Регионарная анестезия в современной анестезиологии ее осложнения и

Регионарная анестезия в современной анестезиологии ее осложнения и профилактика. Х. Х. Хапий кафедра анестезиологии и реаниматологии ФУВ, отдел анестезиологии и реаниматологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

n n Внутривенные анестезирующие средства обеспечивают быструю и незаметную для пациента индукцию Ингаляционные и внутривенные анестезирующие средства имеют большую терапевтическую широту Интубация трахеи, обеспечивая проходимость дыхательных путей, предупреждает аспирацию желудочного содержимого, создавая оптимальные условия для регулирования газообмена, гарантирует достаточно высокую безопасность больного и «спокойствие» анестезиолога Полная мышечная релаксация и отсутствие у пациента сознания создают отличные условия для работы хирурга

Общие анестезирующие средства, являясь по существу, гипнотическими, сами по себе (исключение, кетамин) не обеспечивают антиноцицептивный компонент анестезиологического пособия и нуждаются в комбинации с наркотическим средствами.

Основные недостатки опиоидов n n Дозо-зависимое угнетение дыхания (связано с его секвестрацией в желудочном соке и последующей адсорбцией из тонкого кишечника) угнетение перистальтики желудочно-кишечного тракта повышение давления в общем желчном протоке стимуляция хеморецепторной зоны

Нарушение терморегуляции n Угнетение иммунитета n Нарушение обменных процессов, моторной функции ЖКТ n Прямое цитотоксическое действие n И т. д. n

Отсутствие их защиты приводит к n расширению размеров обслуживаемого нейроном рецепторного поля, т. е. спинальный нейрон начинает отвечать на ноцицептивные стимулы, которые в обычных условиях находились вне зоны его компетенции, что приводит к увеличению размера чувствительности вокруг раны n увеличению интенсивности и продолжительности ответа на раздражители, превышающие по силе пороговые величины (гипералгезия) n снижению порога возбудимости, т. е. раздражители, которые в нормальных условиях не воспринимаются как болевые, активируют спинальные нейроны, проводящие ноцицептивную информацию (гиперактивация)

Ограничение поступления в ЦНС повреждающих импульсов при помощи афферентной блокады – основа предупреждения послеоперационной гипералгезии, снижение ее хронизации, профилактики хронического болевого синдрома.

Абсолютные противопоказания к применению 1. необходимость выполнения неотложного оперативного вмешательства (не остановленное кровотечение, состояние гипоксии, внутриутробная гипоксия плода, отсутствие доступа к позвоночному столбу из-за невозможности изменения положения больного и т. д. ) 2. шок любой этиологии 3. невозможность пункции ЭП и СП (патологическое ожирение, перенесенное оперативное вмешательство на позвоночном столбе, травма позвоночного столба и т. д. ) 4. инфекция в области спинальной пункции 5. сепсис и септические состояния 6. внутричерепная гипертензия

Преимущества эпидуральной анестезии перед СА n n n возможность регулирования степени блока неограниченная длительность действия (благодаря катетеризации ЭП). Катетеризация спинномозгового пространства запрещена менее выраженные проявления гемодинамических нарушений

Преимущества СА перед ЭА n n отсутствие токсических проявлений более легкая техника выполнения

Основные осложнения ЭА эпидуральная гематома n боли, гипостезии, парезы, параличи в области блокированных нервных сегментов. Синдром конского хвоста n артериальная гипотензия n нарушение дыхания n аллергические реакции n токсический эффект n гнойный эпидурит n

Основные осложнения СА n n n головная боль, возможно с нарушениями зрения, слуха, синдром Горнера асептический менингит синдром конского хвоста бактериальный менингит адгезивный арахноидит гипотензия, коллапс, «бульбарная гроза»

Собственный опыт 10260 наблюдений 1 летальный исход (эпидуральная гематома) Опыт отделения 62200 наблюдений летальный исход - 4 Причины: 1. послеоперационная депрессия дыхания - 1 2. нарушение ритма сердца (остановка сердца) - 2 3. эпидурит, сепсис - 1

Динамика роста применения ЭА и СА в Московской области

Летальные исходы за 14 лет 280 тыс. наблюдений летальность 8 Причины летальности: 1. Превышение дозы анестетика при СА с неадекватной терапией -1 2. ЭА -7 Причины летального исхода: 1. Асептический перидурит с димиелинизацтией нервных стволов -1 2. Токсическое действие бупивокаина – 6 1 летальный исход на 35 тыс.

Основные требования n n n применять те препараты, которые разрешены концентрации анестезирующего средства не должна превышать рекомендуемую концентрация анестезирующего средства должна соответствовать поставленной цели соблюдение правил пункции ЭП и СП и применение определенных приемов при осложненных пункциях соблюдение правил катетеризации ЭА и применение определенных приемов при осложненных катетеризациях ЭП

Концентрация анестезирующих средств в зависимости от поставленной цели при ЭА в процентах препарат Самостоятельный метод анестезии Аналгетический компонент анестезии Послеоперационная аналгезия С лечебной целью Тримекаин 2, 5 -3, 0 Не более 2, 0 Не более 1, 5 Не более 0, 75 Лидокаин 2 -2, 5 Не более 2, 0 Не более 1, 0 Не более 0, 5 Ропивакаин 0, 5 -0, 75 0, 25 -0, 35 Не более 0, 25 Не более 0, 1 -0, 2 Бупивакаин 0, 5 0, 25 0, 15 Не более 0, 1

Фармакологические основы и препарат выбора для дифференцированного проводникового блока препараты Активность симпатическая Активность сенсорная Активность моторная Лидокаин +++ +++ Тримекаин +++ ++ Ропивакаин + ++ Бупивакаин +++ +++ Этидокаин ++ ++ +++ Ультракаин +++ +++

Токсичность бупивакаина n n Случайное внутрисосудистое введение препарата может привести к серьезным побочным явлениям Последующие реанимационные мероприятия, как правило, затруднены Albright, 1979 Регионарная анестезия

Кардиотоксические побочные эффекты после введения бупивакаина Кол-во пациентов Не акушерские 14 Акушерские 0. 5% бупивакаин 8 0. 75% бупивакаин 27 Итого Arthur and Covino, 1988 49 Доза Смерть бупивакаин а (спектр[мг]) 50 -360 5 75 -135 50 -180 6 10 21 Регионарная анестезия

Необходимость создания новых препаратов “… это означает необходимость разработки равноэффективного, но не менее токсичного местоного анестетика похожего на бупивакаин” Arthur and Covino, 1988 Регионарная анестезия

Кол-во животных с желудочковой тахикардией Более низкая частота развития желудочковой тахикардии * P<0, 05 versus бупивакаин * 1 6 13 Концентрация препарата (мкг/мл*) Pitkanen et al, 1992 Регионарная анестезия

Концентрация несвязанного препарата в плазме продленная эпидуральная инфузия Средняя концентрация несвязанного препарата в плазме крови (мкг/мл) ↑ Прекращение инфузии Время (часы) Kehlet et al, 1984 Фармакокинетика

Успешность реанимационных мероприятий после возникновения кардиотоксических побочных эффектов Процент Собак, у которых реанимационные мероприятия были успешны (после введения дозы выше) Feldman et al, 1991

Ропивакаин – исследования переносимости на добровольцах Исследования переносимости на добровольцах подтверждают результаты исследований на животных ● по сравнению с бупивакаином меньше токсических эффектов со стороны ЦНС ● по сравнению с бупивакаином менее кардиотоксичен