Рекомендации по лечению перитонитов у пациентов, находящихся на

Рекомендации по лечению перитонитов у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе Исачкина А. Н. СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Диализный перитонит ПД-перитонит - осложнение, характеризующееся воспалительной реакцией брюшины на микробное загрязнение брюшной полости или другие раздражающие факторы

Инфекционные осложнения перитонеального диализа Подкожная Прямая мышца живота клетчатка Париетальная брюшина Кожа Внутренняя Наружная манжета Полость брюшины Инфекция места выхода Туннельная перитонеального инфекция Перитонит катетера Инфекция наружной манжеты

Рекомендации международного общества перитонеального диализа. Рекомендации по инфекциям, связанным с перитонеальным диализом. Обновления 2010 г.

Пути инфицирования полости брюшины (частично по W. Keane, S. Vas, 1994)

Структура диализных перитонитов в зависимости от пути инфицирования( %) В. М. Ермоленко и др. 2000

Этиология диализных перитонитов ___________________________________________________ Микроорганизмы Данные литературы (%) По данным Шутова Е. В. (%) St. epidermidis 30 - 45 24, 4 St. aureus (MRSA) 10 - 20 (11 - 35) 21, 6 (31, 2%) Streptococcus 5 - 10 4, 6 Enterococcus 5 15, 5 Enterobacter 2, 3 Pseudomonas 3 -8 5, 1 E. coli 3 -4 14, 0 Грибы 5 -8 4, 3 *Прочие 3 8, 2 Не идентифицированные 10 - 20 3 _______________________________________ *St. saprоphyiticus, St. haemolyticus, Klebsiella, Acinetobatcer, Proteus. Суммарный процент выявленных микроорганизмов 100, так как у ряда больных наблюдалась сочетанная флора.

Классификация перитонитов Вид перитонита Характеристика Возвратный Эпизод в течение 4 недель после окончания лечения предыдущего эпизода, но с другой флорой Рецидивирующий Эпизод в течение 4 недель после окончания лечения предыдущего эпизода, с той же флорой или стерильный Повторный Возникающие позже 4 недель после выздоровления, вызванные той же флорой Рефрактерный Устойчивы к ответу в течение 5 дней, на соответствующие микробиологической флоре антибиотики Катетерный Перитонит, сочетающийся с инфекцией места выхода или туннельной с той же флорой или стерильный Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Диагностика ПД-перитонита основывается на присутствии не менее двух из следующих признаков: üмутный диализат, содержащий более 100 лейкоцитов в мкл, более 50% из них нейтрофилы; üположительный результат посева диализирующего раствора; üКлиническая картина воспаления брюшины ( боли в области живота, повышение температуры, тошнота, рвота и т. д. )

Клинические проявления перитонита • Больные на ПД с мутным диализатом должны расцениваться как больные с перитонитом, что должно быть подтверждено подсчетом клеток, дифференциальной диагностикой и посевом (А). Дифференциальный диагноз мутного диализата : – Инфекционный перитонит с положительным высевом – Инфекционный перитонит со стерильным высевом – Химический перитонит – Эозинофильный диализат – Гемоперитонеум – Злокачественная опухоль (редко) – Хилезный диализат (редко) – Образец взят из «сухой» брюшной полости Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Обработка образца диализата • Число негативных посевов при перитонитах не должно превышать 20%. Стандартная техника посева – использование сред для посева крови, идеальным считается посев осадка после центрифугирования 50 мл диализата (А). Ø Центрифугирование при 3000 об/мин в течение 15 мин, затем ресуспензирование осадка в 3 -5 мл стерильного физиологического раствора и посев в плотную культуру и в стандартную среду для крови. В таком варианте отрицательными будут менее 5% посевов. Плотная среда должна быть инкубирована. Ø В бутылки со средой для крови вносят 5 -10 мл диализата при отсутствии возможности центрифугирования больших объемов жидкости. При этом методе число негативных результатов достигает 20%. Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Принципы терапии диализного перитонита • Промывание брюшной полости • Гепаринотерапия • Фибринолитическая терапия • Антимикробная терапия • Изменение протокола ПД • Временное прекращение ПД • Удаление перитонеального катетера

Терапия диализного перитонита • Промывание брюшной полости (перитонеальный лаваж). • Гепаринотерапия. Гепарин добавляется из расчета 1000 ЕД/л диализата при всех обменах до исчезновения симптомов перитонита с целью предотвращения образования фибриновых сгустков в перитонеальной жидкости. • Фибринолитическая терапия. Используется для лечения рецидивирующего или рефрактерного перитонита, помимо ее применения при обструкции перитонеального катетера вследствие перитонита.

Терапия диализного перитонита § Изменение расписания. Воспаление брюшины повышает ее проницаемость. Это приводит к быстрой абсорбции глюкозы, что снижает объем ультрафильтрации. § Временное прекращение перитонеального диализа. Используется при повторных эпизодах перитонита стафилококкового генеза. Эффективно только при отсутствии катетерной инфекции. § Удаление перитонеального катетера. Как правило приводит к разрешению перитонита, если только он не связан с интраабдоминальными причинами.

Эмпирический выбор антибиотиков • Эмпирически выбранные антибиотики должны воздействовать одновременно на грам + и грам – микроорганизмы. Рекомендуется специфический выбор препаратов, в соответствии с опытом чувствительности микроорганизмов, вызвавших перитонит (В). • Грам + микроорганизмы могут лечиться ванкомицином или цефалоспоринами I поколения • Грам – с применением цефалоспоринов III поколения или аминогликозидов (А). Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Первые действия при ведении перитонита (неотложная помощь) Начать применение интраперитонеальных антибиотиков сразу после взятия образцов, не дожидаясь результатов Длительная заливка как минимум в течение 6 часов Обеспечить воздействие на грамположительные и грамотрицательных организмы* Выбор антибиотиков – на основе истории болезни и данных о чувствительности First 6 -8 hours В отношении грамположительных организмов В отношении грамотрицательных организмов Либо: - ванкомицин** либо - Цефалоспорины третьего поколения*** или - Цефалоспорины первого поколения - аминогликозиды Определить и назначить текущее лечение антибиотиками Убедиться в том, что пациенту ясны последующие действия (проверка на 2 и 3 день), или госпитализировать пациента Ожидать результатов теста на чувствительность (2/3 день) Отсутствие положительных результатов посева за 3 дня = Перитонит с отрицательными результатами посева * Продолжение оценки состояния и внесения изменений в лечение с учетом результатов посева и теста на чувствительность; см. следующие разделы на предмет специфических организмов, обнаруженных при посеве. Продолжительность длительной заливки для интермиттирующей терапии должна составлять минимум 6 часов. ** В случае повышенной стойкости к метициллину можно рассмотреть вопрос о применении ванкомицина. *** Если у пациента аллергия на цефалоспорин, то вместо цефтазидима или цефемима можно использовать азтреонам. Ванкомицин и цефтацидим совместимы при смешивании в диализном растворе объемом более 1 литра. Однако они не совместимы при смешивании в одном и том же шприце или пустом мешке для диализного раствора для реинфузии. Аминогликозиды не следует добавлять в обмен с пенициллинами ввиду их несовместимости. Литература: Trissel, LA, Справочник по инъецируемым препаратам, 13 ое издание, ASHP 2004; Physicians Desk Reference. 59 th Ed. Ванкомицин, цефазолин, ампициллин, клоксациллин, цефтазидим, гентамицин и амфотерицин стабильны в Extraneal. Reference Vogues M, и др. l, Perit Dialysis Int 2004; 24 (6): 590 -5.

Перитонит, вызванный коагулазо-негативным стафилококком (S. epidermidis) или другими грамположительными организмами Другие грамположительные организмы, в том числе коагулазо-негативный стафилококк в посеве Продолжить воздействие на грамположительные организмы по результатам теста на чувствительность Прекратить воздействие на грамотрицательные организмы Провести оценку улучшения состояния - Симптомы исчезли - Жидкость в мешках прозрачная Отсутствие улучшения состояния Улучшение состояния Провести повторный посев и оценку* Провести повторную оценку на предмет инфекции места выхода катетера или скрытой инфекции катетерного туннеля, интраабдоминального абсцесса, колонизации катетера и т. д. Отсутствие улучшения состояния при лечении антибиотиками, соответствующими микробиологической флоре, в течение 5 дней, - удалить катетер В случае перитонита с инфицированием места Продолжить лечение антибиотиками; выхода катетера или катетерного туннеля решить - Общая продолжительность лечения: 21 день вопрос об удалении катетера** Лечение с антибиотиками общего действия Продолжительность лечения: 21 день Одиночные грамположительные инфекции были связаны, главным образом, с заражением при касании (контактным заражением) или инфекциями катетера. *Коагулазо-негативный стафилококк иногда может вести к рецидиву перитонита из-за наличия биопленки. **Продолжительность лечения антибиотиками после удаления катетера и сроки возобновления ПД могут изменяться в зависимости от течения болезни.

Перитонит, вызванный золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus) Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) в посеве Продолжить воздействие на грамположительные организмы по результатам теста на чувствительность* Прекратить воздействие на грамотрицательные организмы В случае стойкости к метициллину изменить препарат на ванкомицин или тейцопланин** Рассмотреть вопрос о добавлении рифампина 600 мг/день перорально (одной или раздельными дозами) в течение 1 недели Провести оценку улучшения состояния - Симптомы исчезли - Жидкость в мешках прозрачная Отсутствие улучшения состояния Улучшение состояния Повторный посев и оценка Повторная оценка на предмет инфекции места выхода катетера или скрытой инфекции катетерного тунненля, интраабдоминального абсцесса, колонизации катетера и т. д. Отсутствие улучшения состояния при лечении антибиотиками, соответствующими Продолжить лечение Перитонит с инфицированием места выхода микробиологической флоре, в течение 5 дней, - антибиотиками; катетера или катетерного туннеля может не удалить катетер - Общая продолжительность поддаваться лечению****, следует удалить лечения: 21 день катетер. Следует как минимум 3 недели воздержаться от проведения ПД***** Инфекции, вызванные золотистым стрептококком (Staphylococcus aureus) были связаны с заражением при касании (контактным заражением) или инфекциями катетера. *В случае стойкости золотистого стрептококка к ванкомицину следует использовать линезолид , даптомицин или куинупристин/далфопристин **Можно использовать тейцопланин в дозировке 15 мг/кг каждые 5 -7 дней (мнение) ***В областях эндемического туберкулёза следует ограничить использование рифамицина для лечения золотистого стафилококка ( Staphylococcus aureus) ****Устойчивость перитонита к лечению означает отсутствие ответа на лечение в течение 5 дней антибиотиками, соответствующими флоре *****Продолжительность лечения антибиотиками после удаления катетера и сроки возобновления ПД могут изменяться в зависимости от течения болезни.

Перитонит, вызванный синегнойной флорой Виды синегнойной флоры в посеве Без инфекции катетера С инфекцией катетера (места выхода//туннеля) во время или до перитонита Дать 2 различных антибиотика с различным действием, к которым организм чувствителен, например, пероральные антибиотики – фторхинолон, цефтазидим, тобрамицин, Удаление катетера* пиперациллин Прекратить воздействие на грамположительные организмы Оценить наличие улучшений в состоянии Продолжить прием пероральных антибиотиков/или - Симптомы исчезли антибиотиков IV поколения - Жидкость в мешках прозрачная как минимум в течение 14 дней Улучшение состояния - Продолжить применение Отсутствие улучшения антибиотиков; состояния -Продолжительность - Повторный посев и оценка лечения: -21 день Отсутствие улучшения состояния при лечении антибиотиками , соответствующими микробиологической флоре, на 5 -е сутки - удалить катетер * Продолжительность лечения антибиотиками после удаления катетера и сроки возобновления ПД могут изменяться в зависимости от течения болезни.

Перитонит, вызванный другими грамотрицательными организмами одного вида Грамотрицательный организм одного вида в посеве* Инфекции, вызванные грамотрицательными организмами одного вида, связывались с заражением при касании (контактным заражением) , инфекциями места выхода или трансмуральной миграцией (констипация/колит). * Выбор препаратов для лечения всегда должен определяться чувствительностью к ним.

(Enterococcus)/стрептококком (Streptococcus) Перитонит, вызванный энтерококком (Enterococcus)/стрептококком (Streptococcus) Энтерококк (Enterococcus)/Стрептококк (Streptococcus) в посеве Прекратить применение антибиотиков, с которых начиналось лечение* Начать применение непрерывно ампициллина 125 мг/л в каждый мешок; рассмотреть вопрос о добавлении аминогликозида против энтерококка** В случае устойчивости к ампициллину начать применение ванкомицина; в случае устойчивости энтерококка к ванкомицину рассмотреть вопрос о применении хинупристина/далфопристин, даптомицина, линезолида Оценить наличие улучшений в состоянии - Симптомы исчезли - Жидкость в мешках прозрачная Отсутствие улучшения состояния Улучшение состояния - Провести повторный посев и оценку Провести повторную оценку на предмет инфекции места выхода катетера или скрытой инфекции катетерного туннеля, интраабдоминального абсцесса, колонизации катетера и т. д. Продолжить применение антибиотиков; продолжительность лечения: 14 дней (стрептококк) 21 день (энтерококк) * Выбор препаратов для лечения всегда должен определяться чувствительностью к ним. При использовании линезолида в случае энторококка, стойкого к ванкомицину , через 10 -14 дней лечения отмечалась подавление деятельности костного мозга. ** ПРИМЕЧЕНИЕ: Предоставляемые рекомендации по лечению разработаны Специальной консультативной группой по инфекциям, связанным с перитонеальным диализом, Международного общества по перитонеальному диализу. Компания «Бакстер Хелскеа» (Baxter Healthcare) известно об опубликованных документах, в которых говорится о возможной инактивации аминогликозидов ампициллином в парентеральный растворах. Изготовитель на этикетке предупреждает, что данные антибиотики не следует смешивать в одном и том же контейнере для раствора. Компания «Бакстер Хелскеа» (Baxter Healthcare) настоятельно советует лечащим врачам тщательно и внимательно подбирать комбинации антибиотиков для лечения перитонита. Литература: Trissel, L. A. , Справочник по инъецируемым лекарственным препаратам , 13 -ое издание, ASHP, 2004; Physician’s Desk reference, 59 -ое издание *** Продолжительность лечения антибиотиками после удаления катетера и сроки возобновления ПД могут изменяться в зависимости от течения болезни.

Перитонит с отрицательными результатами посева Отрицательные результаты посева на 1 и 2 день Продолжение начатого лечения, если оно дает клинически стабильные результаты 3 -й день: Результаты посева по-прежнему отрицательные = Перитонит с отрицательными результатами посева Оценка состояния пациента Повторное определение лейкоцитарной формулы диализата ПД и посев Инфекция не подавлена (не устранена) Подавление (устранение) инфекции Специальная техника посева для редких причин Улучшение состояния пациента (микобактерии, микоплазмы, legionella). Рассмотреть вопрос и грибковой инфекции Продолжение первоначально назначенного лечения в течение 14 дней После повторного посева результаты по-прежнему После повторного посева – положительные результаты отрицательные Корректировка лечения с учетом чувствительности Отсутствие улучшения Продолжительность лечения в зависимости от установленного состояния через 5 сут организма (возбудителя инфекции) Удалить катетер* Продолжить применение антибиотиков перорально/внутривенно как минимум в течение 14 дней Частота возникновения перитонитов с отрицательными результатами посева не должна превышать 20%. Следует пересмотреть методику посева. Перитонит с отрицательными результатами посева также может быть связан с ранее проводившимся лечением антибиотиками. Продолжительность лечения антибиотиками после удаления катетера и сроки возобновления ПД могут изменяться в зависимости от течения болезни.

Грибковый перитонит обычно случается у пациентов, которым недавно был проведен курс(ы) лечения антибиотиками Дрожжи или другие грибы при микроскопии мазков, окрашенных по Граму или посеве Срочное удаление катетера Начало: Фторцитозин 500 мг per os 2 р/сут и амфотерицин В; или флуконазол по 100 -200 мг per os или в/в 1 р/сут (или по 200 мг интраперитонеально в один обмен через каждые 24 -48 ч), в виде монотерапии, или в сочетании с фторцитозином по 500 мг per os, 2 р/сут Определить вид возбудителя и МИК Продолжить применение противогрибковых препаратов как минимум 10 дней после удаления катетера** Может потребоваться более продолжительный курс лечения * Регулярно контролировать уровни сывороточной концентрации во избежание токсического воздействия на костный мозг. Флуцитозин для перорального приема также может быть доступен во всех регионах. ** Продолжительность лечения антибиотиками после удаления катетера и сроки возобновления ПД могут изменяться в зависимости от течения болезни.

Полимикробный перитонит Полимикробный перитонит Перитонит, вызванный множественными грамотрицательными Множественные грамположительные организмы организмами или - Заражение при касании смешенными грамотрицательными/ - Рассмотреть вероятность катетерной инфекции /грамположительными организмами – рассмотреть возможность желудочно-кишечных проблем Перейти на метронидазол Продолжить лечение с учетом чувствительности в сочетании с ампициллином, цефтазидимом или аминогликозидом Срочно получить заключение хирурга В случае если результаты лапаротомии указывают на наличие В отсутствие инфекции При наличии инфекции интраабдоминальной патологии/ абсцесса, срочно удалить катетера – продолжать катетера, катетер* лечение Удалить катетер* антибиотиками Продолжить лечение антибиотиками общего действия – 14 дней Продолжительность лечения минимум 21 дней с учетом клинической реакции * Продолжительность лечения антибиотиками после удаления катетера и сроки возобновления ПД могут изменяться в зависимости от течения болезни.

Перитонит, вызванный микобактериями M. tuberculosis или нетуберкулезные микобактерии в посеве Требуется особая техника посева M. tuberculosis Нетуберкулезные микобактерии Лечение включает 4 препарата: Индивидуализированный протокол с учетом рифампин (ИП), изониазид (12 -18 месяцев), пиразинамид (3 мес. ), чувствительности офлоксацин (3 месяца) Во избежание нейротоксичности, индуцированной изониазидом, следует применять пиридоксин Возможно рассмотрение вопроса об удалении катетера* * Продолжительность лечения антибиотиками после удаления катетера и сроки возобновления ПД могут изменяться в зависимости от течения болезни.

Рецидивирующий перитонит Еще один эпизод, возникший в пределах 4 недель от прекращения терапии по поводу предыдущего эпизода, вызванный тем же микроорганизмом Начать обычную эмпирическую терапию* в отношении грамположительных и грамотрицательных организмов Оценка состояния пациента Скорректировать лечение в зависимости от особенностей организма и чувствительности В течение следующих 5 дней: В случае отсутствия клинического ответа рассмотреть вопрос об удалении следующих 5 дней: катетера В случае отсутствия клинического ответа В случае рассмотреть вопрос рецидивирующего об удалении коагулазо- катетера и негативнрго хирургическом стафилококка вмешательстве рассмотреть вопрос о замене катетера Продолжать лечение антибиотиками в течение 14 дней Решение о повторном установлении катетера для ПД должно приниматься по результатам оценки целесообразности проведения гемодиализа , наличия интра-абдономинального абсцесса, инфекции места выхода или туннеля и замечаниях пациента и лечащего врача. *См. Эмпирическая терапия. ** Продолжительность лечения антибиотиками после удаления катетера и сроки возобновления ПД могут изменяться в зависимости от течения болезни.

Последующее лечение перитонита При получении результатов посева и чувствительности антибиотикотерапия должна быть соответственно изменена. Для больных с остаточной почечной функцией (суточный диурез 100 мл и более) дозу увеличивают на 25% для антибиотиков, выводимых с мочой (А, В). Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Интраперитонеальное введение антибиотиков (аминогликозиды) Антибиотик Прерывистое введение Постоянное введение (в одном обмене/день) (мг/л, во всех обменах) Амикацин 2 мг/кг НД 25, ПД 12 Гентамицин 0. 6 мг/кг НД 8, ПД 4 Нетилмицин 0. 6 мг/кг НД 8, ПД 4 Тобрамицин 0. 6 мг/кг НД 8, ПД 4 НД – нагрузочная доза; ПД – поддерживающая доза Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Интраперитонеальное введение антибиотиков (цефалоспорины) Антибиотик Прерывистое введение Постоянное введение (в одном обмене/день) (мг/л, во всех обменах) Цефазолин 15 мг/кг НД 500, ПД 125 Цефепим 1 г НД 500, ПД 125 Цефалотин 15 мг/кг НД 500, ПД 125 Цефарадин 15 мг/кг НД 500, ПД 125 Цефтазидим 1000 -1500 мг НД 500, ПД 125 Цефтизоксим 1000 мг НД 250, ПД 125 НД – нагрузочная доза; ПД – поддерживающая доза Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Интраперитонеальное введение антибиотиков (пенициллины, хинолоны) Антибиотик Прерывистое Постоянное введение (в одном введение (мг/л, во обмене/день) всех обменах) Азлоциллин Нет данных НД 500, ПД 250 Ампициллин Нет данных ПД 125 Оксациллин Нет данных ПД 125 Нафциллин Нет данных ПД 125 Амоксициллин Нет данных НД 250 -500, ПД 50 Пенициллин G Нет данных НД 50000 ед, ПД 25000 ед Ципрофлоксацин Нет данных НД 50, ПД 25 Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010 НД – нагрузочная доза; ПД – поддерживающая доза

Интраперитонеальное введение антибиотиков (антигрибковые, комбинации) Антибиотик Прерывистое Постоянное введение (в одном введение (мг/л, во обмене/день) всех обменах) Ванкомицин 15 -30 мг/кг 1 р/5 -7 дн. НД 1000, ПД 25 Азтреонам Нет данных НД 1000, ПД 250 Амфотерицин Не применимо 1. 5 Ампициллин/сульбактам 2 г каждые 12 час НД 1000 ПД 100 Имипенем/цилистатин 1 г два раза в день НД 500, ПД 200 Квинупристин 25 мг/л в каждый /дальфопристин второй мешок* НД – нагрузочная доза; ПД – поддерживающая International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010* Peritoneal Dialysis доза Совместно с 500 мг в/в 2 раза в день

Прерывистое введение антибиотиков при автоматическом ПД Препарат Доза интраперитонеально Ванкомицин НД 30 мг/кг в длинном обмене, 15 мг/кг в длинном обмене каждые 3 -5 дней Цефазолин 20 мг/кг каждый день в длинном обмене Тобрамицин НД 1. 5 мг/кг в длинном обмене, 0. 5 мг/кг каждый день в длинном обмене Флуконазол 200 мг в одном обмене в день каждые 24 -48 час Цефепим 1 г в одном обмене в день НД – нагрузочная доза Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Показания для удаления катетера по поводу инфекционных осложнений ПД • Рефрактерный перитонит • Рецидивирующий перитонит • Рефрактерная инфекция места выхода катетера и туннельная инфекция • Грибковый перитонит • Решение вопроса об удалении катетера при отсутствии ответа на терапию при: vмикобактериальном перитоните vвысеве множественных кишечных микроорганизмов Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Лечение стафилококкового перитонита • S. aureus вызывает тяжелый перитонит. Он может возникнуть от контактной контаминации, но часто вследствие катетерной инфекции. Катетерный перитонит не всегда реагирует на антибиотикотерапию без удаления катетера. • Если штамм метициллин-резистентный, больного лечат ванкомицином и/п по 1 г каждые 3 -5 дней. Может быть добавлен рифампицин по 600 мг/день внутрь, но его применение ограничивают 1 неделей, иначе разовьется резистентность. Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423. 2010

Лечение стрептококкового и энтерококкового перитонитов ü Стрептококковый и энтерококковый перитониты протекают тяжело и лучше всего лечатся интраперитонеальным введением ампициллина (В) ü Ванкомицин-резистентный Enterococcus fаecium (VREF) перитонит известен, но остается нечастым у больных на ПД, данных для обоснования лечения недостаточно. ü Для лечения стрептококкового и энтерококкового перитонитов применяют введение ампициллина 125 мг/л в каждом обмене. Может быть добавлен аминогликозид 1 раз в день интраперитонеально. ü VREF лечат ампициллином, если к нему есть чувствительность. Могут применяться линезолид или квинупристин/дальфопристин. Если эффекта нет, следует удалить катетер. Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Лечение культуро-негативного перитонита • Если в центре частота перитонитов с негативным посевом превышает 20%, методы посева должны быть изучены и исправлены. Ø Уточняется, не получал ли больной антибиотики перед посевом. Ø Если нет роста в течение 3 дней, следует повторить микроскопию мазка. Если она показывает, что инфекция не разрешилась, следует применить специальную технику посева на необычные возбудители: липид-зависимые грибы, микобактерии и т. д. Если больной клинически улучшается, следует продолжить исходную терапию, прекратив введение аминогликозидов. Продолжительность терапии – 2 недели, если диализат быстро очистился. Если нет улучшения в течение 5 дней, решается вопрос об удалении катетера. Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423. 2010

Лечение синегнойного перитонита • Перитонит, вызванный Pseudomonas aerоginosa , как и перитонит, вызванный S. aureus, часто связан с катетерной инфекцией и, в этих случаях, бывает нужно удаление катетера. В лечении всегда должно применяться не менее двух антибиотиков. Даже после удаления катетера (на гемодиализе) антибиотикотерапия продолжается 2 недели. В случае отсутствия связи с катетером назначаются: хинолоны внутрь, альтернатива – цефтазидим, цефепим, тобрамицин или пиперациллин (4 г в/в каждые 12 час) Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423. 2010

Полимикробные перитониты • При росте нескольких кишечных микроорганизмов, особенно в сочетании с анаэробными бактериями, риск смерти высок, необходимо хирургическое обследование (А). • Перитониты, вызванные множественными грам- положительными микроорганизмами, обычно хорошо отвечают на антибиотикотерапию (А). Ø В случае множественной кишечной флоры перитонит м. б. следствием гангренозного холецистита, ишемии кишки, аппендицита или дивертикулеза. После операции терапия выбора – метронидазол в комбинации с ампициллином и цефтазидимом или аминогликозидом. Может потребоваться удаление катетера и тогда терапию продолжают в/в. Ø КТ может помочь в диагностике интраабдоминальной патологии, но отрицательный результат ее не исключает. Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423. 2010

Грибковые перитониты • При идентификации грибкового перитонита микроскопически или в посеве требуется немедленное удаление катетера (А). Ø Грибковые перитониты в 25% эпизодов ведут к летальным исходам. Быстрое удаление катетера снижает риск смерти. Ø Исходная терапия может включать амфотерицин В и флуцитозин. Амфотерицин В можно заменить каспофунгином, флуконазолом или вориконазолом в случае чувствительности. В случае нитевидных грибов вориконазол может применяться как монотерапия. При применении флуцитозина требуется регулярный контроль его концентрации в крови (токсичен к костному мозгу). Ø После удаления катетерапия продолжается внутрь флуцитозином (1000 мг/день) и флуконазолом (100 -200 мг/день) в течение еще 10 дней. Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423

Микобактериальные перитониты • Микобактерии – нечастая причина перитонитов, но сложны в диагностике. При подозрении, специального внимания требует техника посева. Лечение требует комплекса препаратов (А). Ø Подозревается при пролонгированном течении, рецидивировании перитонита с отрицательными посевами. Мазки красят по Циль- Нильсен, используя осадок после центрифугирования 100 -150 мл диализата. Ø Лечение туберкулезного перитонита начинают с 4 препаратов: рифампин (иногда и/п), изониазид, пиразинамид, офлоксацин. Лечение пиразинамидом и офлоксацином останавливают через 3 мес, рифампин и изониазид продолжают до 12 мес. Пиридоксин (50 -100 мг/день) дают для профилактики нейротоксичности изониазида. Удаление катетера необязательно. Ø Лечение нетуберкулезных микобактериальных перитонитов пока не отработано и индивидуально в зависимости от чувствительности. Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Длительность терапии перитонитов. Удаление и переустановка катетеров. • Минимальная длительность лечения перитонита – 2 нед. , в более тяжелых случаях – 3 нед. (В). • Рекомендуется удаление катетера при рецидивирующем, рефрактерном, грибковом перитоните и рефрактерной катетерной инфекции. Всегда соблюдается принцип: сохранение брюшины важнее сохранения катетера (В). Временное удаление катетера при рефрактерной инфекции места выхода катетера гораздо лучше ожидания более серьезной инфекции, возможна одновременная реимплантация. Для рефрактерного и грибкового перитонита одновременная реимплантация катетера невозможна, реимплантация возможна минимум через 2 -3 нед (В). Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Профилактика диализного перитонита Профилактика диализного перитонита Профилактика Мониторинг и Общие Специфические катетерзависимых коррекция мероприятия перитонитов нутриционного статуса мероприятия

Общие мероприятия Отбор больных Обучение Применение с учетом Обучение медицинского новых возраста, Проведение больных персонала биосовмес- семейного регулярного правилам тимых положения, тренинга асептики и растворов жилищных антисептики условий

Профилактика катетерзависимых перитонитов Лечение инфекции выходного Предоперационная профилактика отверстия и подкожного тоннеля Имплантация катетера с одновременным Использование мупироцина введением антибиотиков Установка двух- Антибактериальная терапия манжеточного катетера Ход катетера к низу Отсутствие шва на выходном отверстии

Специфические мероприятия Профилакти- Обследование ческое Обследование и и лечение Профилактика применение санация дисбактериоза назофаринги- грибкового антибиотиков и инфекции перитонита при альной инфекции Heliсоbacter инвазивных pylori процедурах