РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТРАТЕГИИ УСПЕХА

РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТРАТЕГИИ УСПЕХА А. М БАБУНАШВИЛИ ЦЕНТР ЭНДОХИРУРГИИ И ЛИТОТРИПСИИ

ХРОНИЧЕСКАЯ ОККЛЮЗИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ: ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ New York State Database ♦ Из всех пациентов, имеющих клиническую картину стенокардии и коронарную болезнь сердца от 22% (Canadian Registry) до 50% ► 68, 9% пациентов с многососудистыми поражениями, имеют (Seattle Angina Registry) коронарографированных пациентов неполную реваскуляризацию в результате ЧКИ имеют хотя бы одну окклюзию коронарной артерии. . . ► 30, 1% из них имеют окклюзию одной или более коронарной артерии ♦ Таким образом, лечение хронических окклюзии коронарных Отдаленная летальность является наивысшим именно в артерии является одной из самых значимых проблем этой подгруппе, по сравнению с другими подгруппами пациентов (HR 1. 36; 95% CI 1. 12 -1. 66) интервенционной кардиологии, потому что. . . Источник: Hannan E. Circulation 2006, 53: 312 -18

ДОГМА [греч. dogma] — положение, принимаемое за непреложную, непререкаемую истину, признаваемое бесспорным и неизменным без доказательства, некритически, без учета конкретных условий ; Догма № 1 Реканализация хронических окклюзии коронарных артерии – Малоэффективная операция, учитывая как непосредственные (низкий % успеха), так и отдаленные (рестеноз, реокклюзия, практически не меняется качество жизни и ангинальный статус) результаты. . . Поэтому, лучше пациентов отдать на АКШ или медикаментозное лечение

Эпоха баллонов РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ Эпоха стентов Колво Успех, % Осложнения, % Dervan JP, 1983 13 54 0 Kereiakes D. , 1985 76 53 11 Meier B. , 1987 100 56 2 Stone G. , 1990 DES Автор, год 905 72 0, 8 Ruocco J. , 1992 271 59 3, 6 Favereau D. , 1995 292 67 1, 7 Buller CE. , 1999 1000 60 _ Olivari Z. , 2003 419 77, 2 5, 1 Ge L. , 2005 158 76, 5 1, 2 Nakamura S, 2007 358 78 0 Отдаленный период Функционально е улучшение рестено з реокклюзи я 43 _ 86 75 _ 75 35 20 82 45 25 76 38 28 69 _ _ 68 63 _ 73, 5 32 _ 89 11 _ 83 17 _ _

Догма № 2. . . Если отсутствует жизнеспособный миокард, реканализация не нужна и сама попытка реканализации вредна

OAT: Occluded Artery Trial

ЗМЕНЕНИЕ ФУНКЦИИ И ГЕОМЕТРИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИРОВАННОЙ ПМЖА (ИССЛЕДОВАНИЕ TOAT - 223 пациентов) ВЫВОД: негативное ремоделирование и ухудшение функции (р=ns) левого желудочка по сравнению с медикаментозной терапией Источник: Yousef Z. R. et al. JACC, 2002, vol 40, 5: pp. 869 -76

Догма № 3 Лучше пациентов c ХОКА отдать на АКШ или медикаментозное лечение

OAT: Occluded Artery Trial 28 стран 2201 пациентов >72 часа после ОИМ (только <30% пациентов попадают на ЧКИ в первые часы ОИМ*) * - NEJM, Dec 7, 2006; vol 355, No 23: 1 -13 АНГИО ЧЕРЕЗ 1 ГОД: 89% проходимость артерии в группе ЧКИ 25% - в медикаментозной группе Но без клинического преимущества ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Ангиопластика не снижает летальность, частоту реинфарктов и сердечной недостаточности по сравнению с медикаментами

ИССЛЕДОВАНИЕ SYNTAX ► Частота окклюзии: - В группе рандомизации – 10% - В группе двух регистров – 40% ► Полнота реваскуляризации: 57% в группе стентирования и 63% в группе АКШ (р=0. 0 КШ превосходит ЧКИ в полноте реваскуляризации миокарда пр наличии окклюзии коронарных артерии

ЧАСТОТА НАПРАВЛЕНИЯ НА ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХИБС Источник: AJC 2005; 5: pp. 1201 -08 Почти половина пациентов с ХОКА не получает реваскуляризации • От исследования BARI до SYNTAX (1988 -2006) ХОКА являлась одним из основных причин направления пациентов на АКШ и критериев исключения пациентов из исследований; • Даже в последнем наиболее известном и обширном исследовании SYNTAX (сравнение АКШ и ЧКИ) частота успеха попыток реканализации ХОКА составила всего 53% (133 из 250).

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ В 15 центрах, входящих Euro. CTO Club, из 28 243 пациентов с ЧКИ у 3384 (12%) выполнена ЕС 2005 -2006 реканализация окклюзии. Персональный опыт интервенционных кардиологов, членов клуба, включает в среднем 107 случаев в год (50 -180) с частотой успеха 75, 1% (62 -85%). Минимальный персональный опыт должен быть более 50 случаев в год !!

ДАННЫЕ ПО ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ В США (ACC-NCDR РЕГИСТР) • 716 госпиталей – 6. 303 интервенционных кардиологов – 64. 924 процедур реканализации; • ХОКА определена как окклюзия > 2 мес, без недавной ОИМ • Исключение: предшествующая АКШ, клапанная патология, шок, трансплантация Источник: Grandtham JA and ACC/NCDR. JACC Int, 2009

ИТОГО Догма № 1 Реканализация хронических окклюзии коронарных артерии – Малоэффективная операция, учитывая как непосредственные (низкий % успеха), так и отдаленные (рестеноз, реокклюзия, практически НЕ ПОРА ЛИ МЕНЯТЬ СТРАТЕГИЮ не меняется качество жизни и ангинальный статус) результаты. . . Догма № 2 ЛЕЧЕНИЯ . . . Если отсутствует жизнеспособный миокард, реканализация не нужна и сама попытка реканализации вредна (МЫШЛЕНИЕ)? Догма № 3 Лучше пациентов c ХОКА отдать на АКШ или медикаментозное лечение

ОБОСНОВАНИЕ ГИПОТЕЗЫ «ОТКРЫТОЙ АРТЕРИИ» (НЕЗАВИСИМО ОТ СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА) ♦ Способствует ремоделированию и/или улучшению Догма № 1 функции миокарда; Реканализация хронических окклюзии коронарных артерии – ♦ Способствует «электрической стабилизации» миокарда Малоэффективная операция, учитывая и уменьшаетнепосредственные (низкий % успеха), риск возникновения опасных аритмий; как так и отдаленные (рестеноз, реокклюзия, практически ♦ увеличивает толерантность к возможным будущим ишемическим явлениям; не меняется качество жизни и ангинальный статус) результаты. . . ♦ увеличивает выживаемость в отдаленном периоде ♦ Возможна коллатеральная поддержка других артериальных бассейнов в случае их поражения в будущем;

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ ПОЗДНИХ АКШ ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ Источник: B. Meier et al. J Inv Cardiol, 2001, 2: pp. 112 -8

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УСПЕШНОЙ И НЕУДАЧНОЙ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ (ПО ДАННЫМ Prospective The Milan-New York CTO Registry)

TOAST-GISE: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЧЕРЕЗ 12 МЕС 7 раз Источник: Olivari Z. et al. JACC 2003, 41: pp. 1672 -8 2 раза

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ЛЖ ПОСЛЕ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ Догма № 2 . . . Если отсутствует жизнеспособный миокард, реканализация не нужна и сама попытка реканализации вредна Наиболее выражена при исходной глобальной дисфункции Источник: Warner A. et al. Am J Cardiol, 2005: 113: pp. 1109 -18

ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ ЛЖ С ПОМОЩЬЮ ЯМР ПОСЛЕ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ ! Источник: Kirschbaum S. et al. Am J Cardiol. , 2008; 101: pp. 179 -85

ПРЕЙМУЩЕСТВА ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ 3492 пациентов с ХОКА в IMC (Юта, США) леченных с помощью медикаментозной терапии (n=1327), ангиопластикой (n=1196) или АКШ (n=969) Догма № 3 МАСЕ Лучше пациентов c ХОКА отдать на АКШ или медикаментозное лечение Источник: Lombardi W. et al. CRT, 2008

ЗАВИСИМОСТЬ ВЫЖИВАЕМОСТИ ОТ ПОЛНОТЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА New York Data. Base (n. ВАЖНА ПОЛНАЯ ПОЧЕМУ = 21. 945 пациентов со стентами) РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ СОЧЕТАНИИ СТЕНОЗОВ И ОККЛЮЗИИ (ОДНОЙ ИЛИ БОЛЕЕ) ?

ЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ УДАЧНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ХОКА: УЛУЧШЕНИЕ ВЫЖИВАЕМОСТИ ЧЕРЕЗ 1 -10 ЛЕТ

. . . НУЖНЫ ЛИ ЕЩЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ВПОЛЬЗУ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ ? ПРАВИЛЬНО ЛИ ТАК ЛЕГКО ОТКАЗЫВАТЬСЯ ОТ ЭТИХ ПАЦИЕНТОВ И НАПРАВЛЯТЬ ИХ НА АКШ ИЛИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ?

«ПРОРЫВ» В СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ ХОКА 2000 -е годы 90 -е годы Источник: Declarez A. TCT 08

РАЗВИТИЕ ТЕХНИКИ И ТЕХНОЛОГИИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ

РОЛЬ МСКТ В ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ • НЕТ КУЛЬТИ • БОКОВАЯ ВЕТВЬ КАЛЬЦИНОЗ Длина окклюзии 52, 2 мм фиброз кальций Средняя плотность материала – 122, 7 HU (фиброз)

ОБЩИЕ ДАННЫЕ ПО ОККЛЮЗИЯМ ОССХ ЦЭЛТ 664 пациентов (16, 4%) с окклюзиями (814 артерии) из 4061 пациентов с 1993 по 2008 гг. Изучены ангиографические отдаленные с окклюзиями у 259 пациентов.

ии ц за , и ал рии н ка рте Т ре а Л а х Э ик ны Х Ц н ех нар СС т и ро в О ка ко е и и ы од зи ем ет лю ня М к е ок им пр 1993 ■ Magnum-Meier ■ проводниковая реканализация 2007 ■ STAR-техника ■ гидрофильные Проводники ■ Проводники с кончиком 0. 009”-0. 010” ■ Ретроградная реканализация ■ CART-техника ■ Техника параллельных Проводников ■ Ротор ■ Микрокатетеры ■ Проводники Asahi families ■ ИКУЗ ■ МСКТ ■ Баллоны с входным профилем <0. 017” ■ Новые катетеры для визуализации дистального русла

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ В ОССХ ЦЭЛТ ПО ГОДАМ Р=0, 005 Р=0, 084 Р=0, 002 8 – в год 60 –в год 83 в год

ЗАВИСИМОСТЬ УСПЕШНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ОТ ОПЫТА ОПЕРАТОРА (ПО ДАННЫМ (ACC-NCDR РЕГИСТР, США) Источник: Grantham JA et al. JACC Int, 2009; 2: pp. 479 -486

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ ► 2 -Я И 3 -Я ПОПЫТКА РЕКАНАЛИЗАЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАЗЛИЧНОЙ ТЕХНИКИ АНТЕГРАДНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ► НАКОПЛЕНИЕ ОПЫТА И УЛУЧШЕНИЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ОСНАЩЕННОСТИ ► ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ТЕХНОЛОГИИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ – ИКУЗ, МСКТ, 3 D АНГИОГРАФИЯ ► РЕТРОГРАДНАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ

УВЕЛИЧЕНИЕ ЧАСТОТЫ УСПЕШНЫХ РЕКАНАЛИЗАЦИИ: 2 -й и 3 -й ШАНС 1 -я попытка 664 п-тов 814 артерии Общее число успешных процедур: 629+30+5 =664 артерии (81, 5%) Успех 629 артерии (77, 3%) Неудача 185 артерии (22, 7%) + 4, 6 % 2 -я попытка 48 артерии (25, 9%) Нет больше попыток 137 артерии (74, 1%) + 0, 8 % Успех 3 -я попытка Успех 30 артерии 8 артерии 5 артерии (62, 5%) (44, 4%) Неудача 18 артерии (37, 5%) Нет больше попыток 10 артерии (55, 6%) Общее число технических неудач: 137+10+3 = 150 артерии (19, 5%) Неудача 3 артерии (37, 5%)

2 -я попытка успешной реканализации STAR (Subintimal Track And Reentry) 2 -я попытка проводник ПМЖА риентри Miracle 12 g

3 -я попытка реканализации Гистологическое обоснование STAR-техники

ТЕХНИКА РЕКАНАЛИЗАЦИИ ПРИМЕНЕННАЯ ПРИ 2 И 3 ПОПЫ Удачная реканализация (n=56) Техническая неудача (n=21) 32 (57, 1%) 10 (47, 6%) 3 (5, 4%) 1 (4, 8%) STAR-техника 12 (21, 4%) 6 (28, 6%) Пенетрация жестким проводником 9 (16, 1%) 4 (19%) МСКТ-визуализация 6 (10, 7%) 2 (9, 5%) Параллельные проводники Ретроградная (CART -техника)

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ТЕХНИЧЕСКИХ НЕУДАЧ ПРИ 2 И 3 ПОПЫТКЕ РЕКАНАЛИЗАЦИИ (n=21)

TOAST-GISE: n=390 пациентов Мультифакторный анализ предикторов неудачи реканализации (Olivari Z. et al, J Am Coll Cardiol, 2003; 41: pp. 1672 -8) Технич. успех: 77, 2% Клинич. успех: 73, 3% Длина окклюзии Выраженный кальциноз Извитость артерии Отсутствие культи ОР 95% CI Р 3. 9 3. 5 1. 1 -13. 5 0. 028 1. 2 -10. 8 0. 019 3. 1 2. 2 1. 3 -7. 4 0. 013 1. 0 -4. 8 0. 048 Наличие «мостовых коллатералей» не является предиктором неудачи !!!

Если имеются ангиографические предикторы успеха (отсутствуют предикторы неудачного вмешательства) и вам не удалось выполнить успешную реканализацию. . всегда используйте второй шанс: Перед тем как провести повторную процедуру: 1. Выполнить ангиограмму без панорамирования (только зона интереса) на максимальном увеличении 2. Параллельно выполнить МСКТ 3. Внимательно изучить предыдущую процедуру (ангиограммы) и возможные механизмы неудачи 4. Всегда используйте другую (отличную от первой попытки) технику, включая возможный ретроградный доступ.

3 -Я ПОПЫТКА РЕКАНАЛИЗАЦИИ – РЕТРОГРАДНЫЙ ДОСТУП Схема CART-техники

ОПЫТ ОССХ ЦЭЛТ РЕТРОГРАДНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ (2006 -2009 гг) Ретроградная реканализация: 56 пациентов – 56 артерии Успех, % 46 (82, 1%) Осложнения (МАСЕ), % 3 (5, 4%): кардиальная смерть – 1(1, 8%); ИМ без. Q – 1(1, 8; ); Q-ИМ – 1(1, 8%) Целевая артерия Ствол ЛКА -1(1, 8%); ПМЖА – 14 (25%); ПКА – 39 (69, 6%); ОА – 2 (3, 6%) Примененная техника 1. 2. 3. 4. Ретроградный проводник/баллон – 21 (37, 5%); CART-техника – 24 (42, 8%); Ретроградный «маркер-проводник» - 8(14, 3%); Якорная техника – 3 (5, 4%).

Есть ли перспектива у ретроградной техники? 2006 -2009 . . . Да конечно антеградн ретроград N успех % Неуд. % 317 84, 4 1, 56 56 82, 1 17, 9 32(63%) Ретроградная реканализация была применена как первичная техника у 25%

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКАНАЛИЗАЦИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕР Из 664 пациентов 259 ангиографированных (сроки 6 -123 мес) 75 возвратных поражений (28, 9%) DES (N=119) BMS (N=106) Баллоны (N=34) Р<0. 0014 65 рестенозов 10 реокклюзии (25, 1%) (3, 9%) 11 рестенозов (9, 2%) 46 возвратных поражений (43, 4%) 18 возвратных поражений (52, 9%) Р=0. 0004 43 -рестеноз (93, 5%) 3 – реокклюзии (6, 5%) 11 – рестеноз (61, 1%) 7 – реокклюзии (38, 9%)

СЛОЖНЕНИЯ ПРИ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ ► Q-ОИМ (~ 1%) - из-за реокклюзии, повреждения коллатералей или выраженной, продленной диссекции; ► ЭКСТРЕННАЯ АКШ ( 0%) ► ЛЕТАЛЬНОСТЬ (~ 0, 1%) ► ПЕРФОРАЦИЯ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ (~ 2 -4%) - зависит от использованного инструментария (проводники, баллоны) и состояния стенки артерии (выраженный кальциноз) ► ТАМПОНАДА ► ДИССЕКЦИЯ СТЕНКИ АРТЕРИИ ПРОВОДНИКОВЫМ КАТЕТЕР ►“NO-REFLOW” ИЛИ “SLOW-FLOW” ► РАДИАЦИОННЫЙ ДЕРМАТИТ ИЛИ КОЖНАЯ ЯЗВА ► КОНТРАСТНАЯ НЕФРОПАТИЯ

. . . ТЕМ НЕ МЕНЕЕ, УСПЕШНАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ ► УЛУЧШАЕТ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ► УЛУЧШАЕТ ФУНКЦИЮ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ► УЛУЧШАЕТ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ► СУЩЕСТВЕННО УМЕНЬШАЕТ ЧАСТОТУ ВОЗМОЖНОГО АКШ . . . ЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ ПРОГРЕСС В ИНСТРУМЕНТАРИИ И УВЕЛИЧЕНИЕ ОПЫТА ПОДТВЕРЖДАЮТ ► Традиционные предикторы неудачной процедуры значительно уменьшились, остались только извитость и кальциноз артерии ► У большинства пациентов возможна вторая и третья успешные попытки реканализации ► Ретроградная реканализация становится удачным дополнением к традиционным методикам реканализации ► Применение лекарственных стентов после реканализации закрепляет непосредственный успех и значительно улучшает отдаленный результат

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !