Реконструктивные операции на тазобедренном суставе в системе лечения

Реконструктивные операции на тазобедренном суставе в системе лечения детей с ДЦП Умнов В. В. Кенис В. М. ФГУ НИДОИ им. Г. И. Турнера Росмедтехнологий Санкт-Петербург, Россия

Высокая частота нарушения соотношений в тазобедренных суставах у детей с ДЦП

Диагностика нарушений соотношений в тазобедренных суставах у детей с ДЦП Педиатр Невролог Реабилитолог Массажист Позднее и нерегулярное обращение к ортопеду

Сложности лечения Объемные вмешательства Значительная кровопотеря Сопутствующие заболевания и неврологические синдромы Тяжесть неврологического статуса Неопределенный двигательный прогноз

Современные тенденции в лечении Совершенствование системы выхаживания недоношенных детей и переход на европейские стандарты оценки живорожденности приводит к росту числа детей с тяжелыми формами ДЦП в популяции

Современные тенденции в лечении Внедрение новейших методик раннего восстановительного лечения делает более вероятными благоприятные прогнозы двигательного развития даже у детей с исходно тяжелыми степенями двигательного дефицита, что приводит к необходимости пересмотра показаний к ортопедо-хирургическому лечению

Современные тенденции в лечении Повышаются требования родителей и самих пациентов к качеству жизни, появляются возможности социальной интеграции детей-инвалидов

Цель работы: через призму опыта отделения церебральных параличей НИДОИ им. Г. И. Турнера отразить современные тенденции реконструктивной хирургии тазобедренных суставов у детей с ДЦП

Частота ДЦП в популяции 1, 5 -2, 5 на 1000 новорожденных сопоставимо с частотой основных ортопедических заболеваний (вывих бедра, врожденная косолапость и т. д. )

Нарушения соотношений в тазобедренных суставах у детей с ДЦП старше 3 лет достигают 100% от незначительной децентрации за счет увеличения шеечнодиафизарного угла до высоких вывихов бедра

Степень тяжести общих двигательных нарушений выраженность нарушений соотношений в тазобедренных суставах

До 80% детей с тяжелыми формами церебрального паралича (спастическая квадриплегия) имеют подвывих и вывих бедра

Предрасполагающие факторы l патологическое напряжение мышц, окружающих тазобедренный сустав l дефицит физиологической осевой нагрузки на нижние конечности.

Степень тяжести общих двигательных нарушений выраженность нарушений соотношений в тазобедренных суставах

Особенности подвывиха и вывиха бедра при ДЦП l. Сочетание с контрактурами и мышечным гипертонусом l. Прогрессирующее l. Формирование течение приспособительных и компенсаторных установок

Клинические последствия l l l Болевой синдром Перекос таза и прогрессирующий сколиоз Затруднение ухода, обслуживания, выполнения элементарных движений и поддержания позы

Прогрессирующий подвывих бедра состояние, специфическое для детей с ДЦП представляет значительные трудности в определении тактики лечения

Диагностика прогрессирующего подвывиха l Тяжесть нарушений соотношений в суставе на момент обследования l Отрицательная динамика показателей соотношения в суставе по времени

Критерии Реймерса l l Индекс миграции (степень костного покрытия) более 40% Увеличение индекса на 10% в год и более Миграция за 1 год – 12%

Рентгенография тазобедренных суставов у детей с ДЦП должна производиться 2 раза в год

Показания к хирургическому лечению Констатация диагноза прогрессирующего подвывиха или вывиха у ребенка с ДЦП Сроки Объем Тактика Последовательность

Реконструктивные операции Восстановление контакта суставных поверхностей l Восстановление угловых соотношений в суставе l Сохранение собственного покровного хряща l

За 5 лет с 2002 года было выполнено 102 реконструктивных вмешательства на тазобедренном суставе у пациентов с ДЦП l l Корригирущая остеотомия бедренной кости -17 Операция Солтера и корригирующая остеотомия бедра - 68 (в том числе с открытым вправлением бедра – 28) Лоно-подвздошная остеотомия таза и остеотомия бедра – у 12 Тройная остеотомия таза и остеотомия бедра – 5

Планирование операции функциональные рентгенограммы с отведением и внутренней ротацией бедра

Планирование операции Рентгенограммы с отведением и внутренней ротацией бедра на операционном столе после теномиотомии

При высоком вывихе, при отсутствии нормализации показателей соотношений на функциональных рентгенограммах артротомия с удалением внутрисуставных препятствий (связки головки бедра, поперечной связки, жировой и фиброзной ткани)

Выбор методики ротационной транспозиции вертлужной впадины У детей до 6 лет (8) лет при наличии рентгенологически неоссифицированного Y -образного хряща и лонно-седалищного синхондроза производилась остеотомия таза по Солтеру

Выбор методики ротационной транспозиции вертлужной впадины У детей старших возрастных групп ротационная транспозиция вертлужной впадины выполнялась за счет двойной или тройной остеотомии таза Лонно-подвздошная остеотомия таза

Выбор методики ротационной транспозиции вертлужной впадины У детей старших возрастных групп ротационная транспозиция вертлужной впадины выполнялась за счет двойной или тройной остеотомии таза Тройная остеотомия таза

Вмешательство на сухожильномышечном аппарате Теномиотомия приводящих мышц бедра и сухожилия прямой мышцы бедра выполнялись во всех случаях при наличии фиксированной сгибательноприводящей контрактуры. Необходимым условием операции является тенотомия сухожилия подвздошно-поясничной мышцы.

Степень коррекции шеечно-диафизарного угла l l Сохранения угла антеторсии 20º Степень варизации бедренной кости на 10 -15º меньше таковой для соответствующей возрастной группы по сравнению с диспластическим тазобедренным суставом

В послеоперационном периоде Ранняя реабилитация и активизация пациентов: l Иммобилизацию в кокситной гипсовой повязке 6 (5) недель l Нагрузка в положении сидя – через 4 -6 месяцев после операции l Полная вертикальная нагрузка (постановка на ноги) - через 9 -10 месяцев после операции

Ошибки и осложнения Технические (6%) избыточная или недостаточная степень коррекции шеечно-диафизарного угла, угла антеторсии, недостаточная степень ротации тазового фрагмента, неполное удаление внутрисуставных препятствий Тактические (3, 5%) выбора в качестве методики ротационной транспозиции вертлужной впадины операции Солтера у детей пограничной возрастной категории (9 -12 лет)

Оценка результатов реконструктивных операций на тазобедренных суставах l l l При церебральном параличе восстановление анатомических соотношений в суставе не предполагает полного восстановления функции Операция не имеет прямого воздействия на двигательную сферу пациента Результаты реконструктивных операций необходимо рассматривать как неотъемлемую часть и необходимое условие комплексной двигательной реабилитации пациента

Пациенты с крайне тяжелыми формами церебрального паралича (осложненными соматической патологией, судорожным синдромом и глубокой степенью умственной отсталости) Паллиативные вмешательства (ангулирующие остеотомии, проксимальные резекции)

Тенденции l l l Повышается эффективность двигательной реабилитации детей с тяжелыми формами ДЦП, что повышает потребность в реконструктивных оперативных вмешательствах Повышение требований пациентов и их родителей к качеству жизни Расширяются показания к эндопротезированию тазобедренных суставов у пациентов с нейромышечными заболеваниями