Реконструктивная хирургия при лечении опухолей головы

Реконструктивная хирургия при лечении опухолей головы и шеи. Докладчик: Романов К. Н. , заведующий хирургическим отделением № 5 РКОД, врач – онколог. Ижевск, 2016

Хирургическое отделение № 5 БУЗ УР «РКОД им. С. Г. Примушко МЗ УР» • Образовано 01. 08. 12 на 40 коек на базе РКОД по адресу ул. Труда 3. • Специализируется на лечении пациентов с опухолями локализации голова и шея.

Объемы хирургической помощи Год Количество пациентов операций 2013 863 1189 2014 862 1138 2015 875 1223

2013 2014 2015 Распределение пациентов по локализациям год год Опухоли кожи 257 252 298 Опухоли щитовидной железы 184 157 167 Опухоли мягких тканей 43 45 66 Опухоли гортани и гортаноглотки 53 57 Опухоли полости носа и придаточных пазух 49 37 50 Опухоли полости рта 53 45 48 Опухоли слюнных желез 41 37 45 Опухоли нижней губы 48 38 26 Опухоли ротоглотки 17 7 15 Другие опухоли 3 3 9

Злокачественные опухоли кожи • Рак кожи занимает 1 место по заболеваемости среди всех локализаций в УР и РФ • Базальноклеточный рак – 60 – 80%, плоскоклеточный – 18 – 25%, другие – реже. • 80% базальноклеточного рака и 70% плоскоклеточного развивается в области головы и шеи. • Основной метод лечения в УР – хирургический.

Данные статистики по УР и РФ • Заболеваемость и смертность от рака кожи на 100 тыс. населения

Соотношение заболеваемости мужчин и женщин, на 100 тыс. населения

Данные статистики по УР и РФ • Заболеваемость и смертность от меланомы кожи на 100 тыс. населения

Соотношение заболеваемости мужчин и женщин, на 100 тыс. населения

Методы хирургического лечения, используемые в отделении • Иссечение и широкое иссечение (для меланомы). • Иссечение опухолей большого размера с закрытием дефекта с помощью различных вариантов пластики: - Пластика свободным лоскутом (полнослойным или расщепленным). - Пластика перемещенным лоскутом (с аксиальным или хаотическим типом кровоснабжения). - Пластика свободным реваскуляризированным лоскутом (лучевым, бедренным, плечевым, торакодорзальным).

Пластика перемещенным лоскутом

Пластика свободным лоскутом

• Пластика свободным реваскуляризированным лоскутом

Опухоли гортани и гортаноглотки • Хирургическое лечение – один из компонентов комбинированного и комплексного лечения. • Виды операций: Вид операции 2013 2014 2015 год год Резекция гортани 13 12 16 Ларингэктомия 27 23 27 Комбинированная 10 7 6 ларингэктомия с резекцией г/глотки

Данные статистики по УР и РФ • Заболеваемость и смертность от рака гортани на 100 тыс. населения

Соотношение заболеваемости мужчин и женщин, на 100 тыс. населения

Заболеваемость раком гортаноглотки, на 100 тыс. населения

Реконструкция и реабилитация • В отделении выполняется Вариант реконструкции Кол-во пациентов одномоментная и отсроченная Местными тканями 6 реконструкция Перемещенным лоскутом 3 возникающий в ходе Сегментом тонкой кишки 2 радикальных операций дефектов: оро- и Лучевым лоскутом 3 фарингостом. • Выполняется хирургическая реабилитация пациентов после ларингэктомий: трахеопищеводное шунтирование.

Клинический пример • Пациент С. 63 года. Ds: Рак гортаноглотки р. T 4 a. N 3 b. M 0 IVB st. Операция: Нижняя трахеостомия. Шейная лимфодиссекция I – V уровня. Ларингофарингоэктомия. Реконструкция глотки лучевым лоскутом.

• Пациент Н, 58 лет. • Диагноз: Рак гортаноглотки III st. • Операция: Двухсторонняя шейная лимфодиссекция, комбинированная ларингофаринго- эктомия, реконструкция глотки и пищевода сегментом тонкой кишки. • Вид до операции

Удаление опухоли

Макропрепарат

Выделение сегмента тонкой кишки

Контрастная рентгенография

Динамика заболеваемости ЗНО полости рта и ротоглотки населения УР за период с 2013 по 2015 г. г. (на 100 000 населения).

Динамика заболеваемости ЗНО полости рта и ротоглотки среди мужчин и женщин (на 100 000 населения).

Динамика смертности населения в УР за период с 2013 по 2015 г. г. (на 100 000 населения).

Хирургическое лечение. • С одномоментной реконструкцией. • С отсроченной реконструкцией.

Варианты реконструкции • Перемещенными (кожно-фасциальными, фасциально- апоневротическими, кожно-мышечными )лоскутами; • Свободным реваскуляризированным аутотрансплантатом (микрососудистая реконструкция); • Комбинированная пластика.

Микрохирургическая реконструкция. • Органосохраняющие операции. • Функционально-щадящие операции. • Расширение возможностей комбинированного лечения. • Минимизация косметических дефектов. • Уменьшение сроков пребывания пациента в стационаре. Используется для: • Восстановление покровных тканей головы и шеи. • Пластические операции на органах полости рта. • Реконструкция дефектов глотки.

Основные этапы операции • Модифицированные операции на шейных путях регионарного лимфоотока с мобилизацией питающих сосудов • Удаление первичного опухолевого очага с соблюдением онкологических принципов радикализма и абластики. • Забор свободного лоскута с осевым или перфорантным типом кровоснабжения. Закрытие донорской раны свободным кожным лоскутом либо путем перемещения местных тканей. • Наложение анастомозов между донорскими и рецепиентными сосудами с использованием микрохирургической техники, ушивание послеоперационной раны. • Операция выполняется 2 хирургическими бригадами.

Виды свободных лоскутов В отделении освоены и применяются: 1. Лучевой кожно – фасциальный лоскут с предплечья (кожная площадка с сосудистой ножкой из лучевой артерии с двумя комитантными венами). Основной лоскут для реконструкциях дефектов тканей на голове и шее.

2. Свободный латеральный кожно-фасциальный лоскут с плеча, питается лучевой коллатеральной артерией, которая сопровождается двумя комитантными венами. Используется для реконструкции языка и стенок глотки. Передняя лучевая Задний кожный нерв коллатеральная плеча артерия Задняя лучевая Возвратная Плечевая Глубокая артерия Лучевой коллатеральна лучевая артерия плеча нерв я артерия

3. Передне – латеральный бедренный кожно-фасциальный лоскут, питается перфорантными сосудами от глубокой артерии бедра. Используется при обширных дефектах дна полости рта с глоткой и тотальной глоссэктомии. a. femoralis a. circumflexa femoris lateralis a. femoralis нисходящая ветвь и profunda кожные перфоранты восходящая ветвь моторная ветвь бедренного нерва

• Свободный лоскут с широчайшей мышцей спины, кровоснабжается от грудоспинного сосудистого пучка, используется в основном как покровный лоскут при замещении больших дефектов тканей головы шеи. Поперечная ветвь A. thoracica dorsalis Вертикальная ветвь Угловая ветвь A. circumflexa scapulae Зубчатая ветвь A. subscapularis

Опыт отделения • С 2013 по 2015 гг. в отделении проведено лечение с применением методики микрохирургической пластики свободным реваскуляризированным лоскутом 52 пациентам. • Средний возраст пациентов на момент установления диагноза – 54, 9 ± 0, 1 лет (от 33 до 73 лет).

Распределение пациентов по локализации

• Среднее время от появления первых симптомов до первого обращения в РКОД составило 6, 5 ± 0, 1 мес. за исключение пациента с распространенной базалиомой кожи левой щеки, который не обращался за медицинской помощью более 15 лет. • Распределение пациентов по стадиям:

• Средний срок пребывания пациента в стационаре составил 25, 1 ± 0, 1 день, что достоверно меньше срока пребывания из группы ретроспективного контроля (43, 6 ± 0, 1 день), которым в 2010 – 2012 гг. проводилась пластика перемещенным лоскутом. • Наиболее часто применяемый свободный лоскут - лучевой, им проведена пластика 47 пациентам, бедренным – 3, с широчайшей мышцы спины – 1, плечевым – 1. • За 2013 год выполнено 10 операций, за 2014 год – 20, за 2015 год – 22 операции.

• Основные послеоперационные осложнения: Вид осложнения Кол-во % от общего случаев числа Гематома 5 10, 0 послеоперационной раны Несостоятельность 3 6, 0 сосудистого анастомоза Диастаз, свищ 2 4, 0 Всего 10 20, 0 • Послеоперационная летальность – 0.

• Медиана безрецидивной выживаемости в подгруппе умерших пациентов составила - 6, 6 мес, общей выживаемости – 10, 6 мес. • У 41 пациента проводилось комплексное или комбинированное лечение (операция сочеталась с лучевым или химиолучевым лечением) • 1 – годичная общая выживаемость составила 70, 6%

• Таким образом, опухоли головы и шеи имеют достаточно агрессивное течение и плохой прогноз по продолжительности жизни, несмотря на проводимое в полном объеме комбинированное и комплексное лечение. • В связи с короткой продолжительностью восстановительного послеоперационного периода и значительным улучшением качества жизни пациентов, применение метода микрососудистой пластики свободным лоскутом приобретает особую важность.

Реконструктивные операции при орофарингеальном раке • Пациент С, 50 лет. • Диагноз: Рак дна полости рта II st. • Операция: Шейная лимфодиссекция. Комбинированная резекция языка, дна полости рта, нижней челюсти с пластикой лучевым лоскутом. • Опухоль переднего отдела дна полости рта до операции.

• Пациент на 2 -е сутки после операции

• Донорская рана на предплечье закрывается свободным кожным лоскутом. Вид через 1 неделю после операции.

• Через 1 неделю после операции

• Через 3 месяца после операции

Рак языка. Опухоль до операции.

Удаленная левая половина языка замещена лучевым лоскутом

Через 2 недели после операции

Рак слизистой правой щеки. Пациент 1. До операции.

Вид пациентки после операции

Через 3 дня после операции

Через 10 дней после операции

Заключение • В отделении мы стремимся к использованию современных методик хирургического лечения пациентов с опухолями головы и шеи. • Наряду с принципами радикализма большое внимание уделяется сохранению функциональности: проводятся органосохранные операции, выполняются одномоментные и отсроченные реконструкции, выполняется хирургическая реабилитация. • Наряду с достигнутыми успехами в нашей работе существует ряд нерешенных проблем, которые требуют совместного решения в будущем.

Спасибо за внимание!