Реанимация и интенсивная терапия заболеваний нервной системы

Нервная система n Центральная нервная система n n n головной мозг спинной мозг Периферическая нервная система n n Соматическая Вегетативная Симпатическая n Парасимпатическая n Метасимпатическая n

Основные функции нервной системы: n n Обеспечение функционального единства всех систем организма. Обеспечение связи организма с внешней средой.

Мозг – один из самых ранимых органов. n n Каждый час, даже в условиях здоровья, а не критического состояния гибнет около 1000 нейронов. Через 10 секунд после прекращения кровотока утрачивается сознание, через 2030 секунд – исчезает активность на ЭЭГ, через 60 секунд расширяется зрачок (поражение глубоких структур), через 5 минут происходят необратимые изменения нейронов.

Причины чувствительности мозга к критическим состояниям n n В мозге происходят высокоэнергетические процессы, затрачивающие большие ресурсы (15% сердечного выброса, 20% всего поглощаемого лёгкими воздуха), интенсивно протекает тканевой метаболизм. Сложные перфузионные взаимоотношения (ауторегуляция, поддержание постоянства внутричерепного давления, и т. п. )

Основные «мишени» Мозговой кровоток. n Проницаемость мембран. n Мозговой метаболизм. n

Синдромы поражения нервной системы n n n Количественные синдромы нарушения сознания Качественные синдромы нарушения сознания (делирий, аменция, онейроид, сумеречное расстройство сознания) Судорожный синдром

Оценка состояния сознания n n Ясность сознания (корковые функции) – способность к общению, к ориентации в пространстве, времени, окружающей среде (качественные характеристики). Уровень бодрствования или заторможенности – обеспечивается стволовыми структурами (количественные характеристики)

Основные клинические характеристики оценки состояния сознания (А. И. Коновалов и др. , 1982) n n Ясное сознание — полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование. Умеренное оглушение — умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (часто требуется повторение), замедленное выполнение команд.

n n Глубокое оглушение — глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение лишь простых команд. Сопор — почти полное отсутствие сознания, сохранение целенаправленных, координированных защитных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократные повторения вопроса, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля за тазовыми функциями.

n n n Умеренная кома (I) — неразбудимость, хаотические некоординированные защитные движения на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз на раздражители и контроля за тазовыми функциями, возможны легкие нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Глубокая кома (II) — неразбудимость, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, грубое нарушение дыхания, сердечнососудистая декомпенсация. Запредельная (терминальная) кома (III) — агональное состояние, атония, арефлексия, витальные функции поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечнососудистыми препаратами.

Шкала ком Глазго Открывание глаз Произвольное 4 балла Как реакция на голос 3 балла Как реакция на боль 2 балла Отсутствует 1 балл

Речевая реакция Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос 5 баллов Больной дезориентирован, спутанная речь 4 балла Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос 3 балла Отсутствует 1 балл 2 балла

Двигательная реакция Выполнение движений по команде 6 баллов Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение 5 балла Нецеленаправленное движение в ответ на болевое раздражение Тоническое сгибание конечности в ответ на боль Тоническое разгибание конечности в ответ на боль 4 балла Отсутствует 1 балл 3 балла 2 балла

Сумма баллов Ясное сознание 15 баллов Оглушение 14 -13 баллов Сопор 12 -9 баллов Поверхностная кома (I) 8 -7 баллов Глубокая кома (II) 6 -5 баллов Атоническая кома (III) 4 -3 балла

Исследование нервной системы n Анизокория n Нистагм n n n Вертикальный Горизонтальный Ротаторный

Менингеальные знаки

Пирамидные знаки Рефлекс Бабинского

Инструментальные исследования n n n n n Термометрия НИАД Кардиомониторинг Пульсоксиметрия Общий анализ крови Биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, мочевина, трансаминазы и т. п. ) Электролиты крови Газовый состав Исследование ликвора

n n n Эхо. ЭГ и Эхо. ЭС ЭЭГ, РЭГ Рентгенография КТ МРТ

Глюкометрия 3, 5 - 5, 5 ммоль/л

Эхоэнцефалоскопия

Электроэнцефалография

Рентгенография, РКТ

МРТ

Кома n Состояние отсутствия ясного сознания вследствие предельного падения уровня бодрствования с нарушением или полным отсутствием ответа на внешние раздражители.

Причины комы n Церебральные n n n ЧМТ Церебро-васкулярные заболевания Нейроинфекции Опухоли Гидроцефалия Эпилепсия

n Экстрацеребральные n n Метаболические нарушения (гипер-, гипогликемия, кетоацидоз, уремия, печеночная недостаточность и т. п. ) Нарушение центральной гемодинамики (шок, коллапс, аритмии) Гипоксия Внешние воздействия n n n Экзогенные интоксикации Гипертермия Гипотермия Электротравма Солнечный удар

Недифференцированная тактика ведения больных в коме n n n n Обеспечение проходимости дыхательных путей Обеспечение оптимального положения тела Оксигенотерапия Инфузионная терапия Симптоматическая терапия Нейропротекция Контроль витальных функций и коррекция их нарушений

Устойчивое боковое положение

Эмпирическая фармакотерапия ( «кома-коктейль» ) n n n Глюкоза 40% 20 -40 мл 50 -100 мг тиамина 0, 4 -0, 8 мг налоксона

Нейропротекторы n n n n Церебролизин Глиатилин Цитиколин Семакс Мексидол Актовегин ГОМК, бензодиазепины, барбитураты

Отёк головного мозга n Отёк мозга — патологический процесс, проявляющийся избыточным накоплением жидкости в клетках головного или спинного мозга (в первую очередь глии) и межклеточном пространстве, увеличением объёма мозга и внутричерепной гипертензией.

Клиника n n n Синдром внутричерепной гипертензии Очаговые симптомы Стволовые симптомы (дислокационные)

Терапия отёка мозга n n n n Осмодиуретики Фуросемид Кортикостероиды Эуфиллин Сульфат магния Гипервентиляция Локальная гипотермия Барбитураты

Судорожный синдром n патологическое состояние, проявляющееся непроизвольными сокращениями поперечнополосатой мускулатуры.

Судороги n n n Локальные Генерализованный Тонические Клонические Тонико-клонические

Причины судорог n n n Эпилепсия ОНМК и опухоли головного мозга Нейроинфекции ЧМТ Экзогенные интоксикации Метаболические расстройства Острая гипоксия Гипертермия (фебрильные судороги) Эклампсия Пароксизмы МАС Истерия

Фазы развёрнутого судорожного припадка n n n Тоническая 30 сек. - 2 мин. Клоническая 1 -3 мин. Постприступное помрачение сознания

Характерные признаки эпиприпадка n n n Постприступное угнетение сознания, сон. Амнезия приступного периода Непроизвольное мочеиспускание, дефекация Стадийность судорожного припадка Прикусывание языка

Лечение судорожного синдрома n n n n n Предупреждение травматизации Обеспечение проходимости ВДП Диазепам 10 -20 мг в/в медленно. Фенитоин (Дифенин) 1, 0 -1, 5 в/в капельно Фенобарбитал 90 -120 мг в/в. Гексенал или тиопентал-натрий 1% р-р в/в медленно, до 300 -400 мг. Депакин 400 -800 мг в/в струйно или капельно. Оксибутират натрия 100 - 150 мг/кг в/в или в/м. Сульфат магния 25% 5 -10 мл в/м или в/в медленно.

Спасибо за внимание!