Реконструктивно-восстановительная хирургия Трансплантология 1 Реконструктивно-восстановительная хирургия n

Реконструктивно-восстановительная хирургия Трансплантология 1

Реконструктивно-восстановительная хирургия n Область хирургии, которая занимается восстановлением формы и функции тканей и органов 2

Цель n восстановление анатомического образа, физиологической сущности и функции утраченного или разрушенного патологическим процессом органа, если удаление последнего не является необходимым для сохранения жизни всего организма 3

Идеальный результат n - восстановление всех свойств органа или части тела, n однако достигнуть этого в подавляющем большинстве случаев практически невозможно. 4

Цель n Реконструктивно-восстановительная хирургия охватывает все области хирургии и хирургической патологии. 5

Цель n Для реконструктивно-восстановительных операций на внутренних органах первоочередной задачей является восстановление физиологической сущности и функции органа, так как его форма в этих случаях имеет меньшее значение. 6

Цель n Эта задача считается выполненной, если восстановленная часть (орган) «. . . вполне удовлетворяет требованиям организма, не нарушая его благополучия, не причиняя ему никаких неприятных ощущений и не сокращая срока его существования» (Богораз Н. А. ). 7

Цель n Реконструктивно-восстановительные операции на поверхностях человеческого тела, наружных частях лица и конечностей основной своей целью часто имеют восстановление анатомического образа. 8

Задача пластической хирургии n – устранение различных дефектов, которые могут быть врожденными или приобретенными, возникать вследствие повреждений, заболеваний, оперативных вмешательств и вызывать функциональные или анатомические изменения. n Любая хирургическая операция содержит элементы пластической хирургии, так как предусматривает восстановление тканей, органов. 9

Исторический очерк. n Попытки замещения травматических дефектов черепа золотыми пластинками осуществлялись еще инками 600 лет тому назад (подтверждением чему являются черепа, с явными следами таких операций, найденные в Мексике). 10

Исторический очерк. n История уходит в глубокую древность. Индия – войны – обычай уродовать n Восстановление наружного носа с помощью кожной пластики n «Индийская пластика» 11

Исторический очерк. n Бранка – конец XIV века н. э. – Палермо (Сицилия) n n Восстановление носа держал свое искусство в тайне n Передал секрет своему сыну Антонио Бранке и ученику Бальтозару Павоно. n Научное описание операций Бранка было сделано профессором анатомии и медицины в Болонье Каспаром Тольякоччи в 1657 году. 12

Исторический очерк. n Суть операции состояла в том, что выкроенный лоскут кожи на плече через несколько дней после его образования, будучи уже покрыт грануляционной тканью, подшивался к гранулирующей ране на месте бывшего носа, а рука фиксировалась к голове. n По окончании сращения лоскута с краями дефекта питающая ножка пересекалась и рука освобождалась от фиксирующей повязки. n «Итальянская пластика» . 13

Исторический очерк. n Особенно большие успехи в развитии пластической хирургии достигнуты в XIX веке. В России Н. И. Пирогов, Ю. К. Шимановский, Е. М. Пеликан, П. А. Дубовицкий, В. А. Караваев n В Германии – Греффе, Диффенбах n Во Франции – Дюпюитрен, Лисфранк n В Англии – Лейн и др. n 14

Исторический очерк. n Н. И. Пирогов разработал в 1852 г. метод создания опорной культи при ампутации стопы с применением костно-пластической операции. n Ю. К. Шимановский в 1865 г. подробно описал технику пластики местными тканями путем перемещения кожных лоскутов на ножке. n Были предложены методы свободной пересадки кожи Ж. Реверденом (1869), С. М. Янович-Чайнским (1870), Краузе (1893) и др. n Эти способы применяются и в настоящее время. 15

Исторический очерк. n В. П. Филатов в 1917 году предложил метод мигрирующей пластики кожи на ножке n широкое распространение как в нашей стране, так и за рубежом n А. А. Лимберг (1943) - метод планирования местных пластических операций, основанный на математическом анализе n Известны труды Ю. Ю. Джанелидзе, В. Г. Вайнштейна, Н. А. Богораза, Н. Н. Петрова, Б. К. Красовитова, М. И. Лыткина, Ф. Буриана, Я. Золтана. 16

Исторический очерк. n Внедрение сосудистого шва – развитие пластического восстановления сосудов. n Реконструктивно-восстановительные операции на внутренних органах (пластика пищевода, желудка, прямой кишки, органов мочеполовой системы, бронхов; и т. д. ). 17

Исторический очерк. n пластика дефектов инородными материалами – прежде всего в связи с развитием химии полимеров и методов борьбы с инфекцией вокруг имплантированного инородного тела. 18

Исторический очерк. n Развитие n оперативной техники, n медицинского оснащения, n анестезиологического и реаниматологического обеспечения n расширили возможности хирургического лечения с максимальным сохранением или восстановлением свойств и функций пораженного органа или системы. 19

Исторический очерк. n На протяжении последних десятилетий значительное распространение получила пересадка жизненно важных органов (почек, сердца, легких, печени, поджелудочной железы, органокомплекса сердце – печень – легкие), n разрабатывавшиеся главным образом в течение XX века. n 20

Виды реконструктивных и пластических операций. n В зависимости от срока выполнения n Первичная n n Отсроченная Вторичная n n Ранняя Поздняя 21

Виды реконструктивных и пластических операций. n В зависимости от источника пластического материала Аутопластика n Алло- (Гомо)пластика n Ксено- (Гетеро)пластика n Эндопротезирование (эксплантация) n 22

Виды реконструктивных и пластических операций. n Более широкая классификация n n n Аутогенная трансплантация – донор и реципиент являются одним и тем же лицом. Изогенная трансплантация – донор и реципиент являются однояйцовыми близнецами. Сингенная трансплантация – донор и реципиент являются родственниками первой степени. Аллогенная трансплантация – донор и реципиент принадлежат к одному виду (пересадка от человека человеку). Ксеногенная трансплантация – донор и реципиент принадлежат к разным видам (пересадка от животных человеку). Протезирование органов и тканей, при котором используют синтетические материалы, металлы или другие неорганические вещества. 23

Виды реконструктивных и пластических операций. n Пересадка тканей возможна при полном отделении трансплантата от материнских тканей – свободная пластика или трансплантация. Различают следующие ее виды. n Трансплантация тканей и органов – перемещение их с одного участка тела на другой или от одного организма другому. n Реплантация – пораженные ткани и органы пересаживают обратно на прежнее место (скальп, оторванные конечности или их фрагменты). n Имплантация – ткани или клетки переносят в близлежащую область. 24

Аутопластика n Свободная n Несвободная 25

Аутопластика n – материал для восстановления получают у самого оперируемого больного n Пластический материал полностью идентичен по белковому составу и способен к истинному приживлению в результате восстановления сосудистых связей. 26

Аутопластика n Недостатки: n дополнительная операция для получения трансплантата n количественная ограниченность пластического материала. 27

Аутопластика n Частным видом аутопластики является реплантация отторгнутых кожных лоскутов n отделенных частей конечностей n n Часто применяется при первичной хирургической обработке открытых повреждений. 28

Алло- (Гомо)пластика n – пластический материал берется от другого человека (донора) или от трупа. n Положительное свойство - возможность получения материала (от трупа в любом количестве) без нанесения дополнительной травмы больному. 29

Алло- (Гомо)пластика n вследствие индивидуальной несовместимости пересадка вызывает выработку у реципиента антител, в результате чего происходит отторжение, рубцовое перерождение, рассасывание трансплантата или замещение его тканью реципиента. 30

Алло- (Гомо)пластика n К методам аллопластики можно отнести переливание крови n Антигенная структура и иммунология крови в отличие от других тканей более проста и хорошо изучена, что дало возможность этому методу гомопластики получить широкое распространение. 31

Ксено- (Гетеро)пластика n – пересадка тканей от животного к человеку n Применяется крайне редко - имплантация чужеродного белка приводит к более глубокой несовместимости, чем при гомопластике, поэтому в настоящее время не позволяет рассчитывать на скольконибудь положительный эффект. 32

Эндопротезирование (эксплантация) n – пересаживаемая ткань неживотного происхождения n Металлы n синтетические материалы n пластмассы и др. n В последние годы в связи с развитием химии пластмасс, создавшей индифферентные полимеры с необходимыми физическими свойствами и появлением эффективных средств борьбы с инфекцией аллопластика начала широко применяться в ряде разделов хирургии. 33

Виды реконструктивных и пластических операций. n В зависимости от вида пересаживаемой ткани n Тканевая: n n n n кожная, мышечная, сухожильная, нервная, костная, хрящевая сосудистая n Органная пластика. 34

Виды реконструктивных и пластических операций. n При необходимости различные виды пересаживаемых тканей могут сочетаться: кожно-фасциальная n кожно-фасциально-мышечная n костно-сухожильная и др. n n Такие операции получили название пересадки комплекса тканей. 35

В настоящее время n три основных направления: n реконструктивно-восстановительная хирургия органов и частей тела; n эндопротезирование; n пластическая хирургия покровных тканей или кожная пластика. 36

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ n Пластика мышц и апоневрозов Применяется при грыжах для устранения дефектов брюшной стенки, n замены функции парализованных мышц n при отсутствии мышц n Может производиться соседними мышцами n апоневрозом n 37

Пластика пахового канала по Лихтенштейну Дефекты могут закрываться Синтетическими материалами, имеющими пористую структуру. Такие протезы прорастают соединительной тканью, сливаясь с телом больного. 38

Пластика при трахео-пищеводном свище 39

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ n Сфинктеропластика. Особое место в реконструктивно-пластической хирургии. n В функциональном отношении - самый сложный вид пластических операций: n Большинство сфинктеров обладают двойной функцией: n Удержания n Антирефлюксной n Сфинктеропластика направлена на восстановление обеих функций. n При отсутствии такой возможности восстанавливается наиболее значимая из них. n 40

41

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ n Пластика сухожилий широко применяется при ортопедических операциях. n Чаще всего дефект сухожилий замещают за счет имеющихся концов. n Предложен целый ряд специальных способов n При выраженных дефектах сухожильной ткани используют ауто- или аллотрансплантаты. 42

43

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ n Пластика хрящевой ткани. n Трансплантация хрящевой ткани используется в челюстно-лицевой хирургии для устранения дефектов уха, спинки носа, а также контуров лица. n Трансплантаты заготавливают преимущественно из реберного хряща в виде цельного блока (спинка носа) или мелких кусочков для заполнения дефектов. Для ринопластики используют также хрящевую ткань ушной раковины. 44

Ринопластика с использованием хряща ушной раковины 45

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ n Костная пластика. n предполагает замещение костных дефектов n Ранения и травмы n Кисты n Доброкачественные опухоли n Псевдоартрозы n После санирования хронического остеомиелита. n Может быть n свободным трансплантатом n костным фрагментом на питающей ножке, чаще с прилежащей мышцей. 46

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ n Пластика нервов n при дефектах нервов и параличах. n после сшивания концов нерва аксоны начинают расти со скоростью примерно 11, 5 мм в сутки. n Степень восстановления функции в значительной мере зависит от того, насколько полноценно достигнет аксон своего места. 47

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ n Пластика сосудов. n С большим успехом используется как аутогенный, так и аллопластический материал. 48

Аорто-бедренное шунтирование 49

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ n Пластические операции на сердце. n Универсальным аутопластическим материалом является перикард n n Применяется n для закрытия наружных дефектов сердечной стенки n для пластики внутренних перегородок сердца Использование синтетики n При поражении клапанного аппарата n пластика клапанов n их замена (протезирование). 50

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ n Пластика полых органов n создание органов n n n утративших свою функцию в результате травмы или заболевания отсутствующих из-за порока развития. Разработаны методики создания n искусственного пищевода, желудка, мочевого пузыря, ампулы прямой кишки и т. д. 51

Формирование искусственного пищевода 52

Формирование искусственного пищевода 53

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ n Для восстановления того или иного органа не всегда существует возможность использования собственных тканей реципиента. n Преимущество аллотрансплантатов Возможность изготовления промышленным способом любого количества имплантатов необходимой формы, величины и качества n Это позволяет обойтись без дополнительных оперативных вмешательств у донора. n 54

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ n Большое значение имеет биологическая инертность, пористость, гибкость и другие свойства применяемых аллотрансплантатов, позволяющие до минимума снизить ответную реакцию тканей реципиента. n Недостаток - снижение местного сопротивления инфекции в области имплантации. 55

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ n Эндопротезы служат для замещения дегенеративно, травматически и ревматически измененных суставов n n Ствол протеза, изготовленный из сплава кобальта с хромом, цементируется в бедренную кость, а полиэтиленовая пластинка – к стенке тазовой кости. Замена металлической головки протеза алюминиево-керамической делает стираемость последней практически невозможной. 56

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ n Для пластики крупных магистральных артерий используют синтетические протезы из дакрона или тефлона n высокая прочность, биологическая инертность и стерильность n прорастают снаружи фиброцитами, а изнутри сетью кровеносных сосудов вплоть до образования эндотелия. 57

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ n Требования к синтетическим протезам: n должны хорошо переноситься тканями организма, n быть свободными от промышленного загрязнения и химических примесей, n не должны содержать свободные мономеры. n В качестве исходного материала используются дакрон, диолен, тефлон, силикон и др. 58

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА n наиболее распространенна n имеет наибольшее значение для медицины n при лечении ожогов. n Методы кожной пластики весьма многообразны n Наиболее часто применяется аутодермопластика. 59

Кожная пластика показана: n С целью закрытия дефектов n Термических n Химических n Лучевых ожогов n вследствие электротравмы, отморожений, а также язв различного происхождения, гранулирующих ран и др. 60

Кожная пластика показана: n Для устранения рубцовых деформаций кожи, мешающих функции конечности 61

Кожная пластика показана: n Для закрытия дефектов кожи после удаления опухолей (гемангиомы, лимфангиомы, нейрофибромы, пигментные родимые пятна, злокачественные меланомы и др. ); 62

Кожная пластика показана: n С целью ликвидации врожденных аномалий и деформаций n Для устранения косметических недостатков. 63

Несвободная кожная пластика n Основной принцип - выкраивание кожного лоскута на питающей ножке вместе с подлежащей жировой тканью, в которой проходят питающие кровеносные сосуды. n Ножка лоскута должна быть широкой, не перегибаться, не иметь натяжения, не сдавливаться повязкой. n Несоблюдение указанных правил приводит к частичному или полному некрозу трансплантата. 64

Несвободная кожная пластика n разделяется на: n местную кожную пластику; n пересадку кожи из отдаленных областей лоскутами на ножке. 65

Местная кожная пластика • Четыре способа 66

Местная кожная пластика n Мобилизация кожи вокруг дефекта путем отсепаровки ее от подлежащей фасции с последующим наложением швов на края дефекта 67

Местная кожная пластика n Мобилизация краев дефекта с проведением послабляющих разрезов параллельно краям дефекта на расстоянии 4 -12 см от них 68

Местная кожная пластика n Выкраивание из краев раны лоскута различной формы, перемещение в направлении дефекта и подшивание к его краям n Этот метод пластики кожи сохранил название индийского, так как принципиально подобен древнему методу ринопластики 69

«Индийский» способ 70

Местная кожная пластика n Применение встречных треугольных лоскутов n (А. А. Лимберг). 71

Пересадка кожи из отдаленных областей лоскутами на ножке n итальянский метод n стебельчатый лоскута по Филатову – Джиллису. 72

«Итальянский способ» лоскут, состоящий из кожи с подкожной клетчаткой, выкраивают на участке тела, имеющем достаточно подвижную кожу с хорошо развитой подкожной клетчаткой (живот, поясничная область, передне-медиальная поверхность бедра) и подшивают к 73 освеженным краям дефекта

Метод стебельчатого лоскута по В. П. Филатову n После рассечения кожи и подкожной клетчатки формируется стебель круглого сечения, имеющий форму чемоданной ручки, кожный дефект под которым стягивается швами 74

75

Свободная кожная пластика n При свободной пересадке кожи лоскут с самого начала лишается связи с донорским участком, и его жизнеспособность в первые часы и сутки после пересадки обеспечивается проникновением в него питательных веществ и кислорода со стороны нового ложа путем диффузии и осмоса 76

Свободная кожная пластика n после чего (на 3— 4 сутки) происходит врастание в лоскут капилляров и восстановление его нормальной жизнедеятельности. 77

Свободная кожная пластика n Пересаживаемый лоскут должен быть достаточно тонок (без подкожной клетчатки), иначе его питание диффузионным путем невозможно и гибель после трансплантации неизбежна; n Дно дефекта, на который пересаживается лоскут, должно иметь хорошее кровоснабжение 78

Два метода свободной кожной пластики n Принципиально отличаются : n пластика полнослойным кожным лоскутом; n пластика неполнослойным (расщепленным) лоскутом. 79

При использовании полнослойного лоскута n включает все слои кожи (без клетчатки) n дефект на месте взятия трансплантата не имеет источников эпителизации и либо стягивается швами, либо заживает рубцеванием и отчасти эпителизацией с краев n ограничивает возможности использования метода для закрытия значительных дефектов 80

Неполнослойный (расщепленный) кожный лоскут n в трансплантат входит лишь часть толщины кожи (0, 2 -0, 4 мм), n на месте взятия лоскута (донорский участок) остается значительная часть дермы вместе с эпителиальными органоидами (волосяные луковицы, сальные и потовые железы), n донорский участок эпителизируется в течение 2 -3 недель без образования рубцов 81

Неполнослойный (расщепленный) кожный лоскут n Изобретение Педжетом (1939) клеевого дерматома - качественный скачок в развитии свободной (неполнослойной) кожной пластики n срезать неполнослойные трансплантаты точно заданной толщины площадью до 200 см 2 и более. 82

Неполнослойный (расщепленный) кожный лоскут n Электрические дерматомы n можно получить трансплантаты общей площадью более 2000 см 2 n С заживших донорских участков трансплантаты можно брать повторно. • Применение «дерматомной» пластики в значительной мере разрешило проблему обширных и глубоких ожогов 83

Неполнослойный (расщепленный) кожный лоскут n Для увеличения площади взятого свободного трансплантата n n Дрегстедт— Уилсон - наносить на лоскут насечки в шахматном порядке, после чего лоскут растягивается как сито. В. А. Емельянов (1968) разработал перфоратор, позволяющий быстро получить сетчатый лоскут кожи. n Дефекты в трансплантате после его приживления эпителизируются с краев. 84

Исторический интерес n Реверден — 1869, n Яценко — 1870, n Янович-Чайнский — 1870, n метод Тирша, n Ими можно пользоваться при закрытии только небольших гранулирующих поверхностей. 85

86

87

88

89

90

91

Реплантация конечностей и их сегментов. n Возвращение утраченных при травме конечностей или их сегментов на их первоначальное место. 92

Реплантация конечностей и их сегментов. n Ампутированную конечность (или ее сегмент), завернутую в стерильный материал, с места травмы как можно быстрее доставляют в специализированное лечебное учреждение. n При длительной транспортировке ее обкладывают кусочками льда, а при необходимости хранения помещают в контейнер, в котором поддерживается температура + 4 о. С. 93

Реплантация конечностей и их сегментов. n Реплантация осуществляется в определенном порядке. n Вначале производят остеосинтез концов костей, затем восстанавливают непрерывность одной-двух вен и артерий. n На последнем этапе сшивают нервы, мышцы и сухожилия. Заканчивается операция зашиванием кожи. 94

ВОПРОСЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ n Пересадка целого органа была осуществлена в 1902 году n Е. Ullman - трансплантация почек у собаки. n В 1902 -1905 гг. в эксперименте трансплантация сердца n A. Carrel разработал технику сосудистых анастомозов n В эксперименте пересадку сердечно-легочного комплекса и пересадку второго сердца в грудную полость впервые в мире произведена в 1946 -1960 гг. n В. П. Демихов. 95

ВОПРОСЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ n Первая успешная пересадка сердца человеку 1967 год n К. Barnard n В нашей стране первая пересадка сердца человеку произведена в 1968 году n А. А. Вишневский. 96

Трансплантация органов и тканей n в последнее время приобретает все большее значение. n В мире произведено более 130 000 операций по трансплантации почек, около 6000 – сердца, более 4000 – печени и 1500 – поджелудочной железы. n Максимальный период наблюдения после трансплантации почек превышает 25 лет, сердца – 15 лет, печени – 12 лет, поджелудочной железы – 5 лет. n n В нашей стране чаше производится трансплантация почек (около 7000 операций), начаты трансплантации печени и поджелудочной железы, 97 с 1987 г. возобновлены пересадки сердца.

Консервация органов n 1. Помещение в растворы, содержащие антисептические средства или антибиотики, с последующим хранением в охлажденных растворах, в плазме или крови реципиента. n 2. Быстрое замораживание при температуре от -183 до -273°С с последующим хранением при температуре от -25 до -30 °С. n 3. Лиофилизацию (замораживание с последующей сушкой в вакууме) применяют для консервирования костей. n 4. Погружение в парафин, в растворы альдегидов (формальдегид, глутаральдегид). В специальных контейнерах ткани и органы из лаборатории доставляют в клинику, где они находятся в специальных растворах при температуре 4 °С. 98

Реакция трансплантационного иммунитета n (реакция трансплантат против хозяина – РТПХ) развивается у реципиента в течение 7 -10 сут. после пересадки и направлена на отторжение трансплантата. n В реакции отторжения непосредственную роль играют иммуноциты, в частности Ткиллеры, n в реализации процесса участвуют макрофаги и Т-лимфоциты. 99

Иммунологическое типирование n по основным системам антигенов: AB 0, Rh (антигены эритроцитов) и HLA (антигены лейкоцитов – антигены гистосовместимости). 100

Повышение эффективности аллотрансплантации n 1. Неспецифическая иммунодепрессия – блокада иммунокомпетентной системы реципиента антимитотическими агентами (азатиоприн), глюкокортикоидами (преднизолон, урбазон) и антилимфоцитными сыворотками. n В результате такого воздействия у реципиентов формируется состояние иммунодефицита и резко снижается устойчивость к инфекциям. 101

Повышение эффективности аллотрансплантации n 2. Замена гематолимфоидной системы реципиента до аллотрансплантации путем тотального радиационного угнетения лимфоидной ткани с последующей пересадкой костного мозга донора. n 3. Селективная элиминация Т-киллерных клеток с одновременной стимуляцией активности Т-супрессорных клеток. Подобным избирательным действием характеризуется циклоспорин А. 102

Трансплантация почек. Первая успешная трансплантация в нашей стране произведена Б. В. Петровским в 1965 году. Примерно 60% трансплантированных почек функционируют в течение одного года, 40% после пяти лет. 103

В настоящее время это вмешательство стало стандартным и отличается большой технической надежностью. 104

Трансплантация печени Клиническая трансплантация осуществляется пока в отдельных центрах мира. Число больных достигает многих сотен. Показание к операции: • опухоль печени, когда она не может быть удалена путем резекции, • тяжёлые формы цирроза печени, • врожденные дефекты развития желчевыводящих путей. 105

Трансплантация сердца n Сердце реципиента удаляют, оставляя заднюю стенку обеих предсердий с местами впадения полых вен. n Затем подшивается сердце n Показания к пересадке сердца: n врождённые пороки n кардиомиопатии и склероз коронарных артерий n При успешной пересадке срок жизни м. б. продлен до 10 лет. n В настоящее время активно разрабатывается искусственное сердце с возможностью его имплантации, 106

107