Регионарная анальгезия родов к м н Жаворонок А

Регионарная анальгезия родов к. м. н. Жаворонок А. Н. Минск, 2011

Общие принципы организации регионарной анальгезии в родах РА должна проводиться только в стационарах, в которых имеется необходимое оснащение и препараты n РА должна проводиться специалистом, имеющим необходимую подготовку n n Вопрос о назначении РА должен решаться совместно акушером-гинекологом и анестезиологом

Акушер-гинеколог должен иметь опыт проведения родов в условиях РА и квалификацию, позволяющую произвести инструментальное родоразрешение через естественные родовые пути, выполнить КС n Внутривенная инфузия должна быть начата до начала РА и продолжена на всём её протяжении n Проведение РА в родах предполагает постоянную оценку состояния роженицы и плода n

Болевые проводящие пути в родах n Афферентные пути от матки, входящие в спинной мозг на уровне Т 10 -11 – L 1. n Во время второй стадии родов активируются дополнительные проводящие пути вследствие стимуляции органов малого таза. Боль при этом характеризуется как слабая до умеренной. Уровень – L 5 – S 1. n Растяжение перинеальных тканей генерирует боль, проводящуюся через сегменты S 2 – S 4.

Активация проводящих путей боли в зависимости от периода родов

Показания для проведения РА в родах Желание женщины n Выраженные родовые боли n Гестоз n АГ любой этиологии n Роды у женщин с определённой экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, пороки сердца, заболевание органов дыхония, почек, высокая степень миопии) n

Аномалии родовой деятельности n Преждевременные роды n Плацентарная недостаточность n Крупный плод n Юный возраст роженицы (моложе 18 лет) n Необходимость проведения родостимулирующей терапии n

Абсолютные противопоказания Отказ роженицы n Генерализованная инфекция n Бактериемия n Инфекция в месте пункции n Гипокоагуляция (Тр. Менее 100*10 9/л) n Отсутствие квалифицированного наблюдения за состоянием роженицы и плода на фоне РА n

Отсутствие доступного необходимого оборудования для оказания неотложной помощи и реанимационных мероприятий в случае развития жизнеугрожающих осложнений регионарной аналгезии n Кровотечение и выраженная гиповолемия n Наличие нарушений сердечной деятельности плода, являющихся показанием к кесареву сечению n Аллергия на местные анестетики, применяемые при регионарной аналгезии n

Внутричерепная гипертензия; n Артериальная гипотензия (АД менее 90/50 мм рт. ст. ); n Консервативное ведение родов у женщины с рубцом на матке; n Неправильное положение плода; n У больных с низким и фиксированным сердечным выбросом (искусственный водитель ритма сердца, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана); n Органная или полиорганная недостаточность n

Относительные противопоказания Отсутствие эффективной родовой деятельности, в том числе на фоне родостимулирующей терапии (темп раскрытия менее 1 см в час в течение 2 часов, маточная активность менее 50 к. Ра) n Внутриутробная гипоксия плода (менее 9 баллов по Fisher) до получения разрешения акушера n

Неврологические заболевания (периферическая нейропатия, демиелинизирующие заболевания ЦНС, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника с наличием корешковых синдромов на нижнегрудном и поясничном уровне) n Раскрытие шейки матки более 7 см n Значительные деформации позвоночника n Роженицы с псориазом либо экземой n Высокий риск акушерского кровотечения n

n n Прием антикоагулянтов (устанавливать или удалять эпидуральный катетер можно через 12 часов последнего применения (НМГ); при профилактическом применении НМГ в дозе 40 мг/сутки их можно вводить через 2 часа после установки эпидурального катетера или его удаления; в случае применения терапевтических доз НМГ следует подождать 24 часа последнего введения НМГ до установки или после удаления катетера; нефракционированные гепарины (НФГ) можно применять сразу после установки эпидурального катетера или через час после его удаления; если введен НФГ, то катетеризацию эпидурального пространства можно выполнять через 4 часа) Лихорадка

Регионарные методы обезболивания родов Эпидуральная анальгезия (ЭА) (метод болюсного введения, метод постоянной инфузии, пацието-контролируемая ЭА) n Спинальная анальгезия (СА) n Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия (КСЭА) n

Методика проведения ЭА

Проблемы на этапе введения тест дозы 1. Субарахноидальное введение местного анестетика: n Быстрое прекращение болевых ощущений (1 -2 мин. ) n Развитие артериальной гипотензии n Быстрое развитие моторного блока нижних конечностей n Появление интенсивного чувства тепла в ногах

2. Внутрисосудистое введение МА: n n n n Появление металлического вкуса во рту Покалывание губ Появление шума в ушах Развитие эйфории Снижение ЧСС и АД Развитию судорог Потере сознания

Проблемы на этапе катетеризации эпидурального пространства Появление крови в катетере. Выявляется при помощи: 1. n n Аспирационной пробы Гравитационной пробы Варианты действий: n Подтягивание катетера на несколько мм с последующим промыванием катетера 0, 9% раствором Na. Cl

Появление крови после 2 попыток катетеризации является показанием к выполнению попытки в другом промежутке. Не следует пытаться удалить эпидуральный катетер через иглу, т. к. высока вероятность его срезывания и оставления части катетера в эпидуральном пространстве. Перед каждым последующим введением поддерживающих доз необходимо обязательное проведение аспирационной пробы.

Пункция ТМО Выявляется по поступлению ликвора через иглу Туохи или установленному катетеру. Варианты действий: 1. Переустановить катетер в другом промежутке 2. Введение однократной дозы в субарахноидальное пространство (1 мл 0, 25% раствора бупивакаина (2, 5 мг))

Парастезия или боль n Преходящая парастезия может иметь место при установке эпидурального катетера, но появление боли в месте пункции или во время введения анестетика является показанием для прекращения введения и решения вопроса о переустановке катетера

ЭА методом болюсного введения МА Тип эпидуральной анальгезии Лидокаин 2%-3, 0 тест доза Начальная доза (в 2 -3 приёма) Адъювант Концентрация (%) Фракционные введения бупивакаина да Фракционные введения ропивакаина да Объём (мл) Болюсно 0, 25 10 ? фентанил ? суфентанил 0, 2 10 -15 фентанил суфентанил

Возможные проблемы после введения первой дозы МА 1. a) Неполный эпидуральный блок Чёткая картина симпатического блока с двух сторон в виде тёплой и сухой кожи стоп – необходимо установить причину болей: Ø Ø Неудобное положение в кровати Переполненный мочевой пузырь Рубец на матке Задний вид затылочного предлежания

b) Если обе ноги холодные и влажные – неправильное расположение катетера. Ø Ø Повторный болюс МА с увеличенной дозой – если нет эффекта, то катетер не находится в эпидуральном пространстве Повторная пункция и постановка катетера в другом промежутке

2. Унилатеральный блок Холодная и влажная кожа стопы с одной стороны Ø Болевой синдром с одной стороны Причина – введение катетера латерально, паравертебрально. Ø Необходимо: a) b) c) d) Подтянуть катетер Повторно ввести р-р МА Повернуть женщину на бок, где была недостаточная анальгезия Оценить эффект через 20 минут Нет эффекта – переустановить катетер или провести КСЭА

Мозаичность блока, наличие болей в пояснице или крестце. Необходимо: 3. a) b) Ввести 5 -10 мл 0, 25% раствора МА Через 20 мин оценить эффект и распространение блока Нет эффекта – переустановить катетер или перейти к выполнению КСЭА. Необходимо также исключить смещение катетера из эпидурального пространства, внутрисосудистое введение МА.

Осложнения после введения первой дозы МА n Артериальная гипотензия – снижение АД на 20% от исходного уровня. a) b) c) d) n Придать положение на левом боку Увеличить темп инфузии Коррекция АД фенилэфрином (мезатон) стартовая доза 100 мкг Подача кислорода через лицевую маску Субдуральный блок – переустановить катетер

Высокий спинальный блок. Лечение: n 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Придать полубоковое положение Ингаляция или вентиляция 100% кислородом При потере сознания – приём Селлика Быстрая последовательная индукция тиопентал Na, интубировать трахею, начать ИВЛ. Коррекция нарушения гемодинамики (мезатон, атропин) Массивная инфузия кристаллоидами и коллоидами Оперативное родоразрешение.

Токсическое действие МА при внутрисосудистом введении. Лечение: n 1. Прекратить введение МА 2. Подача кислорода через маску 3. Купировать судороги (пропофол, тиопентал 4. 5. Na, сибазон, мидазолам) Обеспечить проходимость дыхательных путей в случае утраты сознания и развития судорог Оценить гемодинамику, купировать развивающиеся нарушения.

n Остановка кровообращения, вызванная внутрисосудистой инъекцией МА. 1. Реанимационные мероприятия по протоколу 2. Отклонить матку влево 3. Экстренное КС 4. Ввести жировую эмульсию «интралепид» 20% 5. 6. 1, 5 мл/кг в течении 1 мин – болюс 100 мл Продолжить реанимационные мероприятия Начать инфузию «интралепида» со скоростью 0, 25 мл/кг мин (400 мл за 20 мин)

7. Повтор болюсного введения по 100 мл дважды с 8. 9. 5 -и мин интервалом до восстановления кровообращения После 5 -и минут увеличить темп инфузии до 0, 5 мл/кг мин (400 мл за 10 мин) Продолжить инфузию довосстановления кровообращения. Помнить: 1. 2. 3. Реанимационные мероприятия необходимо проводить на протяжении всей инфузии эмульсии Восстановление кровообращения может произойти через 1 час и позже Пропофол не является заменой жировой эмульсии

ЭА методом постоянной инфузии Преимущества метода постоянной инфузии в сравнении с традиционным болюсным методом: 1. Более стабильный уровень анальгезии без выраженного колебания обезболивающего эффекта 2. Гемодинамическая стабильность 3. Минимальная моторная блокада 4. Снижение нагрузки на персонал.

Схемы обезболивания родов методом постоянной инфузии Тип эпидуральной аналгезии Лидокаин 2%-3. 0 тест доза Начальная доза (в 2 -3 приёма) Инфузия Адъювант Концентрация (%) Да Ропивакаином Да Бупивакаином без моторного блока Нет Ропивакаином без моторного блока Нет 0, 25 10 0, 125 10 ? фентанил 2, 5 0, 5 фентанил 2, 5 0, 25 фентанил 2, 5 суфентанил Бупивакаином Инфузия мкг/мл суфентанил Да Болюсно суфентанил Стандартная Ропивакаином мл/час ? суфентанил Да Концентрация (%) ? суфентанил Стандартная бупивакаином Объём (мл) 0, 25 фентанил 2, 5 суфентанил 0, 25 0, 2 0, 125 0, 1 0, 0625 0, 05 10 -15 10 10 -15 15 20 -25 0, 1 0, 0625 0, 05 12 -15 15 20

Спинальная анальгезия Может применяться: n n При непреднамеренной пункции ТМО При фиксированном сердечном выбросе и необходимости избежать симпатической блокады и связанных с ней гемодинамических сдвигов. Для обезболивания в 1 -ом периоде родов при раскрытии более 6 -8 см Для обезболивания 2 -го периода родов, последующей эпизиотомии, наложения швов.

Преимущества спинальной анальгезии: § Простая техника с чёткими критериями правильного выполнения – появление ликвора § Анальгезия развивается быстро и качество обезболивания высокое § Применение низких доз МА минимизирует риск системного токсического действия, гемодинамических сдвигов и моторного блока нижних конечностей § Не оказывает значимого влияния на родовую деятельность § Дешевле ЭА

Недостатки СА: n n Эффект носит ограниченный по времени характер Риск развития ПГБ Риск гипотензии Брадикардия плода - связывается с изменением баланса катехоламинов в крови рожениц – возрастает базальный тонус матки как следствие преобладание утеротонического эффекта норадреналина над токолитическим эффектом адреналина. Концентрация которого резко снижается на фоне купирования боли. В итоге гипоперфузия приводит к некоторой гипоксии плода, проявляющейся в виде брадикардии, длящейся не более 10 минут, которая купируется самостоятельно и не сказывается на состоянии новорождённого.

Методика СА в родах • • • Уровень пункции L 2 -L 3, L 3 -L 4 Игла типа Pencil Point 25 G и выше Рецептура: Бупивакаин изобарический, гипербарический 1, 5 -2, 5 мг или наропин 3 -4 мг + Суфентанил 5 - 10 мкг Фентанил 25 мкг Физ. раствор до 2, 5 мл

Комбинированная спинальноэпидуральная анальгезия (КСЭА) Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия – метод, сочетающий в себе спинальную анальгезию с катетеризацией эпидурального пространства с целью пролонгирования обезболивания. Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия (КСЭА) сочетает преимущества спинальной анальгезии (быстрота начала, надежность сенсорного блока) и эпидурального обезболивания (возможность при необходимости продления анестезии и анальгезии) и в некоторой степени нивелировать их недостатки в первую очередь за счет снижения дозы интретекально вводимого анестетика.

Возможные преимущества КСЭА: Относительно более быстрое начало анальгезии после ведения субарахноидально первой дозы n Более надежна – эффективность первой субарахноидальной дозы составляет до 95%, ниже риск развития унилатерального или мозаичного блока в сравнении с эпидуральной методикой n Применение эпидурально опиоидов на ранних стадиях родов обеспечивает болеутоление без влияния на процесс родов, способность роженицы передвигаться n Отсутствие моторного блока с сохранением способности тужиться во втором периоде. n

Методика проведения КСЭА n Первая доза. ü Игла типа Pencil Point 25 G и выше ü Бупивакаин 0, 5% - 1, 25 -2, 5 мг n Варианты поддержания анальгезии: Ø Болюсный режим – 0, 05%-0, 1% раствор МА в сочетании с суфентанилом Методом постоянной инфузии – 0, 05% р-р МА в сочетании с суфентанилом 0, 25 мкг/мл со скоростью 15 -20 мл/ч 0, 1% раствор МА в сочетании с суфентанилом 0, 5 мкг/мл со скоростью 10 мл/ч Ø

Благодарю за внимание!