Реанимация и интенсивная терапия при острых отравлениях

Реанимация и интенсивная терапия при острых отравлениях

План лекции Общая характеристика ядов: определение, классификация, частота отравлений Пути поступления, взаимодействия с организмом выведение Общие подходы к лечению Организационные мероприятия Пути уменьшения поступления яда Антидоты Усиление выведения яда Характеристика отравлений отдельными ядами

Отравление – патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда Яд – чужеродное химическое соединение, которое нарушает течение нормальных биохимических процессов в организме, вследствие чего наступают расстройства функций, приводящие к смерти

Основные группы ядов • Алкоголь и его суррогаты (30 -40%); • Медикаментозные (30 -40%); • Прижигающие жидкости – кислоты, щелочи, спирты, гликоли (до 10%); • Фосфорорганические соединениями (5 -6%); • Прочие – ингаляционные, биологические и др. (15 -20%).

Причины смерти от острых отравлений (по Российской Федерации) Алкоголь - 62, 2% (преимущественно – мужчины), Окись углерода – до 15, 4% (преимущественно – зимой), Наркотики – 12, 1% (в основном героин) Уксусная эссенция - 6, 3% (преимущественно – женщины), Лекарственные средства - 4% (антидепрессанты, транквилизаторы, НПВС) Смертность в Москве от острых отравлений ~ 10 -20 чел. /сут.

Основные группы больных: дети жертвы самолечения алкоголики отравления в состоянии психического аффекта, абстиненции, на фоне психических заболеваний

Пути поступления ядов в организм: 1. Оральный - через ЖКТ (85%) 2. Ингаляционный - через органы дыхания (11%) 3. Перкутанный - через кожу и слизистые (3%) 4. Инъекционный - п/к, в/м, в/в (1%) 5. Через прямую кишку, половые органы и др. (0, 1%)

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЯДОВ 1. Сердечные (нарушение ритма, миокардит) - гликозиды, хинин, -адреноблокаторы, блокаторы Са каналов, клофелин, соли бария и калия, трициклические антидепресанты, белладонна 2. Неврологические (психоз, судороги) - опиаты, снотворные, седативные, ФОС, СО, алкоголь и его суррогаты 3. Печёночные (гепатопатия) - хлорированные углеводороды, ядовитые грибы, фенолы, альдегиды 4. Кровяные (гемолиз, мет. Нв, Нв. СО) - аммиак, нитраты, нитриты, анилиновые производные 5. Легочные (отек, фиброз) – оксиды азота, фосген 6. Почечные (нефропатия, ОПН) - этиленгликоль, соли тяжёлых металов. 7. Желудочно-кишечные (гастроэнтерит) - коррозийные яды, тяжелые металлы

Токсикокинетика • Пути поступления – энтеральный и парентеральный • Всасывание и распределение ядов в организме • Тропность ядов – избирательное накопление в отдельных органах и тканях • Местное и резорбтивное действие ядов • Метаболизм и выведение ядов

Основные клинические синдромы Психоневрологический • Дыхательный • Гемодинамический • Нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия • Гастроэнтеральный • Гепаторенальный • Коагулопатический

Забор биологический сред для токсикологического исследования Моча собирается в прозрачный стеклянный широкогорлый градуированный сосуд объемом не менее 200 мл, который закрывается крышкой Кровь из поверхностной вены через иглу самотеком в сухой пенициллиновый флакон, содержащий раствор гепарина (3 -5 капель на каждые 10 мл крови). Флакон тотчас же закрывают стандартной резиновой пробкой, фиксируют пробку, содержимое флакона сразу же перемешивают. Для химико-токсикологического исследования необходимо не менее 10 мл крови, для исследования только на наличие алкоголя достаточно 2 -3 мл крови. Слюна отбирается в стерильный сухой флакон из-под пенициллина в количестве 5 мл и тут же закрывается пробкой. Рвотные массы – в стеклянный сосуд, закрывают крышкой Биосреды хранят в холодильнике. На каждый флакон наклеивается этикетка с указанием номера пробы (по регистрационной книге), даты, времени забора пробы, фамилии освидетельствуемого, фамилии медицинского работника, подготовившего пробу. Данные об отборе биологической пробы заносятся в журнал регистрации анализов

Доврачебная помощь при отравлениях Установление факта отравления Вызов бригады «скорой помощи» , спасателей Личная безопасность: не следует оказывать помощь, если есть угроза жизни спасателя, необходимо использовать резиновые перчатки При клинический смерти – базовая сердечно-легочная реанимация Пациента в бессознательном состоянии положить в безопасное боковое положение При судорогах – защита от травм и прикуса языка Психомоторное возбуждение – фиксировать в постели

Пути уменьшения поступления яда в организм При поступлении на кожу и слизистые: снять загрязненную одежду, кожу промыть большим количеством воды При ингаляционном поражении – вынести пострадавшего из опасной зоны, восстановить проходимость дыхательных путей

Пути уменьшения поступления яда при энтеральном отравлении При пероральном поступлении и сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка вне зависимости от времена отравления. Желательно промывание с помощью толстого зонда водопроводной водой трехкратно, всего 15 -20 л. У пациента в бессознательном состоянии промывание желудка только после интубации трахеи Первую порцию собрать для лабораторного исследования Ранее промывание эффективнее, но его следует проводить и на поздних сроках В конце промывания желательно ввести активированный уголь (смесь 30 -50 г в воде), энтеросорбент, солевое слабительное

Промывание желудка 15

Меры по предотвращению токсического действия всосавшегося яда и его выведению из организма 1. Антидотная терапия 2. Очищение ЖКТ (промывание желудка, слабительные, клизмы, энтеросорбция) 3. Форсированный диурез (водная нагрузка, мочегонные, ощелачивание крови) 4. Гипербарическая оксигенация (отравление угарным газом, сероводородом и др. ) 5. Эфферентные (экстракорпоральные - вне организма) методы детоксикации (гемодиализ, ультра- гемофильтрация, гемосорбция, плазмоферез и др. ). 6. Перитонеальный диализ

Гемодиализ • Это удаление (извлечение) из крови низкои среднемолекулярных веществ, а также воды путем диффузии и ультрафильтрации (конвекции) через полупроницаемую мембрану в диализирующий раствор.

Отделение гемодиализа

Отравление барбитуратами Различают барбитураты длительного (фенобарбитал), среднего (барбитал) и короткого (нембутал) действия Снотворные препараты могут использовать с суицидальной целью

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ промывания желудка, солевые слабительные, энтеросорбенты 2. Поддержание проходимости дыхательных путей, при потребности ИВЛ, стабилизация сердечной деятельности. 3. Форсированный диурез, ощелачивание плазмы 4. Дыхательные аналептики 5. Пирацетам, глюкокортикостероиды, антибиотики 6. Гемосорбция, гемодиализ или их 1. Зондовое

Отравление этанолом Летальная доза 96% этанола = 4 -12 г/кг массы тела. Летальная концентрация в крови = 5 -6‰ Если скорость и количество принятого этанола превышают ферментативную возможность его метаболизма, в организме накапливается в чрезмерной концентрации ацетальдегид Ацетальдегид вызывает глубокий наркотический эффект в результате нарушения метаболизма нейронов, других тканей Смерть обычно наступает от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров

Клиническая картина Вначале отмечается эйфория, потом опьянение, затем наркотическая стадия и алкогольная кома Снижение АД, тахикардия Дыхание шумное, возможна аспирация рвотных масс,

Терапия ØПоддержание свободной проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости - интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ ØВведение постоянного назогастрального зонда и промывание желудка раствором гидрокарбоната натрия ØСтабилизация и поддержание гемодинамики кардиотоническими и вазоактивными веществами, инфузионными растворами по уровню центрального венозного давления ØФорсированный диурез ØПри возможности перитонеальный диализ или гемодиализ, особенно в коматозной стадии ØПрофилактика пневмонии и гипотермии ØВведение налоксона (антидот), 40% глюкозы, тиамина бромида

ОТРАВЛЕНИЕ МЕТАНОЛОМ Летальная доза = 100 -150 мл (100 мг% в крови) Амавроз (слепота) может наступить от 5 -15 мл метанола Патогенез: метанол метаболизируется в печени в формальдегид и муравьиную кислоту (летальный синтез). Эти продукты вызывают токсическое поражение нейронов головного мозга, сетчатки глаз и зрительных нервов, что заканчивается необратимой потерей зрения.

Клиническая картина отравления метанолом При легком отравлении: головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастрии Среднетяжелое отравление: сильная головная боль, рвота, заторможенность. Постепенно нарушается зрение – с 2 -6 дня от нечеткости видения до полной слепоты При тяжелом отравлении начало такое же, но развивается кома, которая сопровождается дыхательной, сердечнососудистой и почечной недостаточностью

Терапия при отравлении метанолом Антидотом является этанол 100 мл 30% раствора внутрь, затем по 50 мл 4 -5 раз в сутки В остальном аналогична терапии при отравлении этанолом Ургентный гемодиализ или перитонеальный диализ

ОТРАВЛЕНИЕ ЭТИЛЕНГЛИКОЛЕМ (ЭГ) Летальная доза = мл, что отвечает 2 -3 г 100 щавелевой кислоты Этиленгликоль входит в состав антифриза, тормозной жидкости, растворителей Патогенез: Этиленгликоль в печени превращается в щавелевую кислоту, которая с ионами Са и образует оксалат Са, который повреждает почки, развивается острая почечная недостаточность Кроме этого, ЭГ и его метаболиты поражают капиллярное русло многих органов (мозга, миокарда, печени), которое ведет к нарушениям микроциркуляции в них

Клиника • Вначале напоминает алкогольное опьянение • При тяжелой форме развивается кома, отек легких • Если пациент не погибает – развивается поражение почек, анурия, поражение печени Терапия: аналогична лечению отравления метанолом

ОТРАВЛЕНИЕ КОРРОЗИОННЫМИ ЯДАМИ Коррозионные яды получили название от англ. сorrosives - разъедающие, прижигающие вещества. К ним относятся: 1. Кислоты: органические - уксусная (уксусная эссенция), щавелевая неорганические - серная (аккумуляторная жидкость), азотная, соляная 2. Щелочи - раствор аммиака, каустическая сода, поташ, гашеная известь Патофизиологические изменения при отравлении этими веществами сходные, с некоторыми особенностями у каждого. Химический ожог начальных отделов ЖКТ - ротовой полости, глотки, пищевода, желудка и реже тонкого кишечника с развитием ожогового шока (ожог этих отделов = 30% поверхности тела) - коагуляционный от кислот и колликвационный от щелочей

Клиника • Боль во рту, по ходу пищевода, в эпигастрии, тошнота, рвота с кровью • Возможен отек верхних дыхательных путей, аспирация рвотных масс • В более поздние сроки возможна перфорация полых органов, кровотечение, развитие перитонита, медиастенита • В дальнейшем развиваются стенозы пищевода, желудка • При всасывании кислот и щелочей в кровь развивается гемолиз, шок, поражение почек и

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ • Зондовое (только !!!) промывания желудка холодной водой объеме 10 -12 л. Примеси крови в промывной жидкости не являются противопоказанием к промыванию желудка • Анальгетики (промедол, омнопон, трамал) и спазмолитики • Внутрь – антациды: маалокс, альмагель, фосфалюгель или сукральфат (1 г каждые 6 часов) • Восстановление проходимости дыхательных путей • Форсированный диурез • Коррекция электролитных нарушений и кислотно-основного состояния

ОТРАВЛЕНИЕ СО (угарным газом) Источник - выхлопные газы двигателей внутреннего сгорания, продукты неполного сгорания органического топлива, как составная часть естественного газа. Токсичная концентрация СО =< 0, 02 мг/л, а в соотношении 1: 1000 с воздухом переводит 50% Нв в карбоксигемоглобин (Нв. СО) Патогенез: СО переводит Нв в Нв. СО, который не способен транспортировать О 2 и СО 2. Кроме этого нарушается тканевое дыхание, развиваются гемическая и тканевая гипоксии. Родство СО из Нв в 250 раз больше, чем из О 2

Клиника Легкое поражение: головная боль, головокружение, тахикардия, тахипное, тошнота, рвота, шаткая походка Средняя степень: кратковременная потеря сознания, психомоторное возбуждения, галлюцинации, гипертензия, сжимающая головная боль, значительная тахикардия, повторная рвота, амнезия Тяжелое поражение: коматозное состояние, розовый или красный цвет кожи, смерть

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ 1. Вынести потерпевшего из атмосферы, которая содержит СО и этим самым прекратить дальнейшее поступление газа в организм. 1. Ингаляция 100% кислорода с помощью плотной лицевой маски при самостоятельном дыхании или через эндотрахеальную трубку после интубации трахеи и перевода потерпевшего на ИВЛ (при нарушении дыхания или его отсутствия) 2. При неврологических нарушениях рекомендуется ГБО 3. Купирование судорог, психомоторного возбуждения 4. При коме: гемодиализ, перитонеальный диализ

Отравление фосфорорганическими соединениями (ФОС) Инсектициды: дихлофос, карбофос и др. Нарушается нервно-мышечная передача, так как ФОС ингибируют холинэстеразу, что ведет к накоплению ацетилхолина, возбуждению холинорецепторов Клинические проявления: миоз (узкие зрачки), слезо-, слюнотечение, нарушение зрения, гиперперистальтика кишечника (понос), ларингоспазм, бронхорея, проливной пот, артериальная гипотензия, брадикардия, недержание мочи. Мышечные спазмы, судороги, параличи (в том числе дыхательной мускулатуры), нарушение сознания, кома

3 клинических стадии: Возбуждение - головокружение, головная боль, снижение остроты зрения, тошнота, рвота, боль в животе, миоз, гипергидроз, гиперсаливация, гипертензия Гиперкинезы и судороги - психомоторное возбуждение, сопор, тонические судороги, из рта и носа пена Паралич - арефлексия, общий паралич скелетной мускулатуры (в том числе дыхательной), артериальная гипотензия, бронхообструкция

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Промывание желудка (каждые 4 -6 часа, на протяжении суток) 5% р-ом натрия гидрокарбоната натрия с активированым углем, введением энтеросорбентов и солевых слабительных. При отравлении контактным путем – снять грязную одежду, пораженные участки протереть р-ром нашатырного спирта, а потом вымыть все тело теплой водой с мылом При попадании ФОС в глаза – промывание 1 -2% р-ом натрия гидрокарбоната с последующим закапыванием рми новокаина и 1% атропина. Атропинизация до исчезновения симптомов. Антидот: реактиваторы холинэстеразы в первые 72 часа отравления: дипироксим, изонитрозим

ОТРАВЛЕНИЕ ОПИАТАМИ Кодеин, морфин, опий, кодтерпин, омнопон, промедол, героин, пентазоцин (фортрал, лексир) и т. д Летальная доза = < 200 мг Патогенез: действуют на ЦНС через опиоидные рецепторы, вызывая угнетение центров болевой чувствительности, возбуждают центры блуждающего нерва и рвотный, тормозят сосудисто-двигательный и дыхательный центры.

Клиника отравления опиатами Угнетение ЦНС: сонливость, головокружение, сопор, кома Острая дыхательная недостаточность: гиперсекреция бронхов, некардиогенный отек легких, нарушение дыхания до апноэ

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ При коматозном состоянии и нарушении дыхания– интубация трахеи, ИВЛ, туалет трахео-бронхиального дерева, При гипотонии - адреномиметическая поддержка кровообращения (допмин) Повторные промывания желудка при любых путях попадания опиоидов в организм (у пациентов без сознания - после интубации) с введением энтеросорбентов и солевых слабительных Антидот - налоксона гидрохлорид или налтрексон. Форсированний диурез, перитонеальный диализ

УКУСЫ ЗМЕЙ Степная и лесная гадюки При укусе змеи в рану попадает яд - виперотоксин. Клиника: а) местные симптомы – боль, отек, кровоизлияния, венозные тромбозы, пузыри с геморрагическим содержимым, некроз, явления лимфангоита и лимфаденита б) общие симптомы – головокружение, слабость, тошнота, потливость, одышка, гипотония, обморок, колапс, судороги, гемолиз, ДВС-синдром

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ 1 Иммобилизация конечности (шина, лонгета), потому что при движениях яд быстрее распространяется по лимфатическим путям. 2 Не позднее, чем через 10 мин. отсосать яд из раны ртом 1. Обработать ранку спиртом или настойкой йода и наложить свободную чистую повязку. 2. Дать больному теплое питье и транспортировать его в больницу в лежачем положении. 3. Введение специфической противозмеинной сыроватки (“анти-гюрза”), глюкокортикостероидов – гидрокортизона или преднизолона 4. Гепарин по 5 тыс. ед. каждые 6 час. 5. Профилактика столбняка (анатоксин) 6. Антибиотикопрофилактика 7. Симптоматическая терапия

УКУСЫ НАСЕКОМЫХ К ядовитым насекомым относятся пчёлы, шершни, осы и шмели 1 укус насекомых чаще вызывает аллергическую реакцию, 5 укусов – токсическую, а < 100 – смертельную. При одиночных укусах развивается местная воспалительная реакция (покраснение, боль, отек) общетоксические явления не выражены. Поражение слизистых рта и гортани может вызвать отек гортани. У предрасположенных возможен анафилактический шок При множественных укусах яд проявляет нейротоксическое действие. Развиваются острые расстройства кровообращения (коллапс, шок), параличи, коматозное состояние, возможен летальный исход. При

ТЕРАПИЯ при укусах 1 Пинцетом или ногтями удалить жало с места укуса 2 Место укуса обработать спиртом, перекисью водорода и приложить холод, использовать гидрокортизоновую мазь 1. При множественных укусах, при укусах в нос и рот, при аллергических реакциях на укусы насекомых в прошлом вызвать скорую помощь. Назначить антигистаминные препараты (димедрол, тавегил). Лицам с тяжелыми аллергическими реакциями в прошлом ввести адреналин, глюкокортикостероиды. 2. При анафилактическом шоке: адреналин, преднизолон, димедрол, инфузионная терапия, дофамин т. д. )

Эндогенные интоксикации. Острая почечная недостаточность (ОПН) Развивается при дегидратации, шоке, токсическом поражении почек, нарушении оттока мочи Проявления: анурия, уремические симптомы – заторможенность до комы, нарушения водно-

Лечение ОПН Лечение: устранить причину (наладить отток мочи, восполнить дефицит жидкости, прекратить действие токсина) Коррекция водного и электролитного обмена (особенно опасна гиперкалиемия

Острая печеночная недостаточность Причины: острый гепатит, действие токсинов (алкоголь, лекарства, шок), ухудшение течения хронических болезней (цирроза печени, хр. гепатита) Проявления: нарастание заторможенности до комы, желтуха, кожный зуд, печеночный запах, отеки, асцит, кровоточивость Лечение: устранение причины, поддержка гемодинамики, дыхания (ИВЛ), коррекция водноэлектролитных нарушений, гепатопротекторы, при неэффективности – трансплантация печени

Спасибо за внимание!