РЕЦЕНЗИЯ на ведение пациентки Кустовой Натальи Валерьевны 31

РЕЦЕНЗИЯ на ведение пациентки Кустовой Натальи Валерьевны, 31 год Рецензент: врач-ординатор кафедры акушерства и гинекологии ФПК И ППС Чурашова А. П.

Документы для анализа Диспансерная книжка беременной Индивидуальная карта беременной и родильницы История родов № 2563 История развития новорожденного № 2563 Карта стационарного больного № 42212 Патологогистологическое исследование макропрепарата № 1789 -94 • Патологоанатомическое заключение № 194 • • •

Основной диагноз Основное заболевание: Поздний послеродовый период, гнойный метроэндометирит с тромбофлебитом на фоне остатков плацентарной ткани в полости матки (возможно добавочной дольки плаценты) на фоне иммунодефицита Осложнения: Сепсис, ДВС-синдром, множественные фибриновогиалиновые тромбы в сосудах микроциркуляторного русла надпочечников, почек, лёгких, ГМ, множественные кровоизлияния в корковом и мозговом слоях обоих надпочечников, диффузноочаговый гнойно-продуктивный миокардит, кровоизлияния в миокарде, тяжелая паренхиматозная дистрофия миокарда, острое венозное полнокровие внутренних органов , септическая селезёнка, желтуха, анемия Сопутствующее: Хронический бескаменный холецистит. Хронический пиелонефрит Операция нижнесрединная лапаротомия, экстирпация матки с правым придатком, левой трубой, дренирование брюшной полости

Что нужно знать о сепсисе акушеру -гинекологу? Факт № 1. Вероятность того, что сепсис осложнит конкретные роды или послеродовой период, составляет 3, 4% (из каждых 100 рожениц и родильниц рискуют 3– 4 женщины). Для крупного перинатального центра с 5000 родов в год это в среднем 150– 200 ежегодных случаев, фактически — почти по одному на каждый будний день Факт № 2. Летальность при акушерском сепсисе ниже, чем при других его разновидностях, однако всё равно чрезвычайно высока: в акушерстве — 0– 28%, тогда как среди небеременных — 20– 50% Факт № 3. Положительный результат бактериологического исследования при сепсисе лаборатория даёт лишь в 58% случаев. Таким образом, универсальным лабораторным критерием сепсиса бактериологическое исследование считать ни в коем случае нельзя

Факт № 4. Несмотря на более благоприятное течение акушерского сепсиса, нужно учитывать, что ряд физиологических изменений в организме беременной может повлиять на диагностику и лечение Благоприятному исходу способствуют молодой возраст, отсутствие преморбидного фона, локализация очага в малом тазу, его доступность для диагностики и лечения, чувствительность микрофлоры к антибиотикам широкого спектра действия С другой стороны, быстрое прогрессирование септического процесса может быть обусловлено материнской толерантностью — снижением активности клеточного звена иммунитета (изменением соотношения цитокинов Th 1/Th 2), что приводит к большей восприимчивости к инфекционным агентам, увеличению количества лейкоцитов, уровня Dдимера, дисфункции эндотелия сосудов, снижению уровня антитромбина III, протеина С, протеина S и активности фибринолиза, росту уровня провоспалительных цитокинов в родах, наличию воспалительной реакции при осложнениях беременности (преэклампсия, преждевременные роды). Указанные изменения обозначают термином «материнский воспалительный ответ» (MSIR — maternal systemic inflammatory response)

Анамнез: флажки тревоги Факторы, предрасполагающие к развитию акушерского сепсиса: • внебольничный, инфицированный аборт; • низкий социально-экономический статус; • иммунодефицитное состояние; • хронические очаги инфекции (особенно в мочеполовой системе); • сахарный диабет; • оперативные вмешательства (кесарево сечение); • преждевременные роды; • кровопотеря, геморрагический шок (предлежание плаценты, отслойка плаценты); • внутриматочные манипуляции; • анемия; • преэклампсия и эклампсия NB!!! Любые симптомы, не объяснимые основным заболеванием (делирий, боли в суставах, одышка, желтуха, неожиданные сдвиги в анализах крови и т. д. ), могут быть единственным клиническим признаком ранней стадии тяжёлого сепсиса и септического шока

Синдром системного воспалительного ответа, или SIRS, определяют как неспецифический системный ответ организма на инфекционные агенты и различные неинфекционные экстремальные воздействия (травма, ожоги, ишемия, радиационные повреждения, шоки, цирроз печени, панкреатит, онкологические заболевания, иммунодефицит) Единая классификация, созданная в 1992 году, выделила следующие состояния: SIRS, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности (СПОН) — и дала новый импульс к развитию представлений о генерализованном ответе организма как об ответной реакции не только на инфекционные агенты, но и на неинфекционные повреждающие факторы Таким образом, согласно современным представлениям, ССВО является острой, неспецифической, неконтролируемой реакцией в ответ на воздействие повреждающего стимула

Классификация ССВО SIRS – диагноз устанавливается при наличии 2 х и более следующих клинических признаков: • температура тела > 38 °С или < 36 °С; • ЧСС > 90 в минуту; • ЧДД > 20 в минуту; • Ра. СО 2 (парциальное давление СО 2 в артериальной крови) < 32 мм рт. ст. ; • лейкоциты крови > 12× 109/л или < 4× 109/л либо незрелых форм нейтрофилов более 10% (признак истощения КМ, который выбрасывает на борьбу с инфекцией последний резерв) Сепсис – состояние, при котором наблюдается не менее двух признаков SIRS при наличии инфекционного очага, подтвержденного выделением возбудителя из крови Тяжёлый сепсис сопровождается органной дисфункцией, нарушением тканевой перфузии, олигурией, энцефалопатией, увеличением концентрации молочной кислоты (лактата) в крови. Следующая стадия — шок и агональное состояние

Сепсис-индуцированная гипотензия — снижение сист. АД < 90 мм рт. ст. у «нормотоников» или падение без других причин на 40 мм рт. ст. и более от «рабочего» АД у лиц с АГ. Этот вид гипотензии можно быстро устранить путём в/в инфузии в объёме 15– 20 мл/кг массы тела Септический шок — тяжёлый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотензией: снижение сист. АД до 90 мм рт. ст. или более чем на 40 мм рт. ст. от базового, неэффективность адекватной инфузии (20– 40 мл/кг) и признаки снижения периферического кровообращения. Требует применения вазопрессоров и инотропных препаратов Рефрактерный септический шок — артериальная гипотензия, сохраняющаяся несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной (улучшение тканевой перфузии за счёт медикаментозной стимуляции сердечной деятельности) и сосудистой поддержки Синдром полиорганной недостаточности - нарушение функции двух или более жизненно важных органов у пациентов с тяжелым ССВО, у которых не удается поддерживать гомеостаз без специфических мероприятий интенсивной терапии

Общие клинические и лабораторные особенности сепсиса Общие параметры Температура>38. 3°C или <36°C ЧСС> 90 уд. в мин. Тахипноэ (ЧД> 20 дыханий в мин. ) Измененный психический статус Гипергликемия более 7, 7 ммоль/л (при отсутствии сахарного диабета) Воспалительные показатели Лейкоцитарная формула: лейкоциты крови > 12× 109/л или < 4× 109/л либо незрелых форм нейтрофилов более 10% C-реактивный белок в плазме > 2 раза выше нормы Прокальцитонин в плазме > 2 раза выше нормы Гемодинамические параметры Систолическое АД <90 мм рт. ст. или среднее АД <70 мм рт. ст.

Переменные дисфункции органа Диурез <0. 5 мл/кг/мин в течение 2 ч при адекватной инфузионной терапии Креатинин > 0. 5 мг/дл Международное нормализованное отношение (МНО)> 1, 5 или АПТВ> 60 секунд Парез кишечника Количество тромбоцитов < 100 000 в мкл. Гипербилирубинемия (общий билирубин более 70 мкмоль/л) Показатели тканевой перфузии Гиперлактатемия > 4 ммоль/л Мраморность кожного покрова, снижение наполнения капилляров

Санация очага инфекции Необходимо как можно раньше (оптимально в первые 6 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции, независимо от того связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации

Вопрос об удалении матки должен быть поставлен перед консилиумом врачей в следующих случаях: • Помимо матки, не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния • Ухудшение клинической картины не соответствует симптомам основного заболевания (например, нарастание желтухи и/или олигурии, одышки и других проявлений после внебольничного инфицированного выкидыша) • Нарастает воспалительная реакция на фоне проводимой терапии (консервативная терапия неэффективна) • Растёт прокальцитониновый тест и увеличивается С-реактивный белок • Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации • Появились признаки начинающейся и/или прогрессирующей полиорганной недостаточности (шок, олигурия, острое повреждение лёгких/острый респираторный дистресс-синдром, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения и др. )

Вопрос об удалении или сохранении матки чрезвычайно сложен, а малейшее промедление может привести к прогрессированию полиорганной недостаточности, когда удаление первичного очага может уже не иметь значения для исхода К сожалению, недооценка тяжести состояния и задержка с радикальной санацией очага инфекции — матки — по-прежнему остаются главной проблемой, определяющей материнскую смертность, связанную с сепсисом и септическим шоком

Алгоритм Первые 30 -60 мин: Венозный доступ (периферическая и центральная вена) Оценка АД, ЧСС, диуреза и сатурации кислорода Взятие посевов крови и других сред. Бактериологические посевы (дважды) должны быть взяты до начала антибиотикотерапии, но не должны её задерживать Лабораторное исследование: Le + формула, уровень прокальцитонина, количество тромбоцитов, АПТВ, МНО, кислотно-основное состояние и газы крови, уровень билирубина, АСТ, АЛТ. ОАМ. Рентгенография легких после постановки диагноза в/в ввести антибактериальные препараты (за каждый час задержки начала АБТ выживаемость снижается на 7, 7%): эмпирическая терапия (карбапенемы, ЦС III-IV и др. ): цефепим +/- метронидазол, цефоперазон/сульбактам, имипенем, меропенем, В дальнейшем могут применяться: ванкомицин или линезолид Инфузионная терапия проводится кристаллойдами и/или синтетическими коллойдами. Преимущества одних растворов перед другими не установлены(уровень 1 В). В первые 30 мин вводятся 1000 мл кристаллоидов (раствор Рингера, Стерофундин) или 500 мл синтетических коллоидов (Тетраспан, Гелофузин) При отсутствии эффекта от инфузионной терапии необходимо подключить вазопрессоры: для стартовой терапии применяют норадреналин или допамина гидрохлорид, для дополнительной терапии — адреналин, мезатон или вазопрессин

В течение первых 6 ч важно достичь следующих целевых параметров: ЦВД: 8– 12 cм вод. ст. — за счёт инфузионной терапии Систолическое АД: более 65 мм рт. ст. — за счёт инфузионной терапии и вазопрессоров Диурез более 0, 5 мл/кг/ч. Насыщение кислорода в центральной вене (SCVO 2) (верхняя полая вена) более 70% или в смешанной венозной крови (SVO 2) более 65% Если при восстановлении ЦВД SCVO 2 и SVO 2 не увеличивается, то показаны переливание эритроцитов или инфузия добутамина Глюкокортикоиды назначают только при неэффективности всех указанных выше мероприятий по стабилизации гемодинамики. Их следует отменить, как только прекращается введение вазопрессоров. При отсутствии симптоматики шока глюкокортикоиды вводить не нужно

Дальнейшее лечение (6 ч и далее) Концентрацию гемоглобина поддерживают на уровне не менее 70– 90 г/л СЗП в дозе не менее 15 мл/кг переливают лишь при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии. Только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур использовать её не следует. Концентрацию тромбоцитов поддерживают выше 50× 109/л

Поддерживающая терапия ИВЛ Седативная терапия, аналгезия и нервно-мышечная блокада Контроль глюкозы в крови (внутривенный инсулин) с её поддержанием не выше 8, 3 ммоль/л (150 мг/дл) Почечная заместительная терапия рекомендована при появлении признаков почечной недостаточности, а постоянная гемофильтрация показана для регулирования водного баланса у гемодинамически нестабильных пациенток Профилактика тромбоза глубоких вен: профилактические дозы нефракционированного или низкомолекулярного (эноксапарин натрия 40 мг/сут) гепарина, нефармакологические методы тромбопрофилактики Нутритивная поддержка Профилактика ≪стресс-язв≫ ЖКТ (ингибиторы протонной помпы)

Пациентка Кустова Наталья Валерьевна, 31 год При постановке на «Д» учет по беременности: повторно беременная с предстоящими вторыми родами ОГА: 3 abrasio cavi uteri (2 выкидыша, 1 м/а), ношение ВМС в течение 3, 5 лет (хронический эндометрит), период с момента коитархе до родов – 6 лет наследственность: фенилкетонурия у деда и сестры

Период наблюдения в женской консультации Обследована в соответствии с приказом № 50 АД 100/60 110/70 Динамика веса 51, 3 61, 0 кг Повышенный титр корьевых антител (1: 320 1: 160 1: 320 1: 160) В I и II триметрах – затяжное течение ОРВИ и гриппа. Не были назначены иммуномодуляторы На мой взгляд, данная пациентка является угрожаемой по ФПН, гипоксии плода (хронический эндометрит, перенесенное ОРВИ с t 38 C после 14 недель, анемия легкой степени) Нет данных допплерометрии, кардиотокографии

Период наблюдения в женской консультации с 29 недели был поставлен диагноз «Вялотекущий гестоз. Отеки, вызванные беременностью» . Считаю, что данный диагноз не обоснован. Согласно дневникам в диспансерной книжке, отеки отсутствовали в течение всей беременности, АД было на нормальном уровне, патологической прибавки веса не наблюдалось

Полипрагмазия Необоснованные назначения по лечению: эуфиллин (не применяется у беременных), аспаркам, аскорутин, отвар толокнянки, свечи с белладонной, но-шпа (не обосновано) Кальций. Д 3 никомед 1 таб 1 раз/сут в течение 2 х недель – содержит Ca – 500 мг, вит. Д 200 МЕ. Препараты кальция (в дозе не менее 1 г/сут), вит. Д (не менее 600 МЕ/сут) в течение всей беременности для профилактики преэкламсии Назначение препаратов йода «прерывистым курсом» (с 20 по 26 неделю), а также выбор дозировки 200 мкг/сут нецелесообразно (рекомендации ВОЗ, 2006 – в течение всей беременности 250 мкг/сут)

Роддом Нет данных кардиотокограммы Не было учтено, что пациентка идет как угрожаемая по септическому состоянию (повышенное СОЭ во время беременности без причины, затяжное ОРВИ)

Гинекологическое отделение Недооценка состояния тяжести при поступлении: ЧСС 124 уд в мин, ЧДД 26 /мин. = SIRS на коже нижних конечностей множественные, мелкие кровоподтёки = развитие ДВС- синдрома Печень+ 7 см = Острая печеночная недостаточность (диагноз был поставлен только через 2 часа после поступления) Диагноз : SIRS + инфекционный очаг (матка) + органная дисфукция = Тяжелый сепсис

Вывод: консилиум

Первые 30 -60 мин Обеспечен доступ к периферической вене (к центральной вене через 2, 5 часа после поступления) Нет данных взятия посева крови Недостаточная инфузионная терапия – 400, 0 0. 9% Na. Cl Нет были проведены тесты на уровень прокальцитонина, лактата. Нет данных о Среативном белке

Первые 6 часов, после 6 часов Запоздалая санация очага инфекции; Неадекватная инфузионная терапия; Позднее подключение к терапии вазопрессоров;

Заключение Смерть пациентки Кустовой Н. В. , считаю предотвратимой в случае профилактики и лечения иммунодефицита в ЖК, своевременного выявления добавочной дольки в послеродовом отделении КГБ № 21 условно предотвратимой на момент поступления в гинекологическое отделение ГКБ № 6 Условия: обращение пациентки в стационар при появлении первых симпотмов; адекватная оценка состояния степени тяжести; ранняя целенаправленная терапия, своевременная санация очага инфекции И непредотвратимой после оперативного лечения

Список литературы Сепсис в начале ХXI века. Классификация, клинико -диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство / Под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда. — М. : Литтерра, 2006 Куликов А. В. , Шифман Е. М. Начальная терапия сепсиса и септического шока в акушерстве. Проект клинических рекомендаций Макацария А. Д. , Акиньшина С. В. АКИНЬШИНА. Септический шок в акушерстве: новый взгляд на патогенез // Практическая медицина, выпуск № 9, 2012

Куликов А. В. Спасти за 60 минут. // Status. Praesens, 2012 Радзинский В. Е. Акушерская агрессия. — М. : Издво журнала Status. Praesens, 2011 Шилин Д. Е. Применение кальция в первичной профилактике гестоза (с позиций доказательной медицины). // Русский медицинский журнал. – 2008