Регионарные блокады в анестезиологии и реаниматологии Лекции 3

Регионарные блокады в анестезиологии и реаниматологии Лекции 3 и 4 Спинномозговая и эпидуральная анестезия/аналгезия. Проф. Е. Г. Мамаева

История. Основатели регионарной анестезии.

Анатомические данные

Figure 19 -5 Epidural surface of the dura mater. Packed fibers grouped in bands adopting different directions, type 1. Scanning electron microscopy. (Original magnification × 1000. Bar: 10 μm. )(From Reina MA, López A, Dittmann M, de Andrés JA: Análisis de la superficie externa e interna de la duramadre por microscopia electrónica de barrido. Rev Esp Anestesiol Reanim 43: 130– 134, 1996. )

Figure 19 -3 Elastic fiber in the epidural surface of the dura mater. Scanning electron microscopy. (Original magnification × 3700. Bar: 10 μm. )(From Reina MA, López A, Dittmann M, de Andrés JA: Análisis de la superficie externa e interna de la duramadre por microscopia electrónica de barrido. Rev Esp Anestesiol Reanim 43: 130– 134, 1996.

Figure 19 -13 Dural lesion with 25 -gauge Whitacre Becton-Dickinson needle in the arachnoid surface. Note that the arachnoid lesion is larger than the dura mater lesion. Scanning electron microscopy. (Original magnification × 200. Bar: 100 μm. )(From Reina MA, López A, de Andrés JA, et al: Estudio en cadáveres mediante microscopia electrónica de barrido de la lesión dural producida por la aguja Whitacre y Quincke. Rev Esp Anestesiol Reanim 44: 56– 61, 1997

Figure 19 -14 Dural lesion with 25 -gauge Quincke Becton-Dickinson needle in arachnoid surface. Note that the arachnoid lesion is larger than the dura mater lesion. Scanning electron microscopy. (Original magnification × 200. Bar: 100 μm. )(From Reina MA, de Leon-Casasola OA, López A, et al: An in vitro study of dural lesions produced by 25 -gauge Quincke and Whitacre needles evaluated by scanning electron microscopy. Reg Anesth Pain Med 25: 393– 402, 2000. )

Figure 19 -15 Dural lesion with 25 -gauge Quincke Becton-Dickinson needle in the epidural surface. The punctures were made with the bevel parallel to the long axis of the spinal cord. Scanning electron microscopy. (Original magnification × 150. Bar: 100 μm. )(From Reina MA, de Leon-Casasola OA, López A, et al: An in vitro study of dural lesions produced by 25 -gauge Quincke and Whitacre needles evaluated by scanning electron microscopy. Reg Anesth Pain Med 25: 393– 402, 2000. )

Figure 19 -16 Dural lesion with 25 -gauge Quincke Becton-Dickinson needle in the epidural surface. The punctures were made with the bevel perpendicular to the long axis of the spinal cord. Scanning electron microscopy. (Original magnification × 150. Bar: 100 μm. )(From Reina MA, de Leon-Casasola OA, Lopez A, et al: An in vitro study of dural lesions produced by 25 -gauge Quincke and Whitacre needles evaluated by scanning electron microscopy. Reg Anesth Pain Med 25(4): 393– 402, 2000. )

Figure 19 -20 Arachnoid surface with dural lesion produced with Quincke 22 -gauge needles. There are no significant differences in the cross-sectional areas of the punctures made with the bevel directions parallel or perpendicular to the axis of the spinal cord. Scanning electron microscopy. (Original magnification × 100. Bar: 100 μm. )

Figure 19 -31 Natural fenestrations in the surface of the medullar pia mater. Within the fenestration, note the collagen fibers of the subpial compartment. Scanning electron microscopy. (Original magnification × 1000. Bar: 10 μm. )(From Reina MA, López Garcia A, de Andrés JA: Anatomical description of a natural perforation present in the human lumbar pia mater. Rev Esp Anestesiol Reanim 45: 4– 7, 1998. )

Кровоснабжение спинного мозга

Анатомия эпидурального пространства

Абсолютные противопоказания к проведению центральных блоков: • Сепсис • Бактериемия • Инфекция кожи в месте пункции Гиповолемия • Коагулопатия • Лечение антикоагулянтами • Повышенное внутричерепное давление • Несогласие пациента • Непереносимость местного анестетика • Некоторые заболевания сердца

Относительные противопоказания: • Демиелинизирующие заболевания ЦНС • Периферическая нейропатия • Лечение дезагрегантами • Психоз или деменция • Психологическая или эмоциональная лабильность • Отсутствие контакта с больным • Операции, травмы, заболевания позвоночника в анамнезе • Несогласие хирургической бригады. • Некоторые заболевания сердца • Некоторые заболевания легких

Спинокан® - игла со срезом типа Квинке • Трехгранная заточка • Режущий тип

Пенкан® - игла со срезом типа Pencil Point §Игла Sprotte §Игла Whitacre §Игла Pencan® Карандашная заточка Колющий тип

Атраукан® § Специальная заточка § Режущий тип § Минимальный разрез § Щадящая дилатация § Патент Б. Браун

Перикан - эпидуральная игла • • • Срез типа Туохи Маркировка по длине в см Особая форма павильона Стандартная длина 80 см Стилеты Диаметры G 16, 17, 18

Эспокан - набор для комбинированной спинально – эпидуральной анестезии Игла Эспокан G 18 Игла Пенкан G 27 Центрующая муфта

Спинокан® Рифленый павильон Надежный захват обеспечивает безопасность при пункции Игла не соскальзывает во влажных перчатках Цветовая кодировка стилета Быстрое определение диаметра иглы Сокращение времени процедуры Выступ на стилете иглы Указывает на ориентацию среза Контроль при введении иглы

Односторонняя СМА • С целью достижения односторонней спинальной анестезии рекомендуется больному, находящемуся в положении лежа на боку, субарахноидальное введение 10 мг 0, 5% гипербарического раствора бупивакаина со скоростью 1, 5 мл/мин, через иглу Whitacre с апертурой, направленной книзу (в сторону оперируемой конечности). После выполнения субарахноидальной инъекции гипербарического раствора бупивакаина больной должен находиться в положении на боку в течение 15 мин. • С целью достижения односторонней спинальной анестезии при флебэктомии целесообразно использование гипербарического раствора бупивакаина в дозе 7, 5 мг в сочетании с 25 мкг фентанила. • Односторонняя спинальная анестезия показана при оперативных вмешательствах на нижних конечностях у больных с высоким анестезиологическим (ASA III – IV) риском.

Эффективность спинномозговой анестезии 1. Анестетик, концентрация, объем 2. Относительная плотность анестетика и положение больного 3. Адьюванты 4. Повышенное внутрибрюшное давление (ожирение , беременность), патологические изгибы позвоночника предшествующие операции и травмы

Использование опиоидов для ЭПА 1. Фентанил 50 -100 мкг в объеме 10 мл: - начало действия 5 мин; - продожительность действия 1 -3 часа; - скорость инфузии – 25 -50 мкг/час. 2. Морфин 2 -5 мг в объеме 10 мл: - начало действия через 15 -30 мин; - продожительность действия 6 -24 часа; - скорость инфузии – 0, 1 -0, 7 мг/час. Использование опиоидов для СМА 1. Фентанил 10 мкг: - начало действия 5 мин; - продожительность действия 4 -6 часов; 2. Морфин 0, 1 -0, 25 мг: - начало действия через 15 -30 мин; - продожительность действия 10 -30 часов;

Введение опиоидов с местным анестетиком. Маркаин (бупивакаин) 0, 125% концентрации 1. Фентанил 2, 5 -5 мкг на 1 мл: - объем 4 -15 мл/час; 2. Морфин 0, 05 – 0, 1 мг/мл: - объем 4 -10 мл/час;

Побочные эффекты введения опиоидов 1. Угнетение дыхания (налоксон 0, 9 -0, 04 мг-болюсно или 5 мкг-кг в час). 2. Тошнота и рвота (противорвотные препараты, налоксон 0, 90, 04 мг-болюсно или 5 мкг-кг в час). 3. Кожный зуд (антигистаминные препараты, (налоксон 0, 9 -0, 04 мг-болюсно или 5 мкг-кг в час). 4. Задержка мочи 5. Неврологические эффекты

Осложнения и побочные эффекты СМА 1. Гипотония 2. Брадикардия 3. Тотальная спинномозговая анестезия 4. Тошнота 5. Постпункционая головная боль 6. Боль в спине 7. Задержка мочи 8. Менингит 9. Эпидуральная и спинномозговая гематома 10. Повреждение нервов

Приказ № 233 от 2003 г. « Профилактика ТЭЛА при хирургических и иных вмешательствах» • Мероприятия по профилактике тромбоза глубоких вен и ТЭЛА начинать до начала операции с помощью НМГ ( применении СМА и ЭПА первая инъекция выполняется не ранее чем за 12 часов до операции в профилактических дозах) • Последующие инъекции – каждые 24 на протяжении 6 суток • Длительность антикоагулянтной терапии определяется характером вмешательства • Сочетание НМГ с прерывистой пневматической компрессией

Эффективность эпидуральной анестезии 1. Анестетик, концентрация, объем 2. Относительная плотность анестетика и положение больного 3. Правильный уровень 4. Правильный временной интервал 5. Положение пациента 6. Вероятность мозаичности и односторонней блокады

Время двухсегментарной регрессии Лидокаин Бупивакаин Ропивакаин 40 мин 260 мин

Показания к эпидуральной анестезии и аналгезии (ЭА) в грудном отделе позвоночника. • А. Кардиохирургические вмешательства. • - ЭА при операциях с ИК увеличивает просвет стенозированной коронарной артерии, не оказывает влияния на неизмененные сосуды, то есть нет «синдрома обкрадывания, ЭА устраняет рефлекторную постстенотическую вазоконстрикцию (Blomberg, 1990). Улучшение коронарного кровотока на на фоне ЭА обусловлено как увеличением просвета коронарных артерий, так и снижением конечно-дтастоличемкого давления на фоне уменьшения пред и постнагрузки. - ЭА вызывает фармакологическую кардиаальную симпатэктомию, что снижает потребности в кислороде миокарда и , соответственно, потребность в бэта-блокаторах. -ЭА при АКШ достоверно снижает частоту нарушений ритма , частоту легочных осложнений, дает возможность ранней экстубации ( Lui et al. , 2004).

Противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии (ЭА) в при кардиохирургических вмешательствах. • - низкая (меньше 40%) фракция изгнания левого желудочка, • постинфарктные аневризмы левого желудочка и поражение ствола левой коронарной артерии (Овечкин А. М. , 2006).

Показания к эпидуральной анестезии и аналгезии (ЭА) в грудном отделе позвоночника. • Б. Вмешательства на грудной клетке и легкихх. • - в первые 3 суток восстановление механической функции легких затруднено, даже если вмешательство не затрагивало легкие. На этот период приходится наибольшее число легочных осложнений. Восстановление нормальной ЖЕЛ после торакотомии задерживается на срок от 3 до 14 суток. Мета-анализ показал, что только ЭА способна снизить частоту респираторных осложнений при вмешательствах на грудной клетке ( Ballantyne J. , 1998). • при резекции легких частота наджелудочковых аритмий существенно ниже при ЭА ( без - 15%, применении ЭА – 2%, что существенно снижает летальность от этого осложнения, связанного с повышением нагрузки на на правое сердце).

Новая технология «Методика мультимодальной комбинированной 15. 10. 2010 анестезии» Рег. № 2010/339 от Грудная ЭА ропивакаином 0, 2% концентрации с добавлением фентанила 2 мкг/мл и адреналина 2 мкг/мл на фоне ИВЛ с применением севофлюрана Может быть использована для послеоперационной аналгезии Горобец Е. С. , ВИТ, 2009, № 2, С. 52 -56.

• Расчет эпидуральной дозы местного анестетика • Торакальная инъекция 6 5 -6 мл • У молодых, худощавых и высоких увеличение на 2 -4 мл • У пожилых, тучных и низкорослых уменьшение на 2 мл. • Люмбальная инъекция: 12 -15 мл. • У молодых, худощавых и высоких увеличение на 6 -10 мл • У пожилых, тучных и низкорослых уменьшение на 3 -6 мл. • Малрой М. , 2003.

Осложнения и побочные эффекты ЭПА 1. Гипотония 2. Брадикардия 3. Тотальная спинномозговая анестезия 4. Непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки 5. Постпункционая головная боль 6. Боль в спине 7. Задержка мочи 8. Менингит 9. Эпидуральная и спинномозговая гематома 10. Повреждение нервов и спинного мозга 11. Повреждение катетера 12. Внутрисосудистая инъекция 13. Ошибочное введение раствора 14. Системная реакция на местные анестетики

Почему необходимо обезболивание родов? • Выброс стрессовых гормонов приводит к гемодинамическим нарушениям, гипервентиляции и гипокапнии. Это способствует снижению активности схваток, нарушению кровообращения в фетоплацентарном комплексе, развитию ацидоза и гипоксии у плода.

Наиболее показанным методом анестезии в родах является ЭПА в сдедующих ситуациях: • - артериальная гипертензия любой этиологии, • - определенные формы экстрагенитальной патологии, • - антенатальная гибель плода, • - текущий или перенесенный венозный тромбоз, • - возраст моложе 18 лет

Относительные показания к ЭПА в родах. • 1. Непереносимые болевые ощущения. • 2. Вероятность применения акушерских щипцов. • 3. Преждевременные роды. • 4. Плацентарная недостаточность. • 5. Крупный плод

Рекомендованные дозы МА при родах в условиях ЭПА. • Фракционно, после тест- дозы лидокаина 3 мл, • -маркаин 0, 125% концентрации 8 -15 мл с добавлением 100 мкг фентанила, через 10 минут инфузия маркаина 0, 0625% концентрации с 2 мкг фентанила со скоростью 10 - 15 мл в час ( Д. Рамфелл с соавт. Регионарная анестезия, 2007. -Медэкспресс. Информ. -272 с. ) • -или наропин 0, 2 % концентрации 10 -12 мл с добавление 100 мкг фентанила болюсно (С. Л. Эпштейн с соавт. , ВИТ. -2003. -№ 1. -с. 54)

Рекомендованные дозы МА для проведения кесарева сечения в условиях СМА. • Гипербарический бупивакаин 10 мг и фентанил 25 мкг. • Нормобарический бупивакаин 10 -12 мг. • (Рамфелл. Д. , с соавт. , 2007). • Ропивакаин 0, 5% концентрации для СМА в настоящее время разрешен к применению в РФ.

Рекомендованные дозы МА для проведения кесарева сечения в условиях ЭПА. • Лидокаин 2% концентрации дробно до 15 20 мл • Маркаин 0, 5% концентрации дробно до 1517 мл • Наропин 0, 75% концентрации 10 мл дробно В. А. Гурьянов с соавт. , ВИТ, 2006. -№ 3. -С. 81 -87

Мифы о нейроаксиальных блокадах в акушерстве. • 1. Применение ЭПА НЕ увеличивает частоту оперативного разрешения, но даже уменьшает ее ( уровень доказательста А). • 2. Применение ЭПА Не увеличивает продолжительность родов (уровень А) • 3. Использование только сенсорного блока не увеличиваеи продолжительность 2 периода родов (уровень А) • (А. В. Куликов, Рег. анест. и леч. остр. боли, . -2007. -№ 1. -52 -57)