Регионарная анестезия Согомонян К. А. (МБУЗ ГБ Геленджик, КГМУ)
Исторические предпосылки Зарождение анестезиологии, развитие общей анестезии (эфир, хлороформ), первые осложнения и неудачи, протесты общественности против наркоза-1846 -1880 г. Изобретение шприца в 1853 г. – Д. Фергюссон. Изобретение полой иглы для введения морфия в болезненные места 1855– Александр Вуд. Получение из листьев коки алколоида кокаина в 1860 г. – Альберт Ниеманн.
(Джеймс Янг Симпсон, 1848 год, цит. по Liljestrand G. , 1971). «… если бы мы смогли каким-то образом обеспечить местную анестезию определенной части тела, без временной утраты сознания, характерной для состояния наркоза, это было бы величайшим достижением в данной области медицинской практики…»
«В тот день, когда анестезиологи согласятся изучать технику регионарной анестезии, хирургия станет еще более безопасной» . R. Leriche
История развития местной анестезии ереп 1879 В. К. действия кокаина 1884 K. Keller описание кокаина для местной анестезии глаза 1896 А. И. Лукашевич проводниковая анестезия 1885 L. Corning действие кокаина на спинной мозг 1885 W. Halstedt проводниковая анестезия нижнего альвеолярного нерва 1885 J. Conway введение кокаина в гематому при переломах 1891 H. Quincke поясничный спинномозговой прокол 1897 G. открытым способом 1897 A. Bier открытие спинномозговой анестезии 1901 A. Sicard F. Cathelin описание каудальной (эпидуральной анестезии) 1903 H. Braun добавление к раствору местного анестетика адреналина 1905 A. Eincyorn открытие новокаина 1906 A. Sicard эпидуральная анестезия через остистые отростки 1909 W. Steckel каудальный блок для анестезии родов 1911 D. Kulenkampff чрезкожная блокада плечевого сплетения 1946 N. Lofgren синтез ксилокаина
"Приоритет в открытии местной анестезии принадлежит всем и никому, а более всего кокаину. " Беляевский А. Д. , Монченко Г. Д. (2000)
Адекватность анестезии во время операции Положительное влияние на исход хирургического лечения Почему мы применяем регионарную анестезию сегодня? безопасность
Регионарная анестезия или общая В настоящее время имеются доказательства I го уровня в отношении превосходства регионарной анестезии к общей : В отношении снижения частоты легочных осложнений, в том числе легочных инфекций В отношении снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, в том числе снижения частоты ТГВ и ТЭЛА, аритмий и острых инфарктов миокарда (Schug S. // Highlights in regional anaesthesia and pain therapy. – Barselona, Spain, 2002. – P. 125 -126)
Регионарная анестезия или общая Мета анализ 35 рандомизированных контролируемых исследований выявил, что общая летальность была ниже на одну треть среди оперированных в условиях спинальной и эпидуральной анестезии, по сравнению с оперированными под общей анестезией Среди умерших – 45% ТЭЛА, ОИМ или инсульт, 35% инфекционные осложнения Rodgers A. , Walker N. , Schug S. // BMJ. – 2000. – V. 321. – P. 1 -12
Регионарная анестезия или общая Развитие нейроапоптоза в эксперименте и клинике в виде различных поведенческих нарушений и задержки умственного развития после различных вариантов ОАet. al -- Regional anesthesia and pain Olney J. W. et al. 2. Di. Maggio C. J. et al. 3. Wilder R. D. treatment issues Pan-American Anesthesiology Congress 2008 Полное восстановление ЦНС после перенесенной общей анестезии может потребовать длительного времени и таких процессов, как замещение погибших в результате апоптоза нейронов новыми образованными, что уже не позволяет говорить о 100% восстановлении того же человека, каким он был до перенесенной анестезии. Котрелл Д. Е. Этот хрупкий мозг – очень юный и старый. Анестез. и реан. № 4 2012
Регионарная анестезия или общая Существуют ли принципиальные различия между общей и регионарной анестезией? Принципиальным является различие модулирующего влияния общей и регионарной анестезии на хирургический стресс-ответ, а значит и на исход хирургического лечения. (А. М. Овечкин 2006)
Регионарная анестезия или общая Неадекватная защита от ноцицептивной стимуляции из зоны повреждения в первую очередь ведет к рефлекторному повышению мышечного тонуса. Мышечная ригидность является основной причиной нарушения функции внешнего дыхания после абдоминальных и торакальных операций за счет снижение функциональной остаточной емкости легких N. Scott. XXX Cong. ESRA 2011
Регионарная анестезия или общая Регионарные блокады являются лишь важнейшим компонентом современной сбалансированной анестезии, обязательно включающей седативный компонент, а при необходимости миорелаксацию, ИВЛ и т. д) (А. М. Овечкин 2006)
Значение адекватной анестезии и аналгезии /М. А. Дзядзько 2007/ М. Раппар, 72 лет, АSА IV, ожирение, гипертоническая болезнь, ИБС, стенокардия напряжения, диабетическая артериопатия, ХОБЛ, дыхательная недостаточность, в анамнезе инфаркт миокарда, ТЭЛА в 2005 и мае 2007 года, дренированный спонтанный пневмоторакс справа 2 недели назад, был направлен на консультацию анестезиолога для выполнения торакоскопической буллэктомии в условиях «выключения» правого легкого.
Значение адекватной анестезии и аналгезии /М. А. Дзядзько 2007/ Анестезиологом при консультации была предусмотрена комбинированная общая и эпидуральная (Th 5) анестезия, с применением малых доз кетамина при индукции общей анестезии, и фоновой анальгезией ремифентанилом с последующим сеансом неинвазивной вентиляции в условиях отделения интенсивной терапии. Применение ремифентанила было обосновано его фармакодинамикой, а так же планируемой эпидуральной инфузией низкой концентрации местного анестетика (ропивакаин) во избежание распространенной выраженной симпатической блокады. В качестве дополнительных исследований было назначено допплерное сканирование венозного русла нижних конечностей. Пациенту объяснили суть и необходимость предстоящих процедур, причины и природу послеоперационной боли, а также предлагаемую стратегию обезболивания.
Значение адекватной анестезии и аналгезии /М. А, Дзядзько 2007/ За неделю до вмешательства при планировании операционной программы выяснилось, что у пациента имеется флебит и тромбоз в бассейне V. saphena с обеих сторон. Было решено начинать операцию с установки фильтра в НПВ, а эпидуральную анестезию заменить паравертебральным катетерным блоком на уровне Th 5. От эпидуральной анестезии отказались в связи с теоретической необходимостью применения терапевтических доз антикоагулянтов и даже тромболизиса в случае развития ТЭЛА. Были учтены возможность развития периоперационных осложнений и даны указания подготовить необходимые средства для их терапии. За сутки до вмешательства, при поступлении больного, анестезиолог и хирург отделения снова объяснили больному изменения стратегии, необходимость установки фильтра в полую вену, а также установки паравертебралного катетера.
Значение адекватной анестезии и аналгезии /М. А, Дзядзько 2007/ В итоге хирургическое вмешательство у такого «не легкого» пациента прошло без особых эксцессов, в отделении медицинским средним персоналом соблюдался протокол обезболивания, назначенный анестезиологом и постоянная оценка его эффектности (гемодинамические параметры и оценка боли), на 4 сутки удален плевральный дренаж и паравертебральный катетер, и на 6 сутки больной был выписан домой с его адаптированным медикаментозным лечением, включая анальгетики.
«… регионарная анестезия пришла навсегда …» (У. Д. Мэйо. Из предисловия к первому руководству по регионарной анестезии, 1924)
Физиология боли
Физиология боли Боль – неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или вероятным повреждением тканей, или же описываемое пациентом терминами, характеризующими состояния при подобных повреждениях (Международная ассоциация по изучению боли, 1979). Механизмы: Ноцицептивный (сенсорный): воспалительная боль, обусловленная химической, механической или термической стимуляций болевых рецепторов (ноцицепторов) Нейропатический: боль, возникающая при повреждениях центрального или периферического звеньев ЦНС
Ноцицепция (Ф. М. Ферранте) перцепция трансмиссия трандукция модуляция (сенситизация, антиноцицепция)
Проведение импульса по нерву Информация передается электрическими сигналами, которые образуются и передаются нейронами. Быстрые изменения мембранного потенциала потенциал действия. Электрическое возбуждение возникает из-за присутствия в аксолемме вольтаж-чувствительных ионных каналов, специфичных для ионов Na, К и Са. В ответ на изменения вольтажа эти каналы последовательно открываются и закрываются подобно воротам, что позволяет специфическим ионам быстро диффундировать по градиенту их концентрации. Таким образом, поток ионов через клеточные мембраны деполяризует и реполяризует их. Для образования и распространения потенциала действия в нейроне наиболее важны Na-каналы. Передача сигнала распространением потенциала действия - феномен типа "все или ничего". Это характеризуется волной деполяризации, которая распространяется с постоянной скоростью, активируя Na-каналы каждого последующего сегмента мембраны аксона. После реполяризации некоторое время наступает состояние инактивации, когда канал не реагирует на изменение потенциала. Таким образом достигается однонаправленность передачи сигнала. Миелинизация нервного волокна повышает скорость нейрональной передачи потенциала действия, т. к. тот перемещается прыжками от одного узла Ранвье к другому (скачкообразная передача). Paul G. Barash, Bruse F. Cullen, Robert K. Stoelting 2004
Проведение импульса по нерву Поверхностный потенциал действия, записанный на изолированном нерве (вверху); активация натриевого канала в фазе деполяризации и открытие калиевого канала в фазе реполяризации (внизу). /Pain Relief and Anesthesia in Obstetrics / Edited by A. Van Zundert, G. W. Ostheimer. Churchill Livingstone, 1996.
Схематическое изображение миелизированного аксона 1 - Аксон. 2 – Слои миелина. 3 –Перехваты Ранвье. 4 – ядро шванновской клетки Старожук П. Г и соавт. Вестник интенситвной терапии, 2009 г.
Различия в величине и скорости проводимости различных типов нервов Диаметр (μм) Тип Межузловое расстояние (мм) Скорость передачи (м/с)
Строение периферического нерва 1 - периневрий, 2 - эпиневрий, 3 - эндоневрий, 4 - миелин, 5 - шванновская клетка, 6 - эфферент, 7 - афферент, 8 - пучок С-волокон, 9 - Аβ-волокно, 10 - Аγ-волокно, 11 -Аά-волокно.
Местные анестетики Как и все другие, местные анестетики (МА) – жирорастворимые вещества. В виде гидрохлоридов МА приобретают водорастворимость. Молекула МА состоит из липофильной бензольной группы, гидрофильной аминной группы и промежуточной эфирной или амидной цепочки.
Местные анестетики МА эфирного типа: кокаин, новокаин (прокаин), дикаин (тетракаин), хлорпрокаин, бензокаин. МА амидного типа : лидокаин (ксилокаин) мепивакаин, прилокаин (цитонест), бупивакаин, ропивокаин.
Местные анестетики Эфиpныe aнecтeтики нecтaбильны в pacтвope и быcтpo гидpoлизиpyютcя в opгaнизмe плaзмeнными xoлинэcтepaзaми (и дpyгими эcтepaзaми). Oдним из ocнoвныx пpoдyктoв pacпaдa cчитaeтcя пapaaминoбeнзoйная к-та (ПAБA), кoтopый вызывает peaкции гипepчyвcтвитeльнocти. B пpoтивoпoлoжнocть этoмy aмидныe aнecтeтики cтaбильны в pacтвope, мeдлeннo мeтaбoлизиpyютcя aмидaзaми пeчeни и peaкции гипepчyвcтвитeльнocти нa ниx кpaйнe peдки. B нacтoящee вpeмя в клиничecкoй пpaктикe aмидныe aнecтeтики пpeвaлиpyют нaд эфиpными.
Механизм действия местного анестетика 1 - открытый канал, 2 - цепочка липидов, 3 - фосфатные группы. / Di. Fazio CA, Rowlingson JL: Additives to local anes thetic solutions. In: Brown DL(ed), Regional Anesthesia and Analgesia, WB Saunders, Philadelphia, 1996, p. 233, Fig. 14 2. /
Механизм действия местного анестетика 1 - α-субъединица АТФ-азы, 2 - β-субъединица, 3 – К+, Na+-транспортный канал АТФ-азы, 4 - билипидный слой мембраны, 5 - одна из функциональных групп фермента, 6 - гликозидный комплекс β -субъедицы, 7 - взаимодействие амидной группы лидокаина с карбоксильной группой аминоацил радикала АТФ-азы, 8 - закрытый ион-транспортный канал, из-за изменений конформации в α -субъединице АТФ-азы. Старожук П. Г и соавт. Вестник интенситвной терапии, 2009 г. .
Различия в величине и скорости проводимости различных типов нервов
Системные неанестетические эффекты МА Системное противовоспалительное действие. Антимикробная активность. Снижение выраженности острого повреждения легких. Позитивное влияние на функцию ЖКТ. Снижение риска метастазирования злокачественных опухолей G. Weinberg. XXX Cong. ESRA 2011
Системные неанестетические эффекты МА Внутривенное введение лидокаина после абдоминальной гистерэктомии снижало интенсивность по боли, плазменной концентрации провоспалительных цитокинов и активацией лимфацитарного ответа. Yardeni et al. , 2009
Системные неанестетические эффекты МА Эффект лидокаина на модели глобальной ишемии у крыс: гибель нейронов в гиппокампе в значительной степени меньше у тех животных, которые получили клинически достаточную дозу лидокаина. Котрелл Д. Е. Этот хрупкий мозг – очень юный и старый. Анестез. и реан. № 4 2012 Отмечено снижение частоты и выраженности послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) у кардиохирургических пациентов после АИК, которые получали лидокаин — с 75% до 40% на 10 -й день после хирургического вмешательства (р < 0, 025), с 75 до 46% на 10 -й неделе после операции [р < 0, 05) и с 48 до 28% через 6 мес. после вмешательства Mitchell S. J. et al. Cerebral protection by lidocaine during cardiac operations: a follow-up studv. • Ann. Thorac. Surg. 2009; 87 (3): 820— 825. Выявлено существенное снижении ПОКД на 6 -й неделе и через 1 год после операции у кардиохирургических пациентов без сахарного диабета после применения лидокаина менее 35 мг/кг (суммарная доза), но лидокаин оказывал негативный эффект у пациентов-диабетиков и при введении более высокой дозы препарата Mathew J. P. , Mackensen G. В. , Phillips-Bute B. et al. Randomized, double-blinded, placebo controlled study of neuroprotection with lidocaine in cardiac surgery. Stroke 2009; 40 (3): 880— 887.
Токсичность МА Общее токсическое воздействие на ЦНС: МА подавляют активность тормозящих волокон и центров (мозолистое тело) и приводит к тонико-клоническим судорогам. ЦНС-токсичность повышается при повышении Ра. СО 2 и снижается барбитуратами, бензадиазепинами и ингаляционными анестетиками. Paul G. Barash, Bruse F. Cullen, Robert K. Stoelting 2004
Дозазависимые симптомы системной токсичности МА Paul G. Barash, Bruse F. Cullen, Robert K. Stoelting 2004
Токсичность МА Общее токсическое воздействие на ЦНС: МА подавляют активность тормозящих волокон и центров (мозолистое тело) и приводит к тонико-клоническим судорогам. ЦНС-токсичность повышается при повышении Ра. СО 2 и снижается барбитуратами, бензадиазепинами и ингаляционными анестетиками. Paul G. Barash, Bruse F. Cullen, Robert K. Stoelting 2004
Токсичность МА Местное токсическое воздействие на ЦНС: МА и/или адъюванты могут вызвать дегенеративные изменения шванновских клеток и аксона с проявлениями неврального дефицита. Локальная тканевая токсичность редка при использовании предписанных концентраций МА и тщательной технике блокады. Однако известны случаи развития транзиторных неврологических синдромов после субарахноидального применения концентрированного раствора лидокаина Paul G. Barash, Bruse F. Cullen, Robert K. Stoelting 2004
Нейротоксический эффект МА
Восстановление чувствительности к булавочным уколам
Оценка тканевых изменений СМ
Гистотоксическое влияние МА на СМ: лидокаин 10%(1) и ропивакаин 2% (2)
Токсичность МА Токсическое воздействие на кровообращение: Высокая системная концентрация МА (обычно в 4 -7 раз выше, чем вызывающая судороги) может вызвать снижение сократимости сердца, рефрактерные сердечные аритмии и вазодилятации. , приводя в итоге к коллапсу, резистентному к терапии. МА вызывают дозазависимую задержку передачи сердечного импульса из-за своего действия на Na-каналы. Бупивакаин кардиотоксичнее лидокаина, т. к. он медленно диссоцирует из натриевых каналов во время диастолы при ЧСС 60 -150 мин-1 приводя к устойчивой блокаде Na-каналов. Бупивакаин в 70 раз сильнее лидокаина в своем блокировании проводимости сердца при физиологических значениях ЧСС. Paul G. Barash, Bruse F. Cullen, Robert K. Stoelting 2004
Кардиотоксический эффект местных анестетиков Блокада быстрых натриевых каналов лидокаин < Снижение скорости деполяризации ропивакаин < Удлинение P-Q и QRS бупивакаин
Регионарная анестезия Местная терминальная инфильтрационная внутрикостная внутривенная Проводниковая плексусная (стволовая) нейроаксиальная
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ Инфекция кожи в месте пункции Гиповолемия Неконтролируемая коагулопатия и антикоагулянтная терапия Несогласие больного
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ Сепсис (тяжелый сепсис, септический шок) Демиелинизирующие заболевания ЦНС Радикулопатия с корешковым синдромом Психоз или деменция Психологическая и эмоциональная лабильность Несогласие хирургической бригады оперировать бодрствующего пациента
Осложнения анестезии – это непредвиденные или непланируемые нарушения функций, повреждения органов и тканей, вызванные анестезиологическим обеспечением операционного вмешательства и способные причинить преходящий или стойкий ущерб здоровью пациента, либо летальный исход. /Шифман Е. М. , Филиппович Г. В. 2005/
Осложнения регионарной анестезии Ранние осложнения, возникающие непосредственно при проведении РА 1. Технические проблемы во время блокады. 2. Проблемы, связанные с качеством и продолжительностью блока: отсутствие блока, низкий блок, неадекватный блок, недостаточная продолжительность анестезии. 3. Кожный зуд. 4. Тошнота и рвота, обусловленные: гипоксией головного мозга, общим токсическим действием МА преобладанием активности парасимпатической системы при НАА, побочным действием адъювантов, сочетанным воздействием вышеперечисленных факторов. 5. Нарушения дыхания: высокий спинальный блок, депрессия дыхательного центра, вызванная опиоидами и седативными препаратами, ишемия дыхательного центра. 6. Нарушения кровообращения: брадикардия и артериальная гипотония, остановка сердца, вазовагальное синкопальное состояние, аритмии. 7. Аллергические реакции.
Осложнения регионарной анестезии Поздние осложнения, возникающие или выявляемые в послеоперационном периоде: 1. Нейротравматические и нейротоксические осложнения: транзиторные неврологические расстройства, синдром поражения корешков «конского хвоста» , ишемические нарушения спинного мозга, периферических нервов, травматическое повреждение корешков спинного мозга, травматическое повреждение спинного мозга, периферических нервов, гематомы спинномозгового канала, постпункционная головная боль, боль в спине, связанная с повреждением связочного аппарата. 2. Септические осложнения: спондилиты, эпидуральный абсцесс, менингит, арахноидит, активация латентной герпетической инфекции. Отдаленные последствия осложнений НАА: асептический арахноидит, субарахноидальные и интрамедуллярные кисты, объемные образования.
Частота судебных исков при анестезиологических осложнениях (Кэролайн П. Гринберг 2000) • • Общая анестезия – 19% Спинальная анестезия – 35% Эпидуральная анестезия – 26% Аксиллярная анестезия – 20%
Частота осложнений РА (Auroy, 1997) метод судороги смерть травма спин. мозга радикул с-м кон. опатия хвоста параплегия ЭА (30. 413) 4 (0, 01%) 0 6 (0, 02%) 5 (0, 02%) 0 1 (0, 003% ) СА (40. 640) 0 6 (0, 01%) 24 (0, 06%) 19 (0, 05%) 5 (0, 01%) 0 Периф. блокады (17. 295) 16 (0, 75%) 1 (0, 05%) Повреждения нервов 4 (0, 19%)
Инфекционные осложнения РА Aromaa U. с соавторами (1997) сообщили о 8 случаях возникновения бактериальной инфекции позвоночника или центральной нервной системы (ЦНС) после проведения 170000 эпидуральных и 550000 спинальных анестезий, т. е. , средняя частота составила 1, 1 случай на 100000 блоков. Wang L. P. с коллегами (1999) установили, что частота эпидуральных абсцессов составляет 1 случай на 1930 блокад Capdevila X. с коллегами (2005) показали, что приблизительно 29% катетеров колонизированы и в 3% случаях это приводит к локальному воспалению.
Инфекционные осложнения РА Наиболее часто (55%) выделен золотистый стафилококк, в остальных случаях - стрептококковая инфекция, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa.
Инфекционные осложнения РА M. Neuburger et al. (2007) исследовали 2285 случая применения периневральных катетеров: 600 аксилярных, 303 межлестничных, 92 подключичных, 65 поясничных, 574 бедренных, 296 седалищных, 355 подколенных.
Инфекционные осложнения РА Местный воспалительный процесс развился в 4, 2%, а инфекционный процесс в 3, 2% случаев. Хирургическое вмешательство потребовалось в 0, 9% случаев. Поздние осложнения не наблюдались При использовании межлестничных катетеров наблюдался высокий риск развития инфекционного процесса (4, 3%). При применении седалищных катетеров передним проксимальным доступом наблюдалась низкая частота возникновения воспалительных (1, 7%) и инфекционных процессов (0, 4%). При исследовании посевов выявили staphylococcus epidermidis (42%) и staphylococcus aureus (58%)
Инфекционные осложнения РА Наиболее часто (86%) инфекция проникает через кожу Второй путь инфицирования (11%) – гематогенный
Изучение «важных составляющих» необходимых для асептики при выполнении регионарных методов анестезии Да Нет (%респондентов) метод Работа без ювелирных украшений Без колец 55 44 Без часов/браслетов 86 14 Защитные барьеры Хирургическая обработка 17 83 Маска 71 29 Хирургический колпак 26 73 Халат 87 12 Стерильные перчатки 99 1
Изучение «важных составляющих» необходимых для асептики при выполнении регионарных методов анестезии Важный метод асептики % респондентов Мытье рук Нет 2 Мыло и вода 7 Мытье рук антисептиками 48 Полная хирургическая обработка 42 Прочее 1 Обработка кожи Йод 41 Хлоргексидин 19 Хлоргексидин+спирт 13 Спирт 14 Нет предпочтений 5 Прочее 5 Хирургическая укладка Полностью 62 Частично 32 Без укрывания 2 Не определено 4
Инфекционные осложнения РА Чаще всего причиной инфекции является не эпидуральный катетер, даже если он колонизирован патогенной микрофлорой, а источник, локализованный в коже, мягких тканях, позвоночнике. Wedel D. , Horlocer T. 2006
Инфекционные осложнения РА Бактериальные фильтры Бактериальная контаминация просвета катетера является серъезной проблемой (4055%) Бактериальный фильтр является важнейшим средством, защищающим просвет катетера от контаминации Не рекомендуется замена катетера при продленных регионарных анестезиях, т. к. большинство фильтров сохраняют свои свойства в течении 60 сут. Hebl J. Reg/. Anesth. Pain. med. . 2006 г
Инфекционные осложнения РА Местные анестетики сами по себе обладают бактериостатическим, а по некоторым данным и бактерицидным эффектом. Нейроаксиальной анестезии следует избегать у пациентов с подтвержденной бактериемией СА может быть безопасно выполнена у пациентов с признаками системной инфекции, если антибактериальная терапия начата до выполнения пункции. Овечкин А. М. Осипов С. А. 2006 г
Для профилактики инфекционных осложнений при РА необходимо соблюдение правил асептики хирургического поля Перед операцией Применяйте соответствующие антисептические препараты для обработки кожи. Категория IB Применяйте предоперационную антисептическую обработку по концентрическим Категория II циклам, двигаясь к периферии. Ногти должны быть короткими , не носите искусственные ногти. Категория IB Выполняйте предоперационную хирургическую обработку в течение, по крайней мере, 2 - 5 минут с помощью соответствующих мер антисептики. Обработка рук и Категория IB предплечий до локтей. Высушите руки стерильным полотенцем и наденьте стерильный халат и перчатки. Категория IB Не носите ювелирных украшений на руках. Категория II Назначайте профилактические антибактериальные препараты только по показаниям. Выбирайте препараты на основе обычно выявляемых патогенных микроорганизмов Категория IA для специфической операции или процедуры. Назначайте первоначальную дозу антибиотиков внутривенным путем, и столько раз, сколько потребуется для того, чтобы бактерицидные концентрации были достигнуты Категория IA в сыворотке и в ткани в месте разреза. Regional Anesthesia and Pain Medicine, № 4 2006
Для профилактики инфекционных осложнений при РА необходимо соблюдение правил асептики хирургического поля Во время операции Носите хирургические маски, которые полностью закрывают рот и нос в Категория IB * операционной, если идет операция, или открыты стерильные инструменты. Носите колпак для полного укрытия волос, когда входите в операционную. Категория IB * Не носите бахилы с целью предотвращения инфекций хирургической раны. Категория IB * Носите стерильные перчатки. Надевайте стерильные перчатки после того, как Категория IB* надели стерильный халат. Используйте хирургический халат, который является эффективным барьером, если Категория IB он влажный. После операции Защитите ткани близкие к разрезу стерильной наклейкой на 24 -48 часов. Категория IB Мойте руки до, и после смены наклейки. Категория IB Если нужно сменить наклейку, соблюдайте стерильность. Категория II Regional Anesthesia and Pain Medicine, № 4 2006
Противосвертывающие препараты и методики регионарной анестезии и аналгезии: сравнение обновленных рекомендаций по безопасности European Journal of Anaesthesiology 2007; 24: 387 -398 J. V. Llau, J. De Andres, C. Gomar, A. Gómez-Luque, F. Hidalgo , L. M. Torres
Большое количество пациентов, которым требуется операция, принимают препараты для лечения или профилактики артериальной или венозной тромбоэмболии, которые изменяют состояние гемостаза Рекомендации по безопасности регионарной анестезии с точки зрения состояния системы свертывания, предложенные разными научными обществами, достаточно сильно варьируют Выполнение регионарных анестетических методов должно быть безопасным при соблюдении временных интервалов между применением регионарной анестезии и введением изменяющих систему свертывания препаратов
Рекомендации по безопасности регионарных техник анестезии Испанское Общество Анестезиологии и Интенсивной терапии (Sodedad Espanola de Anaestesiologia у Reanimacio'n (SEDAR)) 2005 Немецкое Общество Анестезиологии и Интенсивной медицины (DGAI) 2003 Американское Общество Регионарной Анестезии (ASRA) 2003 Австрийское Общество Анестезиологии и Интенсивной медицины (OGARI) 2005 Бельгийская Ассоциация Регионарной Анестезии (BARA) 2005
Противосвертывающие препараты, которые могут служить препятствием к проведению регионарной анестезии Низкомолекулярные гепарины Антитромбоцитарные препараты антагонисты (АДФ) – тиклопедин и клопидогрель; антагонисты GP IIb/IIIa – абциксимаб; соединения, которые увеличивают внутритромбоцитарный уровень ц. АМФ – простациклин и дипиридамол; ингибиторы ЦОГ 1 – ацетилсалициловая кислота, НПВС. Пероральные антикоагулянты - варфарин, синкумар Нефракционированный гепарин Прямой ингибитор фактора Xa - фондапарин Фибринолитики (тромболитики) Прямые ингибиторы тромбина - гирудин , данапароид, мелагатран/ксимелагатран.
Риск тромботических осложнений Риск геморрагических осложнений БЕЗОПАСНОСТЬ Преимущества регионарной анестезии
Эпидуральная гематома В 1993 частота составляла 1 на 150000 ЭА и 1 на 220000 СА (Triba, 1993) В первые 5 лет после внедрения в практику НМГ (в дозе 30 мг 2 раза в сут. эноксипарина) в США частота развития ЭГ возросла до 1 на 3100 случаев. В Европе (доза эноксипарина 40 мг 1 раз в сут)и частота развития ЭГ составила 1 на 18000 ЭА, и 1 на 156000 СА. Почти половину случаев кровотечений приходится на удаление эпидурального катетера. Eriphili Argira XXVII cong. ERSA 2008
Регионарная анестезия: минимальные гемостатические условия Функционирующие тромбоциты ≥ 50000 тромбоцитов /мкл Международное нормализованное отношение (МНО, INR) ≤ 1, 5 Активированное протромбиновое время (АЧТВ, a. PTT) ≤ 45 с (отношение к нормальному АЧТВ ≤ 1, 5) Llau Pitarch JV et al. , Rev Esp Anestesiol Reanim, 2005 Tyagi A, Bhattacharya A, EJA, 2002 Mentegazzi F et al. , Minerva Anestesiol, 2005
Интервалы введения антикоагулянтов и выполнение нейроаксиального блока Антикоагулянты / антиагреганты Фибринолизис/тромболизис Гепарин 5000 ЕД НМГ теапевтические дозы НМГ профилактические дозы Пероральные антикоагулянты, Проведение Р. А. последнее следующее введение нет данных 4 ч 10*дней 4 ч. 1 6*4 ч. 24 ч. 12 ч. 6 12* ч. 4 5 дн, Сразу п/о МНО<1, 5 Удаление последнее введение нет данных 4 ч. 24 ч. 12 ч. МНО<1, 4 катетера следующее введение 4 ч 10*дней 1 ч. 24 ч. 6 12* ч. Сразу после удаления Ацетилсалициловая кислота и НПВС 24 ч. 6 ч. 2 ч. Ацетилсалициловая кислота и НПВС + НМГ 48 ч. 24 ч. Антиагреганты Примечание: тиклопидин 14 дней клопидогрель * - после осложненной пукции. 7 дней Не рекрмендуется, противопоказано Сразу после удаления
Кардиотоксический эффект МА вызывают дозазависимую задержку передачи сердечного импульса из-за своего действия на Na-каналы. Бупивакаин кардиотоксичнее лидокаина, т. к. он медленно диссоцирует из натриевых каналов во время диастолы при ЧСС 60150 мин-1 приводя к устойчивой блокаде Na-каналов. Бупивакаин в 70 раз сильнее лидокаина в своем блокировании проводимости сердца при физиологических значениях ЧСС. Блокада быстрых натриевых каналов лидокаин Снижение скорости деполяризации < ропивакаин Удлинение P-Q и QRS < бупивакаин Paul G. Barash, Bruse F. Cullen, Robert K. Stoelting 2004
«В период между 1973 -1983 г. г. в США зарегистрировано по крайней мере 24 случая материнской смерти, которые произошли после непреднамеренного внутрисосудистого введения бупивакаина … при эпидуральной анестезии у рожениц во время плановой операции кесарево сечение» Marx GF. Cardiotoxicity of local anesthetics. 1997
Профилактика осложнений внутрисосудистого введения МА Обязательный мониторинг ЭКГ во время введения препарата. Медленное (не менее 5 мин) введение тест дозы с периодической аспирационной пробой. Фракционное (по 5 мл) введение основной дозы МА с аспирационной пробой перед каждой порцией.
В случае внутрисосудистого введения бупивакаина: Прекратить введение препарата. Начать симптоматическое лечение. При остановке сердца – немедленное начало СЛР с алгоритмом как при асистолии. Длительность СЛР не менее 2 часов.
Протокол Lipid. Rescue (G. Weinberg 2006) СЛР по протоколу «Асистолия» . Ввести вв 20% интралипид 1, 5 млкг за 1 мин (100 мл взрослому 70 кг – 2 шприца 50 мл). Перейти на инфузию 20% интралипида 0, 25 млкгмин (практически струйно) – 15 -18 мин. Повторять болюсные введения 20% интралипида в начальной дозе дважды через 3 -5 мин после инфузии основной дозы. Максимальная рекомендуемая доза 20% интралипида 8 млкг. Длительность СЛР не менее 2 часов.
Перечень мероприятий по лечению системной токсичности МА Фармакологическое лечение системной токсичности местных анестетиков (СТМА) отличается от других сценариев остановки сердца. Вызвать помощь. В фокусе первоочередного внимания должны быть: Контроль дыхательных путей. Искусственную вентиляцию легких проводить 100% кислородом. Купирование судорог. Применение бензодиазепинов является предпочтительным. ИЗБЕГАТЬ применения пропофола у пациентов, имеющих признаки сердечно-сосудистой нестабильности. Готовность ближайшего оборудования, обеспечивающего искусственное кровообращение. ♦ Лечение сердечных аритмий: Базовые и расширенные комплексы реанимационных мероприятий потребуют дополнительной корректировки назначений и, возможно, пролонгирования процесса реанимации. ИЗБЕГАТЬ использования вазопрессина, блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов или местных анестетиков. СНИЗИТЬ индивидуальные дозы эпинефрина до <1 мкг/кг. © 2012. Американское Общество Регионарной Анестезии и Лечения Боли (ASRA).
Перечень мероприятий по лечению системной токсичности МА Терапия 20% жировой эмульсией (значения в скобках указаны для пациента с массой тела 70 кг): Ввести в/в болюс в дозе 1, 5 мл/кг за 1 минуту (≈100 мл). Далее непрерывная инфузия эмульсии в дозе 0, 25 мл/кг/мин (≈18 мл/мин; корректировать с помощью роликового зажима). Повторить введение болюса один или два раза при сохраняющемся сердечно-сосудистом коллапсе. Удвоить скорость инфузии до 0, 5 мл/кг/мин, если артериальное давление остается низким. Продолжить инфузию по крайней мере в течение 10 минут после достижения стабильности кровообращения. Рекомендуемый верхний предел в дозировке жировой эмульсии: приблизительно 10 мл/кг жировой эмульсии за 30 минут. ♦ Зарегистрировать случай СТМА на www. lipidrescue. org и отправить сообщение об использовании липидов на www. lipidregisry. org © 2012. Американское Общество Регионарной Анестезии и Лечения Боли (ASRA).
Перечень мероприятий по лечению системной токсичности МА Будьте готовы !!! Мы настоятельно советуем тем, кто применяет местные анестетики (МА) в дозах, достаточных для того, чтобы вызвать системную токсичность местных анестетиков (СТМА), утвердить протокол лечения этого осложнения. Одобряется и всячески поддерживается создание «Комплекта для лечения токсичности местных анестетиков» и инструкций по его использованию. © 2012. Американское Общество Регионарной Анестезии и Лечения Боли (ASRA).
Перечень мероприятий по лечению системной токсичности МА Снижение риска (Будьте благоразумными !!!) Используйте применение наименьших доз МА, необходимых для достижения желаемого распространения и продолжительности блока. На уровень местного анестетика в крови влияет участок введения и доза. Факторы, которые могут увеличить вероятность СТМА, включают: пожилой возраст; сердечную недостаточность; ишемическую болезнь сердца; отклонения в протоколе при проведении анестезии; метабо лические (т. е. митохондриальные) заболевания; заболевание печени; низкая концентрация белка в плазме; метаболический или респираторный ацидоз; назначения препаратов, которые ингибируют натриевые каналы. Пациенты с тяжелой сердечной дисфункцией, в частности с очень низкой фракцией выброса, более склонны к возникновению СТМА и также более склонны к «накопленной» инъекции (приводящей к повышению концентрации МА в ткани) из за замедленного кровообращения. Предусмотрите использование фармакологических маркеров и/или тест доз, например, эпинефрина 5 мкг/мл МА, что поможет Вам своевременно выявить непреднамеренное в/в введе ние МА с тест дозой. Проводите аспирацию шприца перед каждой инъекцией на предмет обнаружения крови. Вводите раствор местного анестетика постепенно, пошагово, отслеживая признаки и симптомы токсичности между инъекциями. © 2012. Американское Общество Регионарной Анестезии и Лечения Боли (ASRA).
Перечень мероприятий по лечению системной токсичности МА Выявление осложнения (Будьте бдительными) Используйте стандартные мониторы, одобренные Американским Обществом Анестезиологов. Обеспечивайте мониторинг пациентов во время и после завершения инъекции, поскольку клиническое проявление токсичности может задержаться вплоть до 30 минут. Часто общайтесь с пациентом, чтобы своевременно выявить симптомы токсичности. Рассматривайте вероятность развития СТМА у любого пациента с измененным ментальным статусом, неврологическими симптомами или сердечно сосудистой нестабильностью во время или после регионарной анестезии. ♦ со стороны центральной нервной системы (могут быть едва различимыми или отсутствовать): Возбуждение (беспокойство, смятение, подер гивание мышц, судороги). Депрессия (сонливость, оглушение, кома или апноэ). Неспецифические признаки (металлический вкус, нечувствительность вокруг рта, диплопия, звон в ушах, головокружение). ♦ Сердечно сосудистая симптоматика (часто единственная манифестация тяжелой СТМА). Первоначально может иметь место гипердинамическая реакция (гипертензия, тахикардия, желудочковая аритмия), затем: Прогрессивная гипотензия. Блокада проводимости, брадикардия или асистолия. Желудочковая аритмия (желудочковая тахикардия, пируэтная тахикардия, желудочковая фибрилляция). ♦ Седативные гипнотические препараты снижают риск судорог, но даже легкая седация может устранить способность самого пациента распознавать и сообщить врачу симптомы растущих концентраций МА. © 2012. Американское Общество Регионарной Анестезии и Лечения Боли (ASRA).
Перечень мероприятий по лечению системной токсичности МА Лечение ♦ Вопрос о периоде времени, за который надо провести инфузию липидов при СТМА, до сих пор пока обсуждается. Наиболее консервативный подход, заключающийся в ожидании того, что «липидная реанимация» будет доказана неуспешной, является неразумным, поскольку раннее лечение липидами может предотвратить сердечно-сосудистый коллапс. Проведение инфузии липидов при самых ранних признаках СТМА может снять необходимость лечения, поскольку только у части пациентов будет продолжаться прогрессирование тяжелой токсичности. Наиболее разумный подход состоит в осуществлении терапии липидами на основе клинической тяжести и скорости развития СТМА. Имеются лабораторные данные, свидетельствующие о том, что эпинефрин может ухудшить реанимацию при СТМА и снизить эффективность помощи липидами. Следовательно, рекомендуется избегать высоких доз эпинефрина и применять меньшие дозы, например <1 мкг/кг, для лечения гипотензии. Пропофол не должен применяться, когда имеются признаки сердечно-сосудистой нестабильности. Пропофол является сердечно-сосудистым депрессантом со слишком низким содержанием липидов, чтобы обеспечить преимущество. Его использование не поощряется, когда существует риск развития сердечно-сосудистого коллапса. После выявления любых признаков системной токсичности МА рекомендуется пролонгированный мониторинг (>12 часов), поскольку угнетение сердечно-сосудистой системы, обусловленное МА, может сохраняться и рецидивировать после лечения. © 2012. Американское Общество Регионарной Анестезии и Лечения Боли (ASRA).
Механизм позитивного эффекта липидов Поглащение липидами бупивакаина. Реверсия торможения митохондриального транспорта жирных кислот. (ЖК- в аэробных условиях являются основным энергетическим субстратом для миокарда). Есть сообщения о способности липидов устранять токсическое действие не только МА, но и других липофильных вещесттв (антидепрессантов, верапамила, тиопентала Na и др). G. Weinberg. XXX Cong. ESRA 2011
При проведении регионарной анестезии требуется сходный стандарт периоперативного наблюдения, интраоперационного мониторинга, воздержания от приема пищи и воды, необходимость в сопровождении, как и при общей анестезии. Попытка снизить стандарт периоперационного ведения нельзя считать благоразумным ни с медицинской, ни с экономической точек зрения. (Кэролайн П. Гринберг 2000)
Анестезиологические пособия проведенные в ЛПУ Краснодарского края
Удельный вес регионарных анестезий (% от всех анестезиологических пособий)
Регионарные методы анестезии в ЛПУ края * - p<0, 05 по сравнению с 2002 г.
Методы регионарных анестезий, проведенных в Краснодарском крае в 2002 г. (%)
Методы регионарных анестезий, проведенных в Краснодарском крае в 2007 г. (%)
Осложнения анестезий в ЛПУ Краснодарского края в 2002 г
Осложнения регионарной анестезии в ЛПУ Краснодарского края в 2002 г.
Осложнения анестезий в ЛПУ Краснодарского края в 2007 г
Осложнения регионарных анестезий в ЛПУ Краснодарского края Группа А Многократные пункции ЭП 2002 2007 104 126 Прокол ТМО 78 84 Головные боли 92 101 Неэффективность или неадекватность анестезии 66 87 Сочетанные нарушения дыхания и гемодинамики 7 13 Технические осложнения 11 8 2 - Группа Б Тотальный спинальный блок
Используемый инструментарий и расходный материал для регионарной анестезии (%) 2002 2004 2005 2006 2007 Portex 26 10 15 13 10 B. Braun 27 28 35 38 46 Arrow 2 6 7 Rusch 3 5 3 Другие фирмы 35 38 34 29 26 Многоразовые иглы 12 24 11 9 8
Используемые местные анестетики для регионарной анестезии (%) 2002 2004 2005 2006 2007 Лидокаин 73 65 33 13 9 Бупивакаин 27 31 54 64 68 Ропивакаин 4 13 13 23
Используемые адьюванты для регионарной анестезии (%) 2002 2004 2005 2006 2007 12 15 14 18 23 3 3 5 2 6 Адреналин 48 52 38 17 12 Клофелин 24 9 3 Фентанил Морфин
N. B. Для эпидуральной анестезии / анальгезии в России разрешены местные анестетики, а также морфин и фентанил Для спинальной анестезии разрешены только местные анестетики
Использование нейростимулятора при регионарной анестезии (%) 2002 2004 2005 2006 2007 3 7 5 8 8
Седация при регионарной анестезии (%) 2002 2004 2005 2006 2007 5 17 24 32 38
ВЫВОДЫ: регионарные методы анестезии в ЛПУ Краснодарского края применяются недостаточно широко; осложнения регионарной анестезии чаще возникают в отделениях, где регионарную анестезию применяют редко.
Причины низкой «регионарной активности» в АРО Краснодарского края «бесплатность» анестезиологических пособий и отсутствие экспертизы качества их со стороны страховых компаний; консерватизм во взглядах анестезиологов, особенно заведующих АРО; отсутствие навыков у анестезиологов.
Человеческий фактор как основа безопасности Анализируя любое осложнение регионарной анестезии – прежде всего посмотрите, кто находился на тупом конце иглы !
Вопросы?
Скачать презентацию Регионарная анестезия Согомонян К А МБУЗ ГБ Геленджик
Регионарная анестезия.ppt