Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2010

Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2010

Стратификация риска у больных АГ ФР, ПОМ и СЗ Артериальное давление (мм рт. ст. ) АГ 1 степени 140 -159/90 -99 АГ 2 степени 160 -179/100 -109 АГ 3 степени ≥ 180/110 Нет ФР Низкий доп. риск Средний доп. риск Высокий доп. риск 1 -2 ФР Средний доп. риск Очень высокий доп. риск ≥ 3 ФР, ПОМ, МС или СД Высокий доп. риск Очень высокий доп. риск АКС

ФР, ПОМ и СЗ Нет ФР Артериальное давление (мм рт. ст. ) АГ 1 -й степени 140 -159/90 -99 АГ 2 -й степени 160 -179/100 -109 АГ 3 -й степени ≥ 180/110 изменение ОЖ на несколько месяцев, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию изменение ОЖ + начать лекарственную терапию 1 -2 ФР изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию 3 ФР, ПОМ, МС или СД изменение ОЖ + начать лекарственную терапию изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию АКС

Выбор стартовой медикаментозной терапии для достижения целевого уровня АД АГ Низкий / средний риск АГ Высокий / очень высокий риск Низкодозовая монотерапия Комбинация из 2 препаратов в низкой дозе Целевой уровень АД не достигнут Этот же препарат в полной дозе Переход к другому препарату в низкой дозе Эта же комбинация препаратов в полной дозе Комбинация из 3 препаратов в низкой дозе Целевой уровень АД не достигнут Комбинация из 2 -3 препаратов в полной дозе Полнодозовая монотерапия Комбинация из 2 -3 препаратов в полной дозе

Факторы, влияющие на прогноз Факторы риска Поражение органов мишеней ь ГЛЖ ь величина пульсового АД (у пожилых) • ЭКГ: признак Соколова-Лайона>38 мм; ь возраст (мужчины > 55 лет; женщины > 65 • Корнельское произведение>2440 ммхмс лет) • Эхо. КГ: ИММЛЖ ≥ 125 г/м 2 для мужчин и ь курение ≥ 110 г/м 2 для женщин ь дислипидемия ь УЗ признаки утолщения стенки артерии • ОХС> 5, 0 ммоль/л (190 мг/дл) (ТИМ> 0, 9 мм) или АСБ • ХС ЛПНП> 3, 0 ммоль/л (115 мг/дл) ь скорость пульсовой волны от сонной к • ХС ЛПВП бедренной артерии > 12 м/с <1, 0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1, 2 ь лодыжечно/плечевой индекс <0, 9 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин ь небольшое повышение сывороточного • ТГ> 1, 7 ммоль/л (150 мг/дл) креатинина: 115 -133 мкмоль/л (1, 3 -1, 5 мг/дл) ь глюкоза плазмы натощак 5, 6 -6, 9 ммоль/л (102 для мужчин или 107 -124 мкмоль/л (1, 2 -1, 4 -125 мг/дл) для женщин ь Нарушенная толерантность к глюкозе ь низкая СКФ: <60 мл/мин/1. 73 м 2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина <60 ь семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта) <55 лет; у женщин <65 лет) ь микроальбуминурия 30 -300 мг/сут или ь АО (ОТ>102 см для мужчин и > 88 cм для отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 женщин)* мг/г (2, 5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3, 5 мг/ммоль) для женщин

Факторы, влияющие на прогноз Сахарный диабет ь глюкоза плазмы натощак ≥ 7, 0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях ь глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11, 0 ммоль/л (198 мг/дл) АКС ь ЦВБ: • ишемический МИ • геморрагический МИ • ТИА ь Заболевания сердца МС • ИМ ь Основной критерий – АО (ОТ>94 см • стенокардия для мужчин и > 80 см для женщин) • коронарная реваскуляризация ь Дополнительные критерии: АД • ХСН ь Заболевания почек: ≥ 130/85 мм рт. ст. , ХС ЛНП>3, 0 • диабетическая нефропaтия ммоль/л, ХС ЛВП<1, 0 ммоль/л для мужчин или <1, 2 ммоль/л для женщин, • почечная недостаточность: сывороточный ТГ> 1, 7 ммоль/л, гипергликемия натощак креатинин >133 мкмоль/л (1, 5 мг/дл) для ≥ 6, 1 ммоль/л, НТГ – глюкоза плазмы мужчин и >124 ммоль/л (1, 4 мг/дл) для женщин через 2 часа после приема 75 г глюкозы ь Заболевания периферических артерий ≥ 7, 8 и ≤ 11, 1 ммоль/л ь Гипертоническая ретинопатия: ь Сочетание основного и 2 из • кровоизлияния или эксудаты дополнительных критериев указывает на • отек соска зрительного нерва наличие метаболического синдрома

Целевые уровни АД ü 130 -139/80 -89 мм рт. ст. – для всех категорий больных ü < 130/80 мм рт. ст. – при сочетании АГ с поражением почек ü САД <150 мм рт. ст. у больных ИСАГ ü 110 -115/70 -75 мм рт. ст. – нижняя граница безопасного снижения АД

Выбор антигипертензивного препарата ь Все основные классы АГП (ИАПФ, БРА, диуретики, АК БАБ) одинаково снижают АД ь У каждого антигипертензивного препарата есть доказанные эффекты и свои противопоказания в определенных клинических ситуациях ь У большинства пациентов с АГ эффективный контроль АД может быть достигнут только при комбинированной терапии ь У 15 -20% больных АГ контроль АД не может быть достигнут двухкомпонентной комбинацией ь Предпочтительны к назначению фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов

Антигипертензивные препараты Основные ь ь ь Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) Антагонисты кальция (АК) -адреноблокаторы (БАБ) Тиазидные диуретики (ТД) Дополнительные (в составе комбинированной терапии) ь Прямые ингибиторы ренина ь -адреноблокаторы ь Агонисты имидазолиновых рецепторов

Преимущественные показания к назначению различных групп АГП ИАПФ БРА ь ХСН ь Дисфункция ЛЖ ь Перенесенный ИМ ь ИБС ь Диабетическая нефропатия ь Протеинурия / МАУ ь Недиабетическая нефропатия ь ГЛЖ ь Мерцательная аритмия ь Атеросклероз сонных артерий ь СД ь Протеинурия/МАУ ь МС ь Мерцательная аритмия ь Пожилые ь СД ь Кашель приеме ИАПФ ь МС АК верапамил/дилтиазем ь ИБС ь Атеросклероз сонных артерий ь Суправентрикулярные тахиаритмии Диуретики тиазидные ь Пожилые ь ИСАГ ь ХСН β-блокаторы ь ИБС ь Перенесенный ИМ ь ХСН ь Тахиаритмии ь Глаукома ь Беременность Диуретики антагонисты альдостерона ь ХСН ь Перенесенный ИМ АК дигидропиридиновые ь Пожилые ь ИСАГ ь ИБС ь ГЛЖ ь Атеросклероз сонных и коронарных артерий ь Беременность Диуретики петлевые ь Конечная стадия ХПН ь ХСН

Выбор АГП в зависимости от клинической ситуации Поражение органов-мищеней ГЛЖ БРА, ИАПФ, АК Бессимптомный атеросклероз АК, ИАПФ Микроальбуминурия ИАПФ, БРА Поражение почек ИАПФ, БРА Ассоциированные клинические состояния Предшествующее ОНМК Любые АГП Предшествующий ИМ β-БАБ, ИАПФ, БРА ИБС β-АБ, АК, ИАПФ Д, β-АБ, ИАПФ, БРА, антагонисты ХСН альдостерона Мерцательная аритмия пароксизмальная ИАПФ, БРА Мерцательная аритмия постоянная β-АБ, недигидропиридиновые АК Почечная недостаточность / протеинурия ИАПФ, БРА, петлевые диуретики Заболевания периферических артерий АК Особые клинические ситуации Пожилые БРА, АК, диуретики ИСАГ АК, диуретики Метаболический синдром БРА, ИАПФ, АК Сахарный диабет БРА, ИАПФ Беременность АК, метилдопа, β-АБ

Абсолютные и относительные противопоказания к назначению АГП Абсолютные Диуретики тиазидные β-блокаторы Относительные подагра МС, НТГ, беременность AV-блокада 2 -3 степени, БА заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ АК дигидропиридиновые Тахиаритмии, ХСН АК недигидропиридиновые AV-блокада 2 -3 степени, ХСН ИАПФ беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз ПА, ангионевротический отек БРА беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз ПА Диуретики антагонисты альдостерона гиперкалиемия

Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД АГ Низкий / средний риск АГ Высокий / очень высокий риск Низкодозовая монотерапия Комбинация из 2 препаратов в низкой дозе Целевой уровень АД не достигнут Этот же препарат в полной дозе Переход к другому препарату в низкой дозе Эта же комбинация препаратов в полной дозе Комбинация из 3 препаратов в низкой дозе Целевой уровень АД не достигнут Комбинация из 2 -3 препаратов в полной дозе Полнодозовая монотерапия Комбинация из 2 -3 препаратов в полной дозе

Рациональные (эффективные) комбинации препаратов ь ИАПФ + диуретик ь БРА + диуретик ь ИАПФ + АК ь БРА + АК ь дигидропиридиновый АК + β-АБ ь АК + диуретик ь β-АБ + диуретик

Возможные комбинации препаратов ь сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК ь ИАПФ + β-АБ ь БРА + β-АБ ь ИАПФ + БРА ь α-адреноблокатор с ИАПФ, БРА, АК, β-АБ, диуретиком

Нерациональные комбинации препаратов ь сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу антигипертензивных препаратов ь β-АБ + недигидропиридиновый АК ь ИАПФ + калийсберегающий диуретик ь β-АБ + препарат центрального действия

Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов Тиазидные диуретики β-АБ БРА АК недигидропи ридиновые АК дигидропири диновые ИАПФ

Комбинации антигипертензивных препаратов ИАПФ БРА ТД β-АБ АК дигидроп АК недигидроп α-АБ ИАПФ Н В Р Р В БРА В Н Р В Р Р В ТД Р Р Н Р Р Р В β-АБ В В Р Н В АК дигидроп Р Р Н В В АК недигидроп Р Р Р Н В α-АБ В В В Н

Преимущественные показания к назначению рациональных комбинаций АГП ИАПФ + ТД ь ХСН ь Диабетическая и недиабетическая нефропатия ь МАУ ь ГЛЖ ь СД ь МС ь Пожилые ь ИСАГ АК + ТД ь ИСАГ ь Пожилые ь ИБС БРА + ТД ИАПФ + АК ь ИБС ь ГЛЖ ь Атеросклероз сонных и коронарных артерий ь Дислипидемия ь СД ь МС ь Пожилые ь ИСАГ ь ХСН ь Недиабетическая нефропатия ь МАУ ь ГЛЖ ь СД ь МС ь Пожилые ь ИСАГ ь Кашель приеме ИАПФ АК + β-АБ ь ИБС ь Атеросклероз сонных и коронарных артерий ь Тахиаритмии ь ИСАГ ь Пожилые ь Беременность БРА + АК ь ИБС ь ГЛЖ ь Атеросклероз сонных и коронарных артерий ь Дислипидемия ь СД ь МС ь Пожилые ь ИСАГ ь Кашель приеме ИАПФ ТД + β-АБ ь ХСН ь Перенесенный ИМ ь Тахиаритмии

Выбор рациональных и возможных комбинаций АГП в зависимости от клинической ситуации Поражение органов-мищеней ГЛЖ БРА / ИАПФ с ТД или АК Бессимптомный атеросклероз БРА / ИАПФ с АК Микроальбуминурия БРА / ИАПФ с ТД Поражение почек БРА / ИАПФ с ТД Ассоциированные клинические состояния Предшествующее ОНМК Любые рациональные комбинации АГП Предшествующий ИМ β-БАБ / АК с БРА / ИАПФ, β-БАБ с АК ИБС β-АБ или АК с БРА или ИАПФ ХСН БРА / ИАПФ с β-АБ и ТД Почечная недостаточность / протеинурия БРА / ИАПФ с петлевым диуретиком Заболевания периферических артерий АК с БРА / ИАПФ Особые клинические ситуации Пожилые БРА / ИАПФ с АК / ТД ИСАГ АК с ТД, АК или ТД с БРА / ИАПФ Метаболический синдром БРА / ИАПФ с АК / ТД Сахарный диабет БРА / ИАПФ с АК / ТД Беременность Метилдопа с АК / β-АБ

Рекомендуемые комбинации 3 -х препаратов ь ИАПФ + дигидропиридиновый АК + β-АБ ь БРА + дигидропиридиновый АК + β-АБ ь ИАПФ + АК + диуретик ь БРА + АК + диуретик ь ИАПФ + диуретик + β-АБ ь БРА + диуретик + β-АБ ь дигидропиридиновый АК + диуретик + β-АБ

Международная классификация ГК (I) ь Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в БИТ) и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных антигипертензивных средств Об осложненном ГК говорят тогда, каогда диагностируются следующие состояния, ассоциированные с повышенным АД: острая гипертоническая энцефалопатия, ОНМК, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острый коронарный синдром (ИМ, нестабильная стенокардия), расслаивающая аневризма аорты, тяжелое артериальное кровотечение, эклямпсия

Международная классификация ГК (II) ь Неосложненный ГК (некритический, неотложный, urgency) протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острымм развитием повреждения органов-мишеней. Требует снижения уровня АД в течение нескольких часов. Неосложненный ГК характеризуется малосимптомной АГ при следующих состояниях, ассоциированных с повышенным АД: тяжелая и злокачественная АГ без острых осложнений, обширные ожоги, лекарственно-индуцированная АГ, периоперационная АГ, острый гломерулонефрит с тяжелой АГ, криз при склеродермии.

Скорость снижения АД при осложненных ГК ь 30 -120 мин - снижение АД на 15 -20% ь 2 -6 час - уровень АД 160/100 мм рт. ст. ь далее - пероральные препараты При ОНМК скорость снижения АД должна быть медленной, при расслаивающей аневризме аорты - быстрое снижение АД на 25% в течение 5 -10 мин (целевое АД - 110 -100 мм рт. ст. ) Терещенко С. Н. , Консилиум Медикум, 2004, № 11, 867 -872

Лекарственные средства для лечения неосложненных ГК

Препараты, рекомендуемые при ГК в зависимости от клинической ситуации

Показания для госпитализации неосложненного ГК ь Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще инвазивных) исследований для уточнения природы АГ ь Трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном этапе (частые кризы, резистентная к проводимой терапии) ВНОК. , 2004