RECONNAÎTRE ET TRAITER LA DEPRESSION A Catu-Pinault FMCaction

RECONNAÎTRE ET TRAITER LA DEPRESSION A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 1

SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE: Pathologie quotidienne • Le suicide est rare • La dépression fréquente • La souffrance quotidienne Plus on repère tôt, plus les chances de guérison augmentent A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 2

SIGNAL-SYMPTOME DE SOUFFRANCE MORALE • Signal qui attire notre attention Attitude, parole, plainte… • Qui peut être le symptôme d’ une souffrance morale A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 3

SIGNAUX -SYMPTOMES • • • Augmentation de la fréquence des consultations Motif de consultation mal défini Plaintes multiples, chroniques ou successives Symptômes résistants Demande de bilan, de conseils Demande d’arrêt de tabac, d’amaigrissement, de chirurgie esthétique A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 4

SIGNAUX -SYMPTOMES • • Accidents répétés Appartement flippant Consultation d’adolescent Enfant agité, toujours malade ou en échec scolaire Plaintes à propos d’un tiers (enfant, conjoint. . ) Recours aux méthodes alternatives Hyperactivité , agressivité TOUT CHANGEMENT DOIT ATTIRER L’ATTENTION A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 5

EVENEMENTS DE VIE STRESSANTS • Changement = déstabilisation • Stress selon la résonance individuelle • Cycle de vie et événements imprévus A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 6

EVENEMENTS DU CYCLE DE VIE • • • Naissance Sevrage, frères et soeurs Scolarisation, socialisation Adolescence, sexualité Vie en couple, mariage, grossesses Vie professionnelle Education des enfants, départ des enfants Ménopause, petits enfants Dépendance des parents, décès parents Retraite Décès du conjoint, des amis A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 7

EVENEMENTS IMPREVUS • • Maladie grave ou perte d’un enfant Déménagement, déracinement Chômage, harcèlement, invalidité Accident, maladie Attentat, catastrophe naturelle vol, viol, agression Mésentente conjugale, dissociation du couple Non départ des enfants A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 8

Les occasions pour intervenir • Demande de conseils • Événements de vie • Signaux symptômes (ce qui attire notre attention dans une consultation) • Somatisations, dépressions • Conflits ouverts • Enfant agité ou trop calme • Accident, conduite à risque, dépendance, suicide • Conduite d’échec, répétitions, hyperactivité A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 9

Facteurs de dysfonctionnement • • Secret Inceste Double vie Deuils non faits Mort violente Déracinement Mésalliance Roman familial A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 10

Secrets C’est souvent « l’interdit de savoir » qui est le plus porteur de violence. Les affects de honte accompagnent la création des secrets de famille. • Viol • Enfant mort • Enfant adultérin • Inceste • Meurtre • Prison, condamnation • Homosexualité • Maladie cachée A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 11

Règles familiales • Importance des règles de la famille (pour comprendre les ≠ places, les relations…) • L’inconscient a bonne mémoire • L’importance du prénom (ds notre société, reflet de l’histoire familiale) • Conduite de répétition (loyauté familiale inconsciente, non-dit devenu secret? ) A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 12

FACTEURS DE DYSFONCTIONNEMENT INDIVIDUEL • SYNDROME ANNIVERSAIRE Somatisation, dépression ou anxiété à une date ou à un âge rappelant un événement familial • SCENARIO DE VIE Certitude plus ou moins consciente que la vie (ou la mort) va se dérouler d’une certaine façon. A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 13

Anxiété/Dépression • Continuum d’expression: - symptômes psychiques, - symptômes somatiques, - maladies • Origine ontologique commune: – Perte ou changement – Adaptation A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 14

Anxiété/dépression entremêlées • Anticipation de le perte • Anxiété normale ou pathologique • Régulation ou dysrégulation • Dépression normale: adaptation – Objectivation de la perte – Acceptation – Réparation • Dépression maladie: refus – Agitation – Somatisations – Augmentation de la sensibilité au stress – Cercle vicieux A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 15

ANXIETE DSM IV • • • Agitation Concentration Fatigabilité Irritabilité Sommeil Tension musculaire A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 16

DEPRESSION. DSM-IV • • • Humeur dépressive continuelle Perte du plaisir pour les activités Changement de poids ou trouble de l’appétit Trouble du sommeil Agitation ou ralentissement Fatigue Sensation de culpabilité Difficultés de concentration Idées noires AU MOINS 5 SYMPTOMES DEPUIS 2 SEMAINES (dont les 2 premiers) QUI NUISENT AU FONCTIONNEMENT SOCIAL NE S’EXPLIQUENT PAS PAR UN EVENEMENT RECENT A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 17

Dépistage en médecine générale • • J’ai des troubles du sommeil Je me sens tout le temps fatigue Je me sens nerveux, tendu J ai du mal à faire face aux évènements Revue du Praticien MG. T 14. N° 506. 11 sept 2000. 1403 -7 A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 18

Dépistage en MG. HAS 2000 1. « Avez-vous perdu tout intérêt et plaisir pour la plupart des choses qui vous plaisent habituellement? » 2. « Avez-vous perdu votre entrain ou vous sentezvous inexplicablement fatigué? » sensibilité de 96% (très peu de faux négatif) spécificité de 57% (les faux positifs) consensus international sur la dépression et l’anxiété en 2000 A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 19

Grille d’entretien diagnostic • • • Interrogatoire semi directif à partir du dsm. IV: fil conducteur, trame Signes de dépression Retentissement Circonstances déclenchantes Episode(s) antérieur(s) Problèmes de dépression ou autres troubles psychologiques dans la famille • Contexte de vie habituel • Contexte de vie actuel • Idées sur les raisons du mal être actuel A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 20

Grille d’entretien diagnostic un exemple le sommeil • • • • Comment dormez vous en ce moment? Aviez vous déjà des problèmes de sommeil auparavant? Avez vous du mal à vous endormir? Vous réveillez vous souvent ou tôt? A quoi pensez vous quand vous n’arrivez pas à dormir? Faites vous des rêves ou cauchemars? par exemple Avez vous une idée sur ce qui vous perturbe? Depuis quand avez vous des soucis? Qu’est ce qui se passe en ce moment dans votre vie? Qu’est ce qui a changé ? Qu’est ce que vous ne supportez plus? Avez vous déjà vécu ce genre de situation? Pensez vous avoir été un enfant heureux, aimé, anxieux, déprimé? Y a t-il d’autres personnes de la famille qui sont anxieux, déprimés… A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 21

Dépistage des conduites suicidaires chez l’adolescent TSTS. Traumatologie. Sommeil. Tabac. Stress scolaire ou familial Revue du Praticien MG. T. 18 N° 652/653. 10 mai 2004 A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 22

Dépistage des conduites suicidaires chez l’adolescent CAFARD. Cauchemars. Fumeur. Absentéisme. Ressenti Désagréable familial Revue du Praticien MG. T. 18 N° 652/653. 10 mai 2004 A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 23

Conduites suicidaires chez l’adolescent Les trois axes ANAES • Risque – – Troubles psychiatrique ont la dépression Atcd familiaux ou personnels de TS Personnalité EVS • Urgence de la menace - Du flash à l’envahissement - Niveau d’organisation du scénario - Absence d’alternative • Dangerosité – moyen (arme, pendaison, métro, fenêtre, médicament) – Accessibilité A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 24

Rôle du médecin généraliste INEPS-CFES • Etre le tiers qui permettra de trouver de solutions • Reformuler et expliquer les inquiétudes • Resituer le problème A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 25

Rôle attendu par le patient • • Aborder les problèmes difficiles Ecouter Conseiller/ Aider à réfléchir Soutenir, accompagner A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 26

Du dépistage de l’ado… au dépistage de l’adulte • Etude qui a permis aux médecins de s’autoriser à poser des questions: – Grille pour aider à dépasser la pudeur et savoir par où commencer – Grille validée pour être convaincus de sa pertinence – Dépistage effectif donc valorisant et motivant – Ados satisfaits de l’intérêt qui leur est porté • Démarche applicable à l’adulte – Eux aussi ont intérêt au dépistage 1. Eux aussi préfèrent que le médecin aborde les problèmes difficiles à son initiative A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 27

TRAITEMENT/DEPISTAGE/PREVENTION • Prévention tertiaire: cher les atcd de dépression et de TS • Prévention secondaire Dépister l’anxiété, la dépression • Prévention primaire Se préoccuper de la souffrance quotidienne, des evs, du vécu Intervenir le plus tôt possible, avant la maladie constituée A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 28

PSYCHOTHERAPIE • Toute méthode de traitement des désordres psychiques ou corporels utilisant des moyens psychologiques , et d’une manière plus précise , la relation du thérapeute au malade. ( Laplanche et Pontalis ) • La psychothérapie du médecin généraliste a pour but de favoriser l’autonomie physique et psychologique des sujets suivis, et si possible, leur capacité de vivre au sein d’un équilibre familial et social stable. (Velluet L. et Catu-Pinault A. ) A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 29

PSYCHOTHERAPIE EN MEDECINE GENERALE • • Régression +/- importante et passagère Transfert et contre transfert Tous ages, tous sexes Disponibilité, long terme, implication Milieu de vie habituel du patient Prise en compte de la dimension biopsychosociale Evolution progressive vers l’autonomisation A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 30

Les trois espaces thérapeutiques • Cadre dans lequel évolue la relation médecin malade • Evolution de la régression vers l’autonomisation • Prise en compte des signaux symptômes, des evs • Décodage des liens psychosomatiques • Réappropriation de l’histoire personnelle et transgénérationnelle A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 31

L’espace primaire • Régression du patient (failles) • Transfert de type parental primaire • Médicaments, examens complémentaires, écoute active, directivité • Effet «pare-excitation » du MG • Soulagement des tensions • Risques: dépendance, collusion, persistance du clivage somatopsychique, aggravation • Objectif: évoluer vers le 2ème espace A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 32

L’espace transitionnel • • Transfert plus distancié, plus conscient Prescriptions transitionnelles, « jeu relationnel » formulation des liens psychosomatiques Réappropriation de l’histoire familiale Décodage des problèmes relationnels Mise en évidence des modes de défense inadaptés Risques: enlisement, conflit, déstabilisation A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 33

L’espace d’autonomisation • • • Relation d‘adulte à adulte Désir de se comprendre soi-même Elaboration, perlaboration Entité psychosomatique Histoire transgénérationnelle Modifications des comportements, des modes de défense • Nouvelles options de vie A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 34

Les trois espaces: Spirale psychosomatique • • • Plutôt spirale qu’espaces séparés Allers et retours fréquents entre les trois espaces, selon le contexte de vie Repères pour situer la relation Repères pour savoir comment avancer Modèle conceptuel spécifique au médecin généraliste Renforcer les capacités intuitives du mg Renforcer la confiance des mg dans la pertinence et la spécificité de leur pratique Le médecin généraliste est un passeur du somatique au psychique A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 35

Reconstruire le puzzle qui permet au sujet de se connaître et d’accéder à l’autonomie (L. Velluet 2007) A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 36

Michael Balint • Psychiatre psychanalyste hongrois puis anglais • Groupes de Mg autour de cas cliniques au long cours • Changement considérable mais limité de la personnalité • « le médecin, son malade et la maladie » • « le défaut fondamental » • Techniques psychothérapeutiques en médecine A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 37

Concepts balintiens • • Médecin-médicament; indic; ci; posologie Offre ; demande apparente/demande cachée Diagnostic global Transfert; contre transfert Distance, neutralité bienveillante, collusion Fonction apostolique Compagnie d’investissement mutuel Responsabilité individuelle A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 38

Compagnie d’investissement mutuel • Capital déposé progressivement chez le médecin, suite aux expériences communes à travers les maladies et le suivi • Résultat d’un travail laborieux des deux côtés pour acquérir une confiance mutuelle • Adaptation et partage progressif des représentations et du cadre de référence • Médecin et patient doivent en avoir un bénéfice en retour A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 39

Fonction apostolique • Chaque médecin semble avoir une idée vague mais quasi inébranlable de la façon dont le malade doit se comporter • Le médecin se comporte comme s’il était de son devoir de convertir le patient à sa propre foi • Les convictions du médecin s’appuient sur ses propres valeurs et représentations A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 40

Défaut fondamental • Faille dans la structuration psychique • Conséquence d’un traumatisme installé avant l’apparition du langage • Mère pas suffisamment bonne (Winicott) • Ruptures de cure analytique à partir d’un certain point de la régression • Patients trouvant en mg un cadre leur permettant un travail psychothérapeutique dans un cadre pus régressif A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 41

Pare-excitation • Mère s’interposant entre le nourrisson et les excitations intérieures ou extérieures • Toute personne pouvant jouer ce rôle auprès d’un adulte en état de régression • Le médecin généraliste dans son exercice quotidien • Plus spécifique du travail du premier espace A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 42

Transfert • Relation qui s’installe entre le patient et son thérapeute • Reproduction par le patient de la relation qui existait entre lui et les personnages clés de son enfance A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 43

Contre-transfert • Réaction produite chez le médecin par le patient • Spécifique du patient; elle serait générée chez n’importe quel médecin; reproduit le comportement et le sentiments probables des personnages parentaux du patinent • Spécifique du médecin; elles est générée par ce que le comportement du patient réveille chez le médecin en regard de sa propre histoire A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 44

L’entretien motivationnel définition Approche psychothérapeutique - Directive - Centrée sur le patient dans sa globalité - Visant à promouvoir le changement en l’aidant à résoudre son ambivalence - En excluant toute confrontation et toute tentative de convaincre. A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 45

EM. 4 principes • • Manifester de l’empathie Faire émerger les contradictions Eviter l’affrontement Renforcer l’image du patient, ses efforts et ses réussites ETRE OUVER : ouvert, valoriser, écouter, reformuler, résumer A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 46

EM. 6 pièges à éviter • • • Les questions réponses La place d’expert La motivation du médecin L’étiquetage La focalisation prématurée Accuser un responsable A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 47

Avantages et inconvénients d’être le médecin de famille • Référent stable, extérieur, impartial en théorie • évaluation du contexte familial à partir de plusieurs points de vue • Connaissance de la structure familiale, du secret, des non-dits • Confiance acquise a priori • Connaissance des antécédents • Connaissance globale du patient A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 48

Les cadres possibles • • Du plus au moins formalisé Objectif choisi: psychothérapie focale Entretiens réguliers Horaires fixes Montant spécifique Rendez-vous manqués Patients adressés par un référent A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 49

Limites/ Burn out • Relation d’aide = relation pathologique: attente de soi + attente des autres • Distorsion idéal métier/réalité pratique • Recherche de satisfaction, travail, surmenage, épuisement • Besoin de compensation puis rejet, culpabilité, dépression • Périodes de vulnérabilité: deuils, séparations, maladies, frustrations Le médecin trop dévoué est vulnérable A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 50

Apprendre à se protéger • • Connaître ses motivations profondes Travailler la distance Apprendre à dire non Repérer ses propres limites Savoir se faire rémunérer Diversifier ses investissements Travailler en groupe de pairs, groupes balint A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 51

Les psychothérapies I • Recouvrantes. Comportementales; - Ici et maintenant; axées sur le symptôme Suggestion, rééducation, reconditionnement, formatage Rapides, moins chères Rechute, symptôme de remplacement, aggravation, • Découvrantes. Analytiques – Etiologie du trouble, conditionnements pathogènes, traumatismes – Levée du symptôme, connaissance de soi, autonomisation, options de vie – Temps, coût – Transfert, contre T, expérience correctrice A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 52

Les psychothérapies II La psychanalyse • Oncogénèse psychique • Conditionnements psychiques inconscients, pathogènes ou non • Traumatismes originaires • Régression; transfert, contre transfert • Expérience correctrice, liquidation du transfert • Réorganisation structurelle • Devenir adulte=devenir conscient des conditionnements A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 53

Les psychothérapies analytiques • • • Psychanalyse Psychodrame analytique Thérapies analytiques Thérapies familiales (certaines) Psychothérapie intuitive du mg A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 54

Psychothérapies intermédiaires • SYSTEMIQUE Inconscient familial; communication, patient désigné • ANALYSE TRANSACTIONNELLE Scénarios de vie; choix inconscients; EPA enfant: parents/adulte A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 55

Thérapies recouvrantes Faire disparaître le symptôme • PNL - Informatique, circuits sensoriels préférentiels - compétition, stratégies: leaders, gagnants, perdants • SOPHROLOGIE. - Renforcement du schéma corporel - Inductions, prescriptions • HYPNOSE - Induction; suggestions; inconscient; perte de contrôle - Pas de prise en compte du contre transfert - Pas de liquidation du transfert - Emprise du thérapeute A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 56

Définition Thérapie brève agissant sur les opinions et les comportements A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 57

Indications. Patient trop angoissé pour penser en profondeur. Trop envahi par ses phobies. Patient qui préfère ne pas aborder le pourquoi. Médecin qui est déstabilisé par les patients qui se remettent en cause Tocs. Phobies. Addictions… Anxiété. Stress post traumatique. Troubles dépressifs majeurs A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 58

Objectifs - Dépasser les symptômes invalidants - Modifier les comportements inadaptés - Modifier les idées obsédantes ou négatives Rites, vérifications, évitements, inhibitions, réactions agressives… A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 59

Moyens • Confronter aux situations stressantes - relaxation - habituation progressive - virtuel puis réalité accompagnée • Revalorisation, compétences propres • Lutte contre les conflits internes • Correction contre les pensées automatiques A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 60

Moyens • Confronter aux situations stressantes - relaxation - habituation progressive - virtuel puis réalité accompagnée • Revalorisation, compétences propres • Lutte contre les conflits internes • Correction contre les pensées automatiques A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 61

limites • Ex lutter contre les conflits internes - Risque de tourner en rond - Risque d’évitement - Risque de fermer à l’ici et maintenant au lieu d’ouvrir à la résonance et aux couches accumulées A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 62

Utiliser ces repères • Starter • Mise en confiance • Grille semi directive A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 63

Bibliographie 1 • Balint M. et E. Techniques psychothérapeutiques en médecine. Payot 1961 • Balint M. Le défaut fondamental. Petite bibliothèque payot. • Bettelheim B. L’Amour ne suffit pas • Cyrulnik B. Les Vilains petits canards, Ed Odile Jacob 200 • Collectif. Les psychothérapies. Journal Français de Psychiatrie N° 11. 3 e. T 2000 • Debray R. Clinique de l’expression somatique. Delachaux et Niestlé. 1996 A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 64

Bibliographie 2 • Freud S. Essais de psychanalyse. PBP 1981 Israel L. L’hystérique, le sexe et le médecin. Points. 1996 • Laplanche et Pontalis. Vocabulaire de la Psychanalyse. PUF 1967 • Onnis L. Corps et contexte. Thérapie familiale des troubles psychosomatiques. ESF. 1989 • Moran A. Canoui P. L’épuisement du professionnel de santé. Masson. 1998 • Attali C. Femmes, médecins et ménopauses. Berger-Levrault. 1999 • Robert Neubuger, Les Rituels familiaux, Petite bibliothèque Payot, 2006 • Pankow G. Structure familiale et psychose. Aubier Montaigne A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 65

Bibliographie III • Swec G. La psychosmatique de l’enfant asthmatique Vigouroux François, Secrets de famille • Velluet L. Médecine de famille et Psychanalyse. Bobigny 1995 • Velluet L. Les bases physiologiques de l’efficacité en médecine de famille. Exercer. Numero spécial Recherche 1999 • Velluet L. Catu-Pinault A. La psychothérapie spécifique du médecin généraliste. Exercer. Jan/fev 2001. N° 60. • Winicott D. W. Jeu et réalité. Gallimard. Connaissance de l’inconscient • Zajde. Souffle sur tous ces morts et qu’ils vivent. La pensée sauvage. 1993 A. Catu-Pinault. FMCaction 2007 66