Рефракционная хирургия роговицы Подготовила Пустовойтова В В

Рефракционная хирургия роговицы Подготовила: Пустовойтова В. В.

Cornea Фиброзная оболочка глаза Передняя прозрачная часть – 1/6 фиброзной оболочки, место перехода в склеру – лимб Сферична Зеркально блестящая Лишена кровеносных сосудов Высокая тактильная, болевая чувствительность Низкая температурная чувствительность Преломляет световые лучи (40, 0 -43, 0 дптр) Питание – из перилимбальной сосудистой сети (передние ресничные артерии) и осмос из влаги передней камеры, слезной жидкости.

1)передний эпителий (50 мкм) 2)передняя пограничная мембрана (Боуменова) (69 мкм) 3)основное вещество роговицы, или строма 4)слой Дюа — гипотетический тонкий высокопрочный слой, открытый в 2013 году (15 мкм) 5)задняя пограничная мембрана (Десцеметова оболочка) (0, 5 -10 мкм) 6)задний эпителий, или эндотелий роговицы (0, 4 -0, 5 мкм)

Введение: Лазер - прочно вошел в офтальмологическую практику Все структуры глаза могут быть подвержены лазерному воздействию

История создания лазера (1): 1918 г. –Макс Планк: квантовая физика 1905 г. –А. Эйнштейн: «световой квант» 1920 -1950 г. : вынужденное излучение 1954 г. –Ч. Таунс: создание мазера 1955 г. –Н. Басов, А. Прохоров: трехуровневая схема мазера 16 мая 1960 г. –Т. Мейман: твердотельный лазер Декабрь 1960 г. –газовый лазер

История создания лазера (2): 1963 г. –создание светодиодов, полупроводниковых лазеров 1964 г. –газовые лазеры 1966 г. –лазеры на красителях 1970 г. –лазеры высокого давления (эксимерный лазер) 1972 г. –лазер на квантовой яме 1976 г. –лазер на свободных электронах с 2000 -х –волоконные лазеры

Фемтосекундные импульсы Длительность 10 -15 фемтосекундных импульсов 1960 г. –импульсы- 10 -7 -10 -8 с мощность- 10 7 -8 Вт пикосекундные импульсы - 10 -12 с мощность- 10 9 -10 Вт 1980 г. –фемтосекундный диапазон 1 фс = 10 -15 с

Фемтосекундный лазер Новые возможности оптики в изучении быстропротекающих процессов в веществе (фазовые переходы в веществе) Период оптического колебания = предельная длительность светового импульса = предельная скорость оптического отклика материальной среды

Развитие рефракционной хирургии роговицы (1): 50 -е XX в. T. Sato-уплощение роговицы , надрезы стромы со стороны эндотелия С. Н. Фёдоров- передние дозированные разрезы с 1940 -х J. I. Barraquer –моделирование поверхностного лоскута роговицы (ткань иссекалась ножом-заморозка-обточка-на место-швы) –кератомилез, первый микрокератом (толщ=350 мкм, диаметр=8 мм)

Развитие рефракционной хирургии роговицы (2): L. A. Ruiz –обработка основания стромы роговицы- кератомилез in situ (мануальный кератом, с 1980 – автоматизированный – ALK) + простота, быстрый восстановительный период, стабильный результат) - неправильный астигматизм, предсказуемость в пределах 2 D

Развитие рефракционной хирургии роговицы (3): Фотоабляция роговицы эксимерным лазером, длина волны 193 нм –S. Trokel 193 нм, эксимерный Ar. Fл. , электрический разряд – А. М. Ражев УФ-излучение Установки в России: EMG-201 (1988 г. ), Профиль-100, 200, 300, 400, 500, Микроскан-2000 Medilex (193 нм-Ar. F, 223 -Kr. Cl, 248 -Kr. F, 308 Xe. Cl) Персонализированная абляция (аберрометры)

Развитие рефракционной хирургии роговицы (4): 1994 г. -применение фс-лазера в офтальмологии- 2003 г. -клинич. иссл. 2003 г. -в РФ (Чебоксары)

Лазер light amplification by stimulated emission of radiation - «усиление света посредством вынужденого излучения» Основа работы- явление вынужденного излученя излучение лазера Непрерывное Импульсное Постоянная ср. мощность Пиковые мощности Л. имеет активную среду (все агр. состояния веществ, р-ры красителей, полихроматич. твердые)

Лазер (схема): 1 -активная среда 2 -непрозр. зеркало 3 -полупрозр. зеркало 4 -энергия накачки лазера

Фемто Лазер (схема): 1 -активная среда 2 -непрозр. зеркало 3 -полупрозр. зеркало 4 -энергия накачки лазера 5 -призменный компенсатор дисперсии групповой скорости

Виды лазеров: Гозодинамические лазеры (газовые с тепловой накачкой) Химические (ист. энергиихимич. реакции между комп. Активной среды) Рентгеновские лазеры Гамма-лазеры

Эксимерлазерная коррекция Абляция длиной волны 193 нм зоны 12 20 мкм для коррекции 1. 0 D. (Газовый лазер, УФ излучение) Коррекция: М 1. 0 -10. 0 D H 1. 0 -5. 0 D Ast до 5. 0 D Виды: PRK LASEK LASIK фемто-LASIK Epi. LASIK

PRK (ФРК) (photorefractive keratectomy) Эксимерный лазер - поверхность роговицы + бесконтактность, сохранность достаточной толщины роговицы - Возможность субэпителиальной фиброплазии, длительное восстановление и адаптация M -1. 0 до 6. 0 D H до + 3. 0 D Ast от 0. 5 до- 3. 0 D

Этапы ФРК: МА Векорасширитель Фиксация взора Снятие эпителия Абляция Аб, Кс, защитная линза

LASEK (laser epithelial keratectomy) M до 8. 0 D H до+4. 0 D Ast до- 4. 0 D - р-р этилового спирта

LASIK (laser in situ keratomileosis)

LASIK M до - 15. 0 D H до+6. 0 D Ast до -+ 3. 0 D Этапы: 1)МА 2) Векорасширитель 3) микрокератом – лоскут 130 -150 мкм 4) Абляция 5) Укладка лоскута

Epi-Lasik (Ephithelial Lasik) При тонкой роговице М до — 10, 0 D М астигматизм до − 4, 0 D Н до + 6, 0 D Г астигматизм до +4 D Эпителиальный кератом Защитная конт. линза после

Super Lasik (Custom Vue) пациентам с осложненной формой дальнозоркости, близорукости, с врожденными/ приобретенными аберрациями. параметры операции рассчитываются с учетом исследования на комплексе анализатора волнового фронта Wave Scan. Учитывает особенности строения, точно рассчитывает параметры лазерной коррекции, моделирует поверхность роговицы, максимально компенсирующую все имеющиеся искажения.

Преимущества методики SUPER LASIK исследование искажений всей зрительной системы; В ходе коррекции глубина воздействия лазерного луча минимальна и индивидуальна корригируются аберрации низшего и высшего порядка (в том числе: сумеречное зрение, контрастная чувствительность и т. д. ); Высокие зрительные характеристики Возможность достижения остроты зрения больше 1, 0 D. фиксирование глаза и отслеживание его микродвижений. В лазерной установке VISX Star S 4 IR, существует трехмерная система слежения за глазом (Eey Tracking) и система регистрации рисунка радужки IR. *Аберрациями (искажениями) высоких порядков принято считать те искажения , которые не могут быть выявлены при помощи обычных методов диагностики зрения. Симптомами бывают: ореолы вокруг светящихся объектов, двоение изображения, некачественное зрение в условиях повышенной освещенности.

Биомеханические изменения в роговице (ФЕМТО-лазер) Ответ на срез клапана, абляцию Изменение формы в центре, на периферии и на задней поверхности Пересекаются разные по толщине коллагеновые волокна (сокращаются к периферии) Уплощение центра роговицы сила натяжения неповрежденных волокон(наружу) на периферииуплощение центра, утолщение и увеличение кривизны периферии до абляции п о с л е

Сравнительная характеристика роговичного клапана: 1 -механический микрокератом 2 -ФС-лазер

Алгоритмы фемтодиссекции 1) горизонтальный

2) спиралеобразный

3) вертикальный

Интерфейс установок Плоский Асферический

Анатомо-топографические характеристики фемто-клапана: Диаметр (зависит от вида нарушения рефракции) Высокая ст. гиперметропии – 9. 5 мм Миопия -9. 0 мм

Анатомо-топографические характеристики фемто-клапана: Толщина от 120 до 200 мкм с шагом 10 мкм

Анатомо-топографические характеристики фемто-клапана: Положение ножки клапана на 90 ⁰, может быть и другое

Анатомо-топографические характеристики фемто-клапана: Длина перешейка клапана от 30⁰ до 60⁰ 9. 0 мм- зона абляции 6. 0 -6. 5 мм – рекомендуется 50⁰

Анатомо-топографические характеристики фемто-клапана: Угол края клапана от 90⁰ до 105⁰

Фемто-Lasik использование двух типов лазеров: Фемтосекундного лазера и Эксимерного Формирование роговичного клапана 1 этап: лазерный луч на определенной толщине стромы-фемтодиссекция (гориз. плоскость)-край роговичного клапана (вертик. плоскость) 2 этап: подъем сформированного клапана

1) Установка векорасширителя и вакуумного кольца

2)Стыковка роговицы и установки 3) центровка и закрытие вакуумного кольца

Подъем клапана

Осложнения: Непрозрачный пузырьковый слой- скопление пузырьков газа в интраламеллярном пространстве роговицы

Вертикальный прорыв газов – локальное повреждение Боуменовой мембраны с появлением пузырьков газа под эпителием (0. 1%)

Горизонтальный прорыв газов – быстрое смещение кавитац. пузырьков в роговичный карман Потеря вакуума – при фемтодиссекции (изменение положения головы) Децентрация клапана –при неправильном наложении вакуумного кольца, стыковке Синдром кратковременного повышения светочувствительности- светобоязнь, слезотечение через 2 -6 нед. после операции.

Попадание пузырьков газа в ПК – трудности с абляцией, следящей системой

Разрыв клапана –на этапе поднятия клапана, некачественная фемтодиссекция

Диффузный ламеллярный кератит – «песок Сахары» , неинфекционное осложнение, появление лейкоцитов в подклапанном аппарате.

Ограничения лазерной коррекции: до 18 лет (это связано с необходимостью полного формирования глазного яблока); беременность и весь период кормления грудью (до восстановления гормонального уровня). Противопоказания к лазерной коррекции зрения: Абсолютные: Общие: аутоиммунные заболевания (коллагенозы, артриты); первичные и вторичные иммунодефицитные состояния; системные заболевания, влияющие на процессы заживления. наличие кардиостимулятора у пациента; Со стороны глаз: синехии толщина роговицы менее 450(440) мкм; глаукома; аномалии формы роговицы; прогрессирующая миопия; катаракта, не зависимо от стадии развития; herpes simplex и herpes zoster.

Относительные противопоказания: Общие: диабет; беременность и послеродовой период кормления ребенка (гормональные сдвиги). Период после окончания лактации 6 месяцев. эндогенные психозы. Со стороны глаз: острые и хронические воспалительные заболевания переднего и заднего отделов глаза, слезоотводящего аппарата; проникающие рубцы роговой оболочки (в оптической зоне); выраженные помутнения роговицы; значительное врастание сосудов на роговицу при неразумном ношении контактных линз; выраженные изменения со стороны глазного дна; изменения сетчатки, которые требуют профилактической лазерной коагуляции.

Технология Re. Lex: FLEx (femtosecond lenticule extraction)

Технология Re. Lex: Smile (small incision lenticule extraction) M 2, 0 -10, 0 D Ast 6, 0 D Smile 3. 2 -4. 2 мм

Интрастромальная рефракционная коррекция пресбиопии (INTRACOR) Увеличение кривизны центральной части роговицы ФС лазером Кольцевидная интрастромальная диссекция 5 кольцевидных разрезов С неведущего глаза (другой ч/з 4 нед) Проверка моновидения

Условия отбора пациента: От 40 до 50 лет Корр. зр. для близи +1. 0 до+3. 0 Д Рогов. астигм. до 0. 5 Д Толщ. роговицы в центре 500 мкм Макс сила роговицы в цент. не более 49. 0 Д, мин. 39. 0 Д

Имплантация интрастромальных роговичных сегментов Уменьшение астигматизма и уплощение центр. кривизны роговицы Показания: -прогр. кератоконус (непер. конт. линз) -неправильный астигматизм -роговичный астигматизм ИРС- полиметилметакрилат, дуга, поперечное сечение- полусфера

Фемтокератопластика

Спасибо за внимание!!!