Recurrent pregnancy loss
Определение 3 и более последовательных спонтанных выкидыша (аборта) до наступления периода жизнеспособности плода 2 и более, - т. к. риск повторного последовательного выкидыша одинаков для женщин у которых в прошлом или 2 или 3 спонтанных выкидыша (Hill, 1994) Повторные ранние потери беременности < 15 недель (ACOG 2001) или <20 недель (Speroff, 1999)
Определение Первичный: В анамнезе нет выношенных до срока беременностей Вторичный: Предыдущая выношенная беременность Прогноз вторичной RPL лучше , чем первичной RPL (Roman, 1980)
Определение Встречаемость клинических выкидышей 15% RPL : 1% у женщин репродуктивного периода Риск повышается с возрастом (> 30 лет) Встречаемость RPL у женщин 40 лет – 50% В 1 триместре происходят 75% от RPL Во 2 триместре – 25%
causes Doubtful неопределенные Possible вероятные Unexplained необъяснимые 50 -70%
этиология - Генетическая (25%) - Анатомическая ( 10%): врожденные аномалии матки подслизистые фибромы недостаточность шейки матки тяжелая степень внутриматочных спаек - Эндокринная (5%): несбалансированный DM несбалансированные заболевания щитовидки поликистоз яичников - Аутоиммунная (10%) - Алкоголь, курение
RPL – генетические факторы Встречаемость: - 25% от RPL - 60% от всех спонтанных выкидышей - 70% в 1 -ом триместре - 30% во 2 -ом триместре
RPL – генетические факторы * Хромосомные аномалии плода: (25%) ии от них (RPL), при единичном спонтанном выкидыше: аноплоидия я: 50% из-за нерасхождений или транслокаций моносомия: 25% триплоидия: 15% тетраплоидия: 5% структурные аномалии: 3%
RPL – генетические факторы Хромосомные аномалии у родителей: 5% Предполагают, что аномалии плода не являются вторичными к родительским проблемам Наиболее часто встречаются сбалансированные транслокации
Chromosomal abnormalities Встречается в 50 -60% яйцеклеток взятых для IVF В 50% всех ранних выкидышей В 5% - поздних выкидышей В 0. 5% всех живорожденных
Genetic counseling after a miscarriage Все пары с историей повторных выкидышей, должны пройти проверку на кариотип Если обнаружены изменения в кариотипе пары, рекомендуется консультация генетика
Anatomic (10% ) 1. Врожденные мальформации матки 2. Субмукозные фибромиомы 3. Несостоятельность шейки матки 4. Тяжелые внутриматочные спайки
Congenital uterine malformation. Septate Uterus: Наиболее частая анормальность ассоциирующаяся с RPL Встречаемость маточных перегородок у женщин с повторными выкидышами идентична с женщинами имеющих проблемы с репродуктивной функцией Bicornuate, didelphic, unicornuate, DES Uterus Ухудшается кровоснабжение беременности и ограничивается место для плода Как бы ни было, васкуляризация маточной перегородки схожа по насыщенности с нормальной стенкой матки
Congenital uterine malformation. Диагноз: 1. TVS (Transvaginal sonography) – УЗИ 2. Sonohysterography 3. 3 -D US 4. HSG – процедура всегда по сомнением, т. к. связана с дискомфортом, риском тазовой инфекции, относительной точностью; и имеет схожую диагностическую точность с УЗИ 5. Hysteroscopy 6. MRI
Congenital uterine malformation. Лечение: Гистероскопическое удаление перегородки, снижает встречаемость с 85% до 10% Профилактический церкляж (cerclage) не меняет результата Тем не менее церкляж улучшает результаты при поздних выкидышах в случаях мюллериановых аномалий таких как двурогая или однорогая матка
Submucous Fibroid Гистероскопическое удаление субмукозных фибром
Cx. Incompetence Может быть причиной абортов во втором триместре Однако, в случаях с церкляжем, возможна гипердиагностика, т. к. нет обьективных тестов. Чаще всего диагноз основывается на специфическом анамнезе Наложение шва на шейку матки может рассматриваться в случаях выкидышей 2 триместра, раннего отхождения вод и безболезненной дилатации шейки матки
Severe Intrautrine synechiae Гистероскопическое удаление спаек
Endocrine (5%) 1. Неконтролируемый диабет 2. Неконтролируемые заболевания щитовидной железы 3. Поликистоз яичников
D. M. & thyroid disease Хорошо контролируемый диабет не является риск фактором для RPL, также как и леченная дисфункция щитовидки Рутинный скрининг для обнаружения скрытого диабета у асимптоматичных женщин с RPL не показан Высокая частота встречаемости гипотироидизма оправдывает скрининг проверку TSH
PCOS 36 -56% женщин с RPL имеют PCOS Женщины с PCOS с RPL имеют высокие уровни андрогенов У этих женщин повышенная резистентность к инсулину (которая может влиять и на снижение фертильности) Не известна терапия снижающая риск RPL при PCOS
Autoimmune (10%) Антифосфолипидные Антитела (a. PL) - Lupus Anticoagulant (LA) - Anticardiolipin (a. CL) - Другие Антифосфолипидные Антитела не имеют клинического значения Механизм: Непосредственное влияние на тромбоциты, сосудистый эндотелий, повреждают сосуды, вызывают тромбозы и плацентарные инфаркты, выкидыши, заболеваемость и смерть плодов
Autoimmune (10%) Лечение: Низкие дозы аспирина 75 мг в день начинают с момента положительного теста на беременность вместе с низкими дозами гепарина/клексана. Улучшает вынашиваемость беременностей на 70% Лечение аспирином продолжается до 34 недели, клексаном – до конца беременности, часто и 6 недель после родов Кортикостероиды не улучшают выживаемость плодов, увеличивают материнскую и плодовую заболеваемость, и поэтому не должны рассматриваться как вариант лечения
Causes Possible Unexplained Doubtful сомнительные 50 -70%
Инфекции: Эндокринные: 1. Токсоплазма 1. Эндометриоз 2. Микоплазма 2. Неадекватная 3. Листерия лютеиновая фаза мидия 5. Герпес Аллоиммунные: Окружающая среда: бициды Анатомические: 2. Электромагнитные льный загиб кзади поля 2. Легкие спайки 3. Радиация убсерозные фибромы 4. Наркотики 4. Седловидная матка 5. Анестетические газы
Infections Нет явных доказательств того, что вирусные или бактериальные инфекции являются причиной RPL Токсоплазма, краснуха, цитомегаловирус, герпес, листерия, хламидия, микоплазма; не являются причиной RPL (ACOG, 2001) Когда есть подозрения в таких случаях, экономически выгодно без диагностических тестов , назначить ДОКСИЦИКЛИН 100 мг два раза в день в течении 14 дней, или ЭРИТРОМИЦИН 250 мг один раз в день в течении 14 дней, вместо различных посевов (Speroff, 1999)
Anatomical 1. RVF 2. Subserous fibroid: несильно вдающиеся в полость или менее 7 см не влияют на RPL 3. Mild Intrauterine synechiae не являются причиной RPL 4. Arcuate (Planiform)uterus. По разным источникам: у 15% женщин с RPL обнаружена седловидная матка по сравнению с 3% женщин у которых эта находка случайна
Причи ны Вероятные Сомнительные Нераспозна нные 50 -70%
Unexplained ( 50 -70% ) Причины: 1. Тромбофилия 2. Гипергомоцистеинемия 3. Плохой яичниковый резерв 4. Антитела к щитовидной железе
Thrombophilia Встречаемость: 40% от unexplained RPL Механизм: микротромбозы в плаценте Причины: - Повышенная резистентность к протеину С (Factor V Leiden Mutation) – наиболее частая причина - Мутация гена протромбина - Недостаточность антитромбина 3 - Недостаточность белка С - Недостаточность белка S
Thrombophilia Лечение: Повышенная резистентность к белку С – гепарин/клексан с момента диагностирования беременности Гипергомоцистеинемия – фолиевая кислота, витамин B 6, ежемесячные инъекции B 12
Poor ovarian reserve Диагноз: FSH > 10 m. IU/ml Встречаемость: 58% от всех unexplained RPL
Thyriod autoantibodies Ассоциируется с повышенным риском ранних выкидышей Лечение: внутривенное введение иммуноглобулина
Conclusions & Recommendations ариотипические абнормальности – генетическая консультация оложительная APLA – низкие дозы аспирина или гепарина/клексана 3. Маточные перегородки и субмукозные ероскопическое обследование и хирургия 4. Неизвестная причина – хологическая поддержка
Not Recommended 1. Посевы на бактерии и вирусы 2. Сахарная нагрузка и тиреоидные тесты 3. Антинуклеарные антитела 4. Антитиреоидные антитела 5. Тесты на тромбофилии 6. Женские antipaternal антитела дительские человеческий лейкоцитарный антиген (HLA)
Not Recommended Лечение: 1. Иммунизация лейкоцитами 2. Внутривенно иммуноглобулин 3. Поддержка лютеиновой фазы прогестероном
1. 1. Аборт обычно определяется как прерывание беременности до какого срока беременности? a. 12 недель b. 15 недель c. 20 недель d. 25 недель Ответ - с
2. Выкидыш обычно определяется как потеря беременности при весе плода менее. . . a. 100 гр b. 200 гр c. 500 гр d. 1000 гр Ответ - с
3. Что из следующего не является фактором риска для самопроизвольного аборта? a. Увеличивающийся возраст матери b. Увеличивающийся возраст отца c. Большое число предыдущих беременностей d. Мать с крупным весом Ответ - d
4. Что из следующего наименее вероятно вызовет самопроизвольный аборт на втором триместре беременности? a. Аномальная плацентация b. Хромосомная аномалия c. Материнское хроническое заболевание d. Маточная аномалия Ответ - b
5. Какой приблизительно процент угрозы прерывания беременности заканчивается выкидышем? a. 10% b. 25% c. 50% d. 75% Ответ - с
6. Характеристики истории функциональной недостаточности шейки матки включают. . . a. Боль, но не кровотечение b. Ни боли, ни кровотечения c. Кровотечение без боли d. Боль и кровотечение Ответ - b
7. При каком сроке беременности происходит выталкивание нормальной зародышевой сумки и плода при функциональной недостаточности шейки матки? a. 6 -ая-20 -ая недели b. 12 -ая-26 -ая недели c. 18 -ая-32 -ая недели d. 24 -ая-38 -ая недели Ответ - с
8. Какой процент женщин с septate uteri имеет проблемы с вынашиванием плода? a. 5% b. 15% c. 25% d. 35% Ответ – b
9. Гормональная характеристика фолликулярной фазы менструального цикла: A. Усиленная пульсовая выработка Gn. RH, низкий прогестерон, увеличивающийся эстроген B. Пониженная выработка рилизинг-гормона, низкий прогестерон. Увеличивающийся эстроген C. Усиленная выработка рилизинг-гормона, высокий прогестерон, низкий эстроген D. Пониженная выработка рилизинг-гормона, высокий прогестерон, низкий эстроген Ответ - А
10. Какое утверждение является правильным при сравнении риска материнской смертности при аборте и при рождении ребенка? A. Аборт всегда более опасен для матери B. Уровень смертельных исходов от легальных абортов в США около 4 на 100000, а при родах: 8 на 100000 C. Уровень смертности от легальных абортах меннее 1 на 100000, а при родах 8 на 100000 D. Уровень смертности от легальных абортов 30 на 100000, а при родах 50 на 100000 Ответ - С
11. Какой из следующих типов HPV самый распространенный у пациентов с инвазивным раком шейки матки A. HPV-6 B. HPV-11 C. HPV-16 D. HPV-18 E. HPV-31 Ответ - С
12. 20 летняя женщина жалуется на округлое образование в ее левой груди в течение года. При разговоре она не уверена об изменении размера массы или о флуктуации во время месячных. Она отрицает наличие изменений в соске. В настоящий момент не принимает никаких лекарств. В семье не было случаев рака груди и она сексуально не активна. При объективном исследовании пальпируется масса в нижнем сегменте левой груди диаметром 2 см. Ваши первоначальные рекомендации: A. Маммография B. УЗИ C. Удаление массы D. Повтор Ответ - B
13. Какое из след. утверждений относительно злокачественных опухолей груди верно: A. Не имеют симптомов и определяются только при физическом исследовании или маммографии. B. Они имеют начальные симптомы и поэтому быстро распознаются женщинами. C. Чаще всего определяются при пальпации , проведенной врачом при обычном исследовании, а не при помощи маммографии. D. Чаще всего они не обнаруживаются пока болезнь не распространяется и не дают метостазы в другие органы. Ответ - А
14. Все следующее ассоциируется с ановуляцией и аменореей, из-за нарушенной продукции Gn. RH кроме: A. Синдром Ашермана B. Аменорея в результате усиленных физических упражнений C. Синдром Калмана D. Стресиндуцированная аменорея E. Физиологические нарушения пубертата Ответ - А
15. Какой из следующих тестов не нужно проводить для начальной оценки супружеской пары, пережившей спонтанное прерывание беременности A. Оценка состояния полости матки B. Время кровотечения C. Кариотип матери D. Биопсия эндометрия E. Кариотип отца Ответ - B
16. Оценка целесообразности возможного тестирования и вмешательства среди пациентов, перенесших рецидивы повторных выкидышей, затрудняется всем, кроме: A. Эффекты плацебо не являются очень важными по отношению к большинству других вмешательств B. Большинство исследований оказались незначительными C. Большинство женщин с повторными выкидышами будут иметь жизнеспособного ребенка в их следующую беременность, независимо от вмешательства D. Знание большинства причин повторных выкидышей остается ограниченным E. Возможности моделирования выкидышей у животных ограничены Ответ - А
17. Терапия генетического фактора повторных выкидышей включает все, кроме: A. Использование донорских половых гамет B. Использование in vitro диагностики фертилизации и преимплантации при определении дефектов гена C. Генетический скрининг спермы до ее использования в оплодотворении D. Антитромботическая терапия у пациентов, имеющих наследственные тромбофилии E. Использование in vitro оплодотворения, преимплантации бластоцисты, определения пола и замещение только женских плодов при Х- сцепленных заболеваниях Ответ - С
18. Все из следующего используется при лечении женщин, имеющих эндокринную этиологию повторных выкидышей, кроме: A. Заместительная гормональная терапия, включая модуляцию эстрогеновых рецепторов, у женщин с ранними заболеваниями яичников и потерей плода при выкидышах B. Использование инсулин - сенсибилизирующих агентов у женщин с PCOS и рецидивирующими выкидышами C. Использование индукции овуляции у женщин с PCOS и рецидивирующими выкидышами D. Тщательный контроль уровня сахара у женщин с 1 типом СД и с повторными выкидышами E. Использование замещающей терапии гормонами щитовидной железы у женщин с гипотиреоидизмом и повторными выкидышами Ответ - А
19. Какое лечение является эффективным и безопасным при лечении антифосфолипидного синдрома и повторных выкидышей A. Преднизолон B. Преднизолон и аспирин C. Только аспирин D. Гепарин и аспирин E. Ни одно из перечисленного Ответ - D
20. Факторы риска развития постменопаузального синдрома все, кроме A. Черная раса B. Семейная наследственность C. Хирургическая менопауза D. Непродолжительное всасывание кальция E. Пожилой возраст Ответ - А
21. Факторы риска для рака эндометрия все, кроме: A. Тучность B. Сахарный диабет C. Терапия несвязанным эстрогеном. D. Гипертензия E. Неспособность к деторождению Ответ - D
22. у какого процента женщин с постменопаузальным кровотечением будет обнаружен рак эндометрия? A. 2% B. 10% C. 25% D. 60% Ответ - B
23. Прогностические данные, имеющие неблагоприятный эффект на выживаемость при раке эндометрия все, кроме A. Молодой возраст B. Опухоль, захватывающая 3 слоя C. Глубокая инвазия миометрия D. Лимфоваскулярная местная инвазия E. Распространение опухоли за пределы матки Ответ - А
24. Инфекционный агент, участвующий в развитии рака шейки матки A. Вирус герпеса B. Хламидия C. Сифилис D. Человеческий папиллома вирус E. Никакой Ответ - D
25. Хромосомный набор полного пузырного заноса: A. 46 ХХ-один набор хромосом отцовский и один материнский B. 46 ХХ- 2 набора материнских C. 46 ХХ- 2 набора отцовских D. 69 ХХY- 2 набора материнских и один набор отцовский E. 69 ХХY- один набор материнский и 2 отцовских Ответ - С
26. Хромосомный набор частичного пузырного заноса: A. 46 ХХ-один набор хромосом отцовский и один материнский B. 46 ХХ- 2 набора материнских C. 46 ХХ- 2 набора отцовских D. 69 ХХY- 2 набора материнских и один набор отцовский E. 69 ХХY- один набор материнский и 2 отцовских Ответ - Е
27. Патологические характеристики неполного пузырного заноса: A. диффузное набухание хориона B. диффузная трофобластическая гиперплазия C. заметный рост среднего слоя трофобласта D. заметный рост гиалиновых остатков E. фетальные и эмбрионические ткани. Ответ - Е
28. что можно ожидать в будущей беременности у пациенток, прошедших химиотерапию по поводу трофобластической болезни: A. более высокая вероятность врожденных аномалий B. большая вероятность спонтанных абортов C. обычный исход беременности D. более низкая возможность забеременеть E. более высокая вероятность недоношенности плода Ответ - С
29. Наиболее частое расположение рака груди A. Верхний внутренний квадрант B. Нижний внутренний C. Нижний наружный D. Верхний наружный Ответ - D
30. Какой из следующих видов рака груди имеет самый благоприятный прогноз: A. Медуллярный B. Внутрипротоковый C. Лобулярный D. Тубулярный E. Папиллярный Ответ - D
31. Что является самым важным фактором риска развития рака 1. Курение 2. Облучение ( радиация ) 3. Возраст 4. Карциногенное действие окружающей среды 5. Генная предрасположенность Ответ - 3
32. Назначение эстрогена девочке в препубертатном периоде приведет к … 1. Развитию секреторной фазы эндометрия 2. Снижению работы сальных желез 3. Истончению слизистой влагалища 4. Появлению вторичных половых признаков 5. Гирсутизму Правильный ответ – 4
33. У 32 -летней женщины первый ребенок родился с бета-талассемией. Сейчас она на 6 неделе беременности. Лучший метод пренатальной диагностики : 1. ультразвук плода на 12 неделе 2. электрофорез крови из пуповины 3. Биопсия ворсин хориона 4. цитология буккальной слизистой обоих родителей 5. электрофорез околоплодных вод Правильный ответ – 3
34. Скрининговые тесты, подходящие для 25 -летней женщины, включают : 1. маммографию каждые 5 лет 2. шеечный мазок минимум каждые 3 года 3. кал на скрытую кровь 4. рентген легких каждые 3 года 5. обследование груди врачом Правильный ответ – 2
35. У 23 -летней женщины появились везикулы и покраснение в области вульвы. Имеются болезненные увеличенные лимфоузлы и дизурия. Вероятная причина : 1. ЦМВ 2. Гонококк 3. Вирус герпеса симплекс типа 2 4. Трепонема паллидум 5. Варицелла зостер Правильный ответ – 3
Скачать презентацию Recurrent pregnancy loss Определение 3 и более
rec.abortions.pptx