Регенерация костной ткани Принципы и методы лечения переломов

Регенерация костной ткани Принципы и методы лечения переломов

Кость как орган принимает участие в опорной функции, а ее оставляющая – костная ткань – в обмене веществ организма. Участие костной ткани в обмене веществ связано с ее высокой лабильностью

Кость включает в себя ткани, различные по происхождению и физиологическому значению сосудистую ретикулярную собственно костную ткань костный мозг (красный и желтый) хрящевую ткань в участках сочленений костей

Биосинтетическая активность клеток, а в связи с этим и организация межклеточного вещества, зависят от вектора нагрузки и его направленности, особенностей метаболических процессов в организме, а также характера степени выраженности гормональных влияний.

КОСТНАЯ ТКАНЬ КАК КОМПОЗИТНЫЙ МАТЕРИАЛ Органические компоненты (30 - 35%) Клетки (2%) остеобласт ы nостеоциты nостеокласт ы n Матрикс (98%) Минеральные компоненты (65 – 70%) гидроксиапатит (95%) n апатиты с высокой nколлаген (95%) концентрацией карбонатов (тип I – 90%) n магний, натрий, фториды, nнеколлагеновые хлориды, др. белки (5%) микроэлементы nостеокальцин (белок кости) – 1, 3% и др. n

Организующие системы костной ткани Система ремоделиро- Кальций-гомеостатическая вания кости система перестройки кости Клетки: остеобласты, Клетки: остеоциты, остеокласты Регуляторные механизмы: гормоны (паратгормон, кальцитонин, глюкокортикоиды, эстрогены и др. ) паратгормон, 1, 25 дегидрохолекальциферол

Остеобласт • Синтезирует и секретирует органический матрикс кости • Участвует в кальцификации матрикса Предшественники неизвестны Размер до 30 мкм, хорошо развиты эндоплазматич. ретикулум и свободные рибосомы

Остеоцит – зрелая клетка костной ткани

Остеоцит – зрелая клетка костной ткани • обеспечивает целостность матрикса за счет биосинтеза органических компонентов • секретирует ферменты, стабилизирующие минеральный состав матрикса Образуется из остеобластов Кость без остеоцитов подвергается резорбции

Остеокласт • осуществляет резорбцию костной ткани Образуется из клеток костного мозга макрофагальномоноцитарной линии

Клетки кости: Os. Cl – остеокласт; OC – остеоцит; OB – остеобласт; CC – кальцинированный хрящ; B – кость

Резорбция кости

Развитие клеток кости

Структурно-функциональная единица костной ткани Базисная многоклеточная единица (БМЕ). Размер 0, 05 – 0, 1 мм 3. Для губчатой ткани – костная трабекула. Формообразующий фактор костной трабекулы – вектор нагрузки. Наименее нагружаемые участки подвергаются рассасыванию с помощью остеокластов.

Костная трабекула

Рассасывание (резорбция) и костеобразование (регенерация) – основные процессы физиологической перестройки кости Резорбции 100 микрон кости – 30 дней Регенерация 100 микрон кости – 90 дней Полный цикл ремоделирования – 120 дней (у молодых людей)

Варианты нормы перестройки костной ткани N 0 Варианты N нормы 1 Превышение нормы 2 Превышение нормы 3 4 Остеорегенерация Остеорезорбция 1 – 3 — регенерация в равновесии с резорбцией 3 – может быть в норме и при болезни Педжета 4 – нормальный рост и развитие кости до 35 лет

Термины остеопенических состояний • Остеодисплазия – патология костной ткани, протекающая с нарушением формообразования кости. • Остеомаляция – деминерализация костного вещества за счет повышения деминерализованного остеоида. • Остеолиз – локальное рассасывание или деструкция кости. • Остеоатрофия – уменьшение объема кости.

Термины остеопенических состояний • Остеонекроз – гибель участка костной ткани, характеризующаяся лизисом остеоцитов и инкапсулированием некротизированных участков кости с образованием секвестров

Остеопороз – системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением массы кости в единице объема, нарушением микроархитек-тоники трабекул и увеличением хрупкости при нормальной ее минерализации норма остеопороз Соотношение остеоида и кальцифицированной ткани не нарушено Уменьшается число трабекул на единицу объема Увеличение межтрабекулярных пространств

Остеопороз Истончение трабекул Уменьшенный размер остеонов Увеличение гаверсовых каналов и костномозговых пространств

Варианты патологии перестройки костной ткани - остеопороз N Превышение нормы 0 N Превышение нормы 4 5 6 7 Остеорегенерация Остеорезорбция 4 – при хроническом применении глюкортикоидов 5 – постклимактерический остеопороз 6 – гиперпаратиреоидизм; хронич. недостаток кальция 7 – сращение переломов в норме, болезнь Педжета

Кости скелета, наиболее подверженные переломам при остеопорозе

Остеорепарация

Виды костной мозоли • Интермедиарная – возникает между непосредственно контактирующими отломками при диастазе между ними не более 0, 1 мм и при максимальной обездвиженности – первичное заживление • Периостальная • Эндостальная вторичное заживление • Параоссальная

Стадии заживления перелома 1. гематомы – до 3 - 7 дней 2. фиброзной мозоли – до 3 - 6 недель 3. костной мозоли – от 3 - 6 недель до 2 - 4 мес. 4. архитектурной перестройки – не менее года

Принципы лечения повреждений 1. Принцип ургентности, 2. Принцип обезболивания, 3. Принцип репозиции, 4. Принцип фиксации, 5. Принцип функционального лечения, 6. Принцип комплексного лечения,

1. Принцип ургентости: первая помощь должна быть экстренной и начинаться на месте происшествия Алгоритм действий на месте происшествия 1) 2) 3) 4) 5) 6) Устранить действие травмирующего агента, если он продолжает действовать Диагностика функционирования жизнеобеспечивающих органов и систем организма Восстановление функции жизнеобеспечивающих органов и систем организма Диагностика других повреждений Медицинская догоспитальная помощь Транспортировка в специализированное лечебное учреждение

Первый и второй пики летальности, составляющие соответственно 50% и 30%, наблюдаются в течение первых минут и часов острого периода травмы. • Помощь в течение первых 15 минут – спасение жизни более 50% пострадавших. • Каждые последующие 20 минут снижают выживаемость на 15% в течение первого часа. Догоспитальный этап оказания медицинской помощи является определяющим исход лечения.

Догоспитальная медицинская помощь при переломах открытых закрытых 1. обезболивание, 2. транспортная иммобилизация, 3. транспортировка в специализированное отделение 1. остановка 2. 3. 4. 5. кровотечения, обезболивание, асептическая повязка, транспортная иммобилизация, транспортировка в специализированное отделение

Иммобилизация шиной Крамера при переломе костей предплечья

Шина Дитерихса для иммобилизации бедра

Проблемы • Низкий уровень оказания первой медицинской помощи из-за незнания или безответственного отношения к этому участников движения. § Несвоевременное оказание медицинской помощи и доставка пострадавших в лечебнопрофилактические учреждения. • Некачественное оказание квалифицированной помощи в связи с отсутствием в «закрепленных за отдельными участками дорог» ЛПУ необходимого медицинского оборудования, санитарного автотранспорта, недостаточной квалификации кадров.

Федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2006 -2012 гг. » В 2006 году постановлением правительства РФ была принята федеральная программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2006 2012 гг. » . Целью программы является сокращение в 1, 5 раза количества лиц, погибших в результате ДТП, и на 10% количества самих ДТП с пострадавшими в 2012 году по сравнению с 2004 годом.

2. Принцип обезболивания: медицинская помощь должна начинаться с обезболивания Основные методы обезболивания § § § § иммобилизация, наркотические и ненаркотические анальгетики, локальная и региональная анестезия, наркоз, физиотерапевтические методы обезболивания, холод, Его Величество Врачебное Слово !

3. Принцип репозиции: все смещенные и разъединенные ткани должны быть сопоставлены или соединены Основные методы репозиции 1. Консервативные § одномоментная закрытая репозиция § скелетное вытяжение 2. оперативные § открытая репозиция § аппараты внешней фиксации

Метод вытяжения Сущность метода: при помощи кратковременной или длительной тяги преодолевается мышечная ретракция, устраняется смещение отломков. С помощью постоянного вытяжения достигается удлинение конечности и удержание того или иного сегмента в нужном положении. Ещё Гиппократ ( 4 в. до н. э. ) описывал приспособление для лечения переломов путём насильственного растяжения.

1907 г. - Штейнман предложил металлический гвоздь диаметром 5 мм для чрескостного проведения. Эту дату можно считать датой рождения метода скелетного вытяжения. В России скелетное вытяжение впервые было применено при переломе бедра в 1910 г. Карлом Фёдоровичем Вегнером, который основал медико-механический институт в Харькове

Достоинства метода скелетного вытяжения: • простота • малая травматичность. Типичная локализация Скелетное спиц для вытяжение при скелетного переломе бедра в вытяжения нижней трети на шине Беллера

Однако, скелетное вытяжение нельзя назвать функциональным методом! • Скелетное вытяжение приковывает больного к постели на длительное время, что ведёт к потере защитных сил организма. Постоянный постельный режим вызывает развитие гиподинамической болезни, способствует развитию пневмоний, тромбоэмболий, возникновению пролежней. • Даже самый лучший вариант скелетного вытяжения не всегда обеспечивает оптимальную иммобилизацию костных отломков.

4. Принцип фиксации: сопоставленные или соединенные ткани должны быть зафиксированы до их сращения Основные методы фиксации 1. Консервативные § наружная иммобилизация, § скелетное вытяжение. 2. Оперативные § остеосинтез, § аппараты внешней фиксации.

1847 г. – великий русский хирург Н. И. Пирогов впервые применил метод гипсовой иммобилизации при лечении огнестрельных переломов. Недостатки метода гипсовой иммобилизации: • Гипсовая повязка обычно накладывается на поврежденную конечность при наличии выраженного отёка мягких тканей. По мере уменьшения отёка повязка становится свободной и не выполняет свою функцию. • Необходимость одновременной иммобилизации неповреждённых смежных суставов ( с целью предотвратить мышечную ретракцию) может вызвать их контрактуры, лечение которых требует длительного времени. • Наступает атрофия от бездействия не только мягких тканей, но и костей в виде остеопороза. Эти недостатки могут стать причиной несращения перелома!

5. Принцип функциональности: в идеале одновременно с восстановлением анатомии должна восстанавливаться функция поврежденного органа Основные методы восстановления функции 1. § § 2. 3. ЛФК активная, пассивная изометрическая функциональные шины электромеханические шины для пассивной ЛФК

6. Принцип комплексного лечения: лечить не повреждение, а больного оптимальной комбинацией медицинских методов Реализация принципа: § определение тяжести состояния пациента, § анамнестическое и клиническое определение сопутствующих заболеваний, § прогноз развития осложнений, § оптимальная комбинация лечебных методов и профилактика осложнений

7. Принцип реабилитации: конечная цель лечения – восстановление морфологии поврежденных тканей и функции опорно-двигательной системы В узком понимании этого термина реабилитация обозначает восстановление функции поврежденных органов и реализуется тремя основными методами: § ЛФК § физиотерапия § массаж

Замедленная консолидация, несросшиеся переломы, аваскулярный некроз, ложные суставы. Эти осложнения являются следствием перелома кости и могут быть связаны как с особенностями повреждения самой костной ткани, так и с влиянием других систем организма Наиболее часто проблемы остеорепарации возникают при высокоэнергетических повреждениях и в костях с ограниченным кровоснабжением

Замедленная консолидация несросшийся перелом • Замедленная консолидация это осложнение перелома при котором в средние статистические сроки его консолидации отсутствуют клинические и рентгенологические признаки сращения. • Отсутствие сращение перелома в двойной средний статистический срок его консолидации называют несросшимся переломом.

Когда на рентгенограммах несросшийся перелом приобретает вид сустава, костно-мозговые каналы закрыты, концы костей становятся конгруэнтными (подобие головки и впадины), такое состояние называется ложным суставом или псевдоартрозом

Локальные причины замедленной консолидации и несросшегося перелома • • • подвижность костных отломков, значительный диастаз между ними, неадекватная фиксация, инфекция, интерпозиция мягких тканей, недостаточное кровоснабжение.

Экспериментальный ложный сустав лучевой и локтевой костей собаки через 6 недель после перелома R-гр. с типичной картиной ложного сустава B. Аваскулярная зона в области ложного сустава на ангиограмме C. Гистограмма: фиброзная ткань препятствует заполнению костными балками A.

Ложные суставы (псевдоартрозы) • нормотрофические • гипертрофические (гиперваскулярные) • атрофические (аваскулярные)

Неправильно сросшийся перелом – сращение с нарушением анатомической оси кости Лечение неправильно сросшегося перелома лучевой кости в типичном месте Остеотомия, репозиция, фиксация в аппарате Илизарова

Лечение неправильно сросшегося перелома большеберцовой кости в в/3 и несросшегося перелома в с/3 Остеотомия, фиксация в аппарате Илизарова с постепенной репозицией