиссии при синдроме зависимости от ПАВ судебно -психиатрическая
7bf34e1aad5f2cc4a9aa5b2fe1ad1dc7.ppt