Реанимация мозга Возможна ли в условиях неспециализированного ОРИТ

Реанимация мозга. Возможна ли в условиях неспециализированного ОРИТ? Царенко Сергей Васильевич Лечебно-реабилитационный центр Минсоцздравразвития России, Москва

Кого лечим? ЧМТ Инсульты и аневризмы мозга Опухоли мозга Спинальную травму Последствия глобальной ишемии и аноксии мозга Нейромышечные заболевания (БАС, миопатии)

Теоретические позиции Концепция ГЭБ Доктрина профилактики вторичных ишемических атак Доктрина Монро-Келли

Проницаемость стенки периферического капилляра в норме Периферический капилляр Просвет сосуда Интерстициальное пространство 65 А Н 2 О Na+ Белок Пора – понятие условное. Это не «дырка» , а система активно-пассивного транспорта на основе гликокаликса

Проницаемость стенки церебрального капилляра в норме (ГЭБ) Церебральный капилляр Просвет сосуда 7 А Н 2 О Интерстициальное пространство НО 2 Na+ Белок

Повреждения мозга Первичные Механические факторы Сосудистые факторы Вторичные Гипоксемия Гипотония Гипертермия Гипер-и гипогликемия Внутричерепная гипертензия Гипер-и гипокапния

U-shape (Уууу-кривая…) Летальность Параметр (АД, гликемия, СО 2 …) Ничто не лекарство, ничто не яд – все дело в дозе… Парацельс

Вторичные повреждающие факторы для мозга! р. О 2 : optimum 150 -200 мм рт ст Гипоксия – всегда вредна, гипероксия – в стадии реперфузии АД ср: optimum 120 -140 мм рт ст (АД сист 140 -170) Гипотония – всегда вредна, гипертензия – при «плохих» сосудах и сердце Высокое АД может быть важным для обеспечения ЦПД (АД ср – ВЧД = ЦПД) ВЧД : optimum 10 -15 мм рт ст ВЧГ – всегда вредна, но снижение ее допустимо не любой ценой (контроль ЦПД, СО 2)

Вторичные повреждающие факторы для мозга! Температура: optimum - 34 -35⁰ С Гипертермия – всегда вредна, гипотермия – только глубокая СО 2: optimum - 38 - 42 мм рт ст Гиперкапния – вазодилатация и гиперемия, гипокапния – вазоспазм и ишемия Гликемия: optimum – 4, 4 -6, 6 Но: гипогликемия опаснее гипергликемии

Вторичные повреждающие факторы для мозга! Натриемия: optimum - 140 -150 мэкв/л Но: низкий Na может быть безопасен (reset osmostat), а высокий Na может быть опасно нормализовать (при высоком ВЧД) Осмоляльность – аналогично Na: optimum - 270290 ммоль/л Калиемия: optimum – 3, 8 -4, 8 мэкв/л

Доктрина Монро-Келли мозг + кровь + ликвор + ? Повышение ВЧД Дислокация Снижение ЦПД N ВЧД = 0 -15 mm. Hg

Дислокация мозга Неврологический мониторинг

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень поражения ствола Неврологические признаки Промежуточный мозг Изменение ЧСС и ЧД АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень Неврологические поражения признаки ствола Средний мозг III пара (фотореакции и размер зрачков, расходящееся косоглазие, парез взора вверх).

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень поражения ствола Неврологические признаки Средний мозг IV пара (симптом Гертвига-Мажанди). Патологические стопные знаки. Экстрапирамидная симптоматика

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень поражения ствола Средний мозг Неврологические признаки Недифференцированные реакции на боль, сгибательные или разгибательные познотонические реакции.

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Мост V и VII пара (корнеальный рефлекс, тонус мышц лица и нижней челюсти), VI пара и медиальный продольный пучок (сходящееся косоглазие). Единичные слабые движения в руках и ногах на болевые раздражители Изолированное поражение моста при сохраненных функциях верхнего и нижнего ствола – сходящееся косоглазие и «точечные» зрачки

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Средний IV-VIII пара мозг (окулоцефамост лические и окуловестибу лярные реакции)

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Продолговатый мозг Реакция на трубку, кашель (IX, X и XII пары). Изменение ЧСС и ЧД ( «бради» )

Дислокация мозга Оценка КТ Измерение ВЧД

Дислокация мозга Оценка КТ с точки зрения реаниматолога : зоны ишемии ДАП гидроцефалия дислокация (поперечная в мм и аксиальная «в стадиях» )

Дислокация мозга Измерение ВЧД

Перфузия мозга ЦПД = АДср – ВЧД 70 = 100 – 30 (mm. Hg) АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / 3 100 = (140 + 80) / 3 (mm. Hg)

Снижение потребностей мозга в кислороде и нутриентах? ? ? Фармакологические способы Физические способы Барбитуровая кома? ? ? Нейровегетативная блокада по Лабори? ? ? Анестетики? ? ? Гипотермия (при 5 -8 баллах по ШКГ) Купирование гипертермии Основное ограничение – снижение АД и электролитные расстройства!

Коррекция метаболических процессов НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ !!! Только при условии коррекции воздействия всех вторичных повреждающих факторов Только при купировании септических проблем Только на основе индивидуальной оценки эффективности Частота ятрогении: До 7 препаратов – 0% Более 17 препаратов – до 100%

Спорные вопросы Гликолизированные растворы: Энергетика мозга Парентеральное питание Негликолизированные растворы: • Нет опасности гипергликемии • Поддержание нормоосмоляльности Практические рекомендации: Не использовать 5% глюкозу Остальные растворы по показаниям и под контролем гликемии, натрия и осмоляльности

Аналгоседация «Скажите, а как надо держать тарелку, когда заканчивается суп: от себя или к себе? » «Смотря, что Вы хотите облить: если стол – то от себя, если брюки – то к себе!» Главный вопрос: «Что Вы хотите? » Ø Нейропротекция – нет Ø Снижение ВЧД – да Ø Отсутствие возможности оценки неврологического статуса – да Вывод: можно седировать и обезболивать, но ценой потери информации

Принципы диагностики Оценка тяжести ЧМТ Оценка витальных функций Исключение сочетанных повреждений (в т. ч. спинальной травмы

Принципы лечения Профилактика и лечение вторичных церебральных ишемических атак обеспечение пораженного мозга богатой кислородом кровью Ø Оксигенация Ø Поддержание необходимых параметров гемодинамики Профилактика и лечение внутричерепной гипертензии Профилактика и лечение ГСО

Госпитальный этап Диагностика • КТ головного мозга • Рентгенография (череп, шейный отдел позвоночника, грудная клетка, таз) – или КТ • УЗИ брюшной и плевральных полостей (при невозможности – лапароцентез)- или КТ • Клинический и биохимический анализ крови, КОС, осмоляльность плазмы крови, общий анализ мочи • Анализы крови и мочи на этанол • ЭКГ • Осмотр нейрохирурга, травматолога

Госпитальный этап Экстренные мероприятия • Протезирование дыхательных путей Интубация трахеи Ларингеальная маска Коникотомия • ИВЛ Вспомогательный режим Нормовентиляция Повышенная оксигенация Fi. O 2=0, 51, 0 • Коррекция артериальной гипотонии • Коррекция судорожного синдрома и психомоторного возбуждения

Противосудорожные препараты Важнейшие положения: Первичная профилактика судорог не проводится Купирование единичного эпизода судорог не проводится (только предупреждение самоповреждений) Экстренная вторичная профилактика повторных судорог – внутривенно струйно бензодиазепины (диазепам, мидазалам 5 -10 мг) или вальпроат (депакин, конвулекс 100 мг) Эффективность сравнима, но конвулекс вызывает меньший уровень седации*, нет гипотонии, длительнее эффект *не затрудняет оценку неврологического статуса

Противосудорожные препараты Поддерживающая терапия – лоразепам (лорафен, мерлит), бензодиазепины, конвулекс, дифенин, финлепсин ИЛИ ИХ СОЧЕТАНИЕ! N. В. – барбитураты – устаревшие средства Ошибки – использование миорелаксантов вместо противосудорожной терапии, монотерапия антиконвульсантами

Госпитальный этап Хирургическая тактика • Кровотечение из носа Передняя тампонада Задняя тампонада • Остановка кровотечения из раны головы • Удаление вдавленного перелома • Удаление объемного процесса Гематома Гигрома Детрит • Устранения обструкции ликворных путей • Трепанация Костнопластическая Декомпрессивная?

Госпитальный этап Анестезия • Поддержание АД не менее 140/80 mm. Hg (перфузия) и не более 160 /90 mm. Hg (кровоточивость) Инфузионная терапия Вазопрессоры • Внимание к «критическим» моментам операции: индукция, вскрытие ТМО, гемостаз • Гемостаз – хирургическая мера, а не введение препаратов и снижение АД!

Госпитальный этап Анестезия • ИВЛ Нормовентиляция Повышенная оксигенация Fi. O 2=0, 5 -1, 0 • Комбинированная анестезия: потенциально опасны – галотан (фторотан) из-за церебральной вазодилатации, высокие концентрации ксенона и NO 2 – из-за низкого Fi. O 2 • Но: ксенон – самый перспективный нейропротектор

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия протезирование дыхательных путей и оксигенация • Вспомогательная ИВЛ ь Нормовентиляция (ДО 8 -9 мл/кг при здоровых легких, 5 -8 мл/кг при ОПЛ или ОРДС) ь Fi. O 2 0, 4 -0, 6 ь P max 35 cm H 2 O • Трахеостомия на 2 -3 сутки после поступления • Использование трубок с возможностью надманжеточной аспирации

Госпитальный этап – срочные мероприятия l. Поддержание высокого АД (не менее 140/80 mm. Hg ) - ЦПД 70 -80 мм рт. ст. Интенсивная терапия коррекция гемодинамики l. Резко ограничить применение гипотензивных препаратов l. Повышение АД – в первую очередь показания к лечению внутричерепной гипертензии l. Попытка использования вазопрессоров для повышения АД при нарастании ишемии

Госпитальный этап – срочные мероприятия l. Инфузионные средства – нормо- или Интенсивная терапия коррекция гемодинамики гиперосмолярные кристаллоиды , современные крахмалы – 200/0, 5 и 130/0, 4 ГЭК Дозы: 40 -50 мл/кг в 1 -3 сут, далее – 25 -30 мл/кг и менее! Вначале – не стесняться, потом – не усердствовать

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная l. Переливание крови при концентрации Hb менее 100? - 80? ? г/л терапия l. Ограничения на переливания СЗП – коррекция профилактика TRALI гемодинамики l. Профилактика ТЭЛА (гепарин – хуже, низкомолекулярные гепарины - лучше) Фраксипарин 0, 3 – 0, 6 мл в сутки с третьего дня травмы!!! Нет опасности повторных внутричерепных кровоизлияний, есть опасность ТЭЛА!

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия - алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 mm. Hg • Повысить Fi. O 2 до 0, 6 -1, 0 Повысить • Ввести гиперосмоляльные препараты (20 -25% раствор маннитола или 3% раствор натрия хлорида, Hyper. НЕС) натрия хлорида, • Плановые назначения гиперосмоляльных препаратов недопустимы « 12. 00 – подвиг!. . . » Тот самый Мюнхаузен

Коррекция повышенного ВЧД • Салуретики и кортикостероиды не применяют для лечения отека мозга CRASH trial (2004)

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия лечение внечерепных ГСО • Ранняя интубация и ранняя трахеостомия • Антибиотикотерапия – ротация и ЭЭЭ (эффективная эмпиричекая эскалация) • Система асептики и антисептики

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия лечение внутричерепных ГСО • Парентеральное применение АБ • После КТ: Ликворный дренаж Интратекальное применение АБ – проблема: быть честным или умным?

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия нутритивная поддержка • Раннее энтеральное питание (конец 1 сут) Полноценные полисубстратные сбалансированные смеси • Парентеральное питание – при невозможности энтерального • Н 2 -блокаторы и ингибиторы протонной помпы признаках кровоточивости • Прокинетики – по показаниям • Зонд или гастростома – ваш выбор

Госпитальный этап - отсроченные мероприятия Диагностика и лечение бульбарных расстройств Лечение и профилактика спастических нарушений Лечение афатических расстройств Нейрореабилитация Снятие информационного голода – психической депривации «Вертикализация» больного Смешанная нутритивная поддержка Фармакотерапия

Фармакотерапия - условия Купирование всех системных повреждающих факторов Стабилизация внутричерепных повреждающих факторов

Медиаторы Повреждение Полушария Ствол Подкорковые структуры ВРЕМЯ Буря Истощение Восстановление

Принцип яблока (по О. С. Зайцеву) Продуктивная симптоматика норма Стволовой уровень Подкорковый уровень Полушарный уровень

Физиологические основы Острейший период - медиаторная буря (нейротропными средствами лечить нельзя!) «Пауза» - медиаторное истощение (стволовой уровень) Ослабление всех медиаторных систем, в первую очередь холинэргических. Кома, вегетативное состояние

Физиологические основы Постепенное и неравномерное восстановление нейротрансмиттерного церебрального «пейзажа» (подкорковый уровень) Преимущественное нарушение двух нейромедиаторных систем: чаще - дофаминэргической и реже холинэргической. Различные виды мутизма

Физиологические основы Полушарный уровень: восстановление контакта с пациентом Преимущественное угнетение левого полушария – расстройства речи и памяти (холинэргическая недостаточность). Преимущественное угнетение правого полушария – нарушения «ядра личности» (неспецифичны, иногда ГАМКэргическая недостаточность)

«Знак» симптоматики ( + ) продуктивная Возбуждение, судороги ( - ) негативная Выпадение и угнетение

Принципы выбора препаратов 1. Учет уровня поражения (стволового, подкоркового и полушарного). 2. Учет «слабого» медиаторного звена. При угнетении нейротрансмиттерной системы проводят замещение ее функций или стимуляцию. При перевозбуждении медиаторной системы назначают средства, «мягко» угнетающие ее функцию.

Принципы выбора препаратов 3. Лечение негативной симптоматики путем стимуляции медиаторных систем и межполушарного взаимодействия. 4. Лечение продуктивной симптоматики путем торможения медиаторных систем, по возможности не нарушая межполушарного взаимодействия. 5. Комплексность воздействия. Одновременное использование лекарств и немедикаментозного воздействия (психостимулотерапии)

Возможные лекарственные средства Стволовой уровень: цераксон, глиатилин, нейромидин Подкорковый уровень: Спастика, гиперсаливация: ПК-мерц, наком Сухость кожи, низкий тонус, вялая перистальтика – цераксон, глиатилин, нейромидин Ноотропы (нарастающие дозы), полипептиды (постоянные небольшие дозы)

Возможные лекарственные средства Полушарный уровень «Право» (психика) нейромидин, акатинол, экселон «Лево» (речь) Полипептиды, ноотропы

Особенности ИТ при цереброваскулярных болезнях

Основные осложнения разрыва церебральных АА Осложнения Повторный разрыв АА Ишемия вследствие ангиоспазма Окклюзионная гидроцефалия Неокклюзионная гидроцефалия Сроки возникновения 1 - 30 сутки, максимум – 1 сутки и 11 -13 сутки 4 -14 сутки, максимум – 7 -10 сутки 1 -7 сутки Позже 14 суток

Профилактика повторного разрыва АА Антифибринолитики (уменьшение частоты повторных кровотечений, нарастание – ишемических осложнений) Ранние операции – клипирование АА (оптимально на 1 -3 сут и после 14 сут, тяжесть состояния больных не более I-II по классификации Hunt- Hess) Эндоваскулярное лечение (спирали, стенты)

Профилактика и лечение гидроцефалии Ранние операции на аневризмах Шунтирующие операции

Профилактика и лечение церебральной ишемии Антагонисты кальция (нимодипин) опасность артериальной гипотензии (профилактика, но не лечение)

Профилактика и лечение церебральной ишемии 3 Н – терапия: hemodilution, hypervolemia, hypertension – гемодилюция, гиперволемия и гипертензия

3 Н – терапия – «тонкости» гемодилюции и гиперволемии Современные цели: Снижение вязкости плазмы!!! Купирование явной и скрытой гиповолемии Кристаллоиды + среднемолекулярные коллоиды: Реополиглюкин 200/0, 5 и 130/0, 4 ГЭК Альбумин

3 Н – терапия - гипертензия Только при выключенной из кровотока аневризме Препарат выбора - норадреналин

Особенности ИТ при геморрагическом инсульте Артериальная гипертензия при ГИ Перфузия или повторное кровоизлияние? Консенсус ASA Guidelines for the Management of Spontaneous ICH in Adults, 2007 Broderick J et al. Stroke 2007; 38: 2001 -2013 при систолическом АД > 200 mm. Hg - гипотензивные средства при систолическом АД > 180 mm. Hg – контроль ВЧД: при высоком ВЧД - поддержание ЦПД (60 -80 mm. Hg) при нормальном ВЧД – «мягкая» гипотензивная терапия

Особенности ИТ при геморрагическом инсульте – небольшие гематомы Артериальная гипертензия при ГИ INTERACT – Intensive BP Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Anderson CS et al. Neurol 2008, 7: 374 -375 В первые сутки ГИ Интенсивная группа – активная гипотензивная терапия (систолическое АД 146 mm. Hg) Контрольная группа (Guidelines) - систолическое АД 157 mm. Hg Результаты: Рост гематомы более 33% или более 12, 5 мл – 13, 6% и 36, 3%!!!!

Коррекция АД при геморрагическом инсульте - резюме При большой гематоме АД снижаем осторожно, лучше под контролем ЦПД При малых гематомах – стараемся нормализовать АД Чем? Нимодипин, адалат, лабеталол (альбетор), эналаприл, клофелин, магнезия сульфат, дроперидол? ? Нитраты? ?

Особенности ИТ при ишемическом инсульте Первые 3 -6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний (тяжелый диабет, высокое АД, недавние операции и др. ) Тромболитики 2 -3 поколения ТАП (актилизе)

Особенности ИТ при ишемическом инсульте Артериальная гипертензия при ИИ Обязательная активная гипотензивная терапия при введении тромболитиков АД сист не более 220 – первая неделя, не более 150 – 2 -3 нед (профилактика геморрагической трансформации)

Последствия глобальной ишемии и аноксии мозга Экстренная мягкая гипотермия в 1 сутки ( с догоспитального этапа!) ИВЛ и умеренная артериальная гипертензия Не лечим миофасцикуляции антиконвульсантами Сомнительна роль антиоксидантов и антигипоксантов

Опухоли мозга Кортикостериоды эффективны Коррекция гипернатриемии чаще всего возможна гипоосмоляльными препаратами Оптимальное АД зависит от пожеланий нейрохирурга

Спинальная травма Профилактика вторичной ишемии спинного мозга Кортикостероиды не используют (критика NASCISS!!!) Ранняя хирургия – ранняя активизация при усложнении «ведения» острого периода

Спинальная травма Широкие показания к неинвазивной ИВЛ в раннем и отдаленном периоде

Нейромышечные болезни: БАС, миопатии Неинвазивная ИВЛ – единственный путь для улучшения неврологического прогноза: больные могут годами жить дома!!!

Нейромышечные болезни: БАС, миопатии Показания – снижение ФЖЕЛ менее 50% от нормы Первый опыт в России – 52 больных «Клиники БС»

Информация www. Reancenter. ru тел. +7 499 189 76 85 +7 499 189 77 53 Царенко С. В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. 3 -е изд. Царенко С. В. , Карзин А. В. Нейрореаниматология. Протоколы и алгоритмы лечения повреждений мозга

Реанимация мозга. Возможна ли в условиях неспециализированного ОРИТ? Да, возможна. Если: Иметь современные мониторы, аппараты ИВЛ и КТ Знать не только реаниматологию, но и азы неврологии Любить ИВЛ и больных Хотеть