Рекомендации по диагностике и стратификации риска при стабильной ИБС. ESC 2013 Выполнил студент МФ СПб. ГУ Савельев Дмитрий
Стабильная ишемическая болезнь сердца (СИБС) – это заболевание, которое проявляется симптомами в грудной клетке, индуцируемыми физической нагрузкой или стрессом, связанными со стенозом ствола левой коронарной артерии более, чем на 50% и одной или нескольких крупных коронарных артерий более чем на 70%. СИБС охватывает несколько групп пациентов: 1. Пациентов со стабильной стенокардией или другими симптомами, связанными с ИБС(например одышка), 2. Пациентов с симптомами подтверждённой ИБС с обструкцией коронарных артерий или без нее, у которых симптомы в настоящее время отсутствуют в связи с лечением, и которые нуждаются в регулярном наблюдении, 3. Пациентов, которые впервые сообщают о симптомах и которые расцениваются как уже имеющие хроническое стабильное заболевание.
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Этиология. Механизмы возникновения включают: 1. Связанную с бляшкой обструкцию эпикардиальных артерий; 2. Локальный или диффузный спазм нормальных или пораженных бляшкой артерий; 3. Микрососудистую дисфункцию; 4. Дисфункцию левого желудочка в связи с перенесенным некрозом и/или гибернацией(т. е. ишемической кардиомиопатией).
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Патогенез. Последовательность возникновения последствий ишемии: 1. Повышение концентраций ионов Н и К в венозной крови , оттекающей от ишемизированной территории; 2. Появление желудочковой диастолической, а затем и систолической дисфункции с региональными нарушениями движений стенок миокарда; 3. Появление изменений комплекса ST_T на ЭКГ; 4. Боль в сердце ишемического генеза(стенокардия). Эта последовательность наглядно показывает, почему методы визуализации, основанные на оценке перфузии, метаболизма или движения стенок миокарда более чувствительны, чем ЭКГ или клинические симптомы.
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Классификация степени тяжести стенокардии, предложенная Канадским сердечно-сосудистым обществом
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Диагностика. Прежде, чем рассматривать проведение какого-либо исследования, необходимо оценить общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и качество жизни пациента. Если такая оценка свидетельствует о том, что реваскуляризация вряд ли будет приемлемым вариантом, дальнейшее обследование можно сократить до клинически показанного минимума: 1. Стандартные биохимические анализы (ежегодно липиды, креатинин, глюкоза плазмы натощак); 2. Регистрацию ЭКГ в покое (при обращении, если приступ боли позволяет подозревать нестабильность ИБС); 3. Возможно проведение амбулаторного мониторирования ЭКГ (если имеется клиническое подозрение , что симптомы связаны с пароксизмальной аритмией, либо с вазоспастической стенокардией) 4. Эхо. КГ в покое 5. У части пациентов рентгенографию грудной клетки
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Диагностика. Три основных этапа принятия решения: Шаг 1. Определение предтестовой вероятности (ПТВ), клиническая оценка вероятности наличия СИБС у конкретного пациента; Шаг 2. Неинвазивное обследование у пациента с промежуточной веротяностью болезни (для установления диагноза СИБС или необструктивный кардиосклероз, обычно с помощью УЗИ сонных артерий); Шаг 3. Как только установлен диагноз СИБС, назначается оптимальная медикаментозная терапия(ОМТ) и определяется «риск события» (стратификация риска) на основании неинвазивных методов обследования (обычно) с целью найти пациентов, которые получат пользу от применения инвазивных методов исследования и реваскуляризации. В зависимости от тяжести симптомов, может быть принято решение о проведении инвазивной коронарной ангиографии(на шагах 2 -3), в обход неинвазивных исследований, для подтверждения значимости стеноза и реваскуляризации.
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Диагностика. ПТВ. Клинические предтестовые вероятности. На ПТВ влияет распространненость заболевания в изучаемой популяции, а также клинические особенности (в том числе наличие факторов сердечно сосудистого риска) у отдельного человека. Основными детерминантами являются пол, возраст, и природа симптомов. В связи с взаимосвязью ПТВ и рабочими характеристиками доступных диагностических методов, необходимо учитывать ПТВ при выполнении рекомендаций по диагностическому обследованию.
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Диагностика. ПТВ. Для неинвазивных методов диагностики ИБС типичные уровни чувствительности состаляют приблизительно 85%. Следовательно, в 15% процентах случаев результаты могут быть ложными, и, как следствие, отсутствие проведения каких – либо исследований вообще, приведет к меньшему числу неправильных диагнозов у пациентов с ПТВ менее 15% или больше 85%. Для этих групп исследования не должны проводиться без убедительных причин.
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Диагностика. ПТВ.
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Диагностика. Алгоритм.
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Диагностика. Алгоритм.
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Стратификация риска событий. Долгосрочный прогноз СИБС зависит от многих факторов, таких как клинические и демографические показатели, функция ЛЖ, результаты нагрузочной пробы и оценки коронарной анатомии. В данном руководстве при обсуждении стратификации риска с пациентами со СИБС, риск события означает, главным образом, риск сердечнососудистой смерти. Процесс стратификации риска служит целям выявления пациентов с высоким риском событий, которые получат пользу от реваскуляризации помимо улучшения симптомов. Пациентами с низким риском событий считаются пациенты с ежегодной смертностью менее 1%, промежуточный риск от1% до 3%, высокий риск более 3%.
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Стратификация риска событий. Последовательность оценки риска события можно описать следующим образом: 1. Стратификация риска по данным клинического обследования; 2. Стратификация риска по данным оценки функции ЛЖ; 3. Стратификация риска по данным оценки реакции на нагрузочную пробу; 4. Стратификация риска по данным изучения коронарной анатомии.
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Стратификация риска событий. Стратификация риска по данным клинического обследования. На этом уровне могут быть включены результаты ЭКГ, лабораторных методов из предыдущего раздела. Было показано, что сахарный диабет, АГ, курение в настоящее время и высокий уровень холестерина являются предикторами неблагоприятного исхода при СИБС. Среди факторов, которые необходимо учитывать – увеличение возраста, ввиду частого наличия заболевания почек, перифирических артерий, перенесенного ИМ, симптомов и признаков СН, стенокардии различной тяжести, особенно если она резистентна терапии. НО, такая информация слишком сложна, чтобы из нее создать клинически полезную шкалу риска событий у пациентов со СИБС. Поэтому необходимо использовать данные, особенно о тяжести стенокардии, чтобы модифицировать решения. Принятые на основании ПТВ и результатов неинвазивной оценки ишемии, анатомии для определения прогноза.
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Стратификация риска событий. Стратификация риска по данным оценки функции ЛЖ. Наиболее сильным предиктором долгосрочной выживаемости является функция левого желудочка. У пациентов с СИБС по мере снижения ФВЛЖ смертность возрастает. Уровни 12 летней выживаемости у пациентов с ФВ ≥ 50% - 73%, ФВ 35 -49% - 54%, ФВ <35% - 21%. Таким образом, если ФВЛЖ< 50%, то пациент подвергается высокому риску события >3%, даже без учета дополнительных факторов. Очень важно не пропустить сосудов с обструкцией у таких пациентов, поэтому необходимо использовать стресс-методы визуализации, а не ЭКГ с физ. нагрузкой. Т. к. бессимптомная дисфункция ЛЖ встречается довольно часто и не всегда ее можно заподозрить по данным ЭКГ, РГК, отсутствием ИМ в анамнезе, у всех пациентов с подозрением на СИБС рекомендуется проведение Эхо. КГ в покое.
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Стратификация риска событий. • Стратификация риска по данным оценки реакции на нагрузочную пробу; • Стратификация риска по данным изчения коронарной анатомии.
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Стратификация риска событий.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Рекомендации по диагностике и стратификации риска при стабильной
Рекомендации по диагностике и стратификации риска при СИБС.pptx