Скачать презентацию Реанимация и интенсивная терапия при экстренных ситуациях в Скачать презентацию Реанимация и интенсивная терапия при экстренных ситуациях в

1060.ppt

  • Количество слайдов: 68

Реанимация и интенсивная терапия при экстренных ситуациях в акушерстве Хинчук Андрей M. D Rabin Реанимация и интенсивная терапия при экстренных ситуациях в акушерстве Хинчук Андрей M. D Rabin Medical Center Israel

Причины клинической смерти беременных • Эмболия околоплодными водами • Кровотечение (ДВС-синдром, отслойка плаценты, предлежание Причины клинической смерти беременных • Эмболия околоплодными водами • Кровотечение (ДВС-синдром, отслойка плаценты, предлежание плаценты, атония матки) • Ятрогенные причины Осложнения анестезии и ошибки при даче препаратов, аллергия Гипермагнеземия • Врожденные и приобретенные сердечные заболевания • Повышенное давление в период беременности • Сепсис • Травма • Тромбоемболизм

Экстренные ситуации в акушерстве • • Дыхательная недостаточность Сердечно-сосудистая недостаточность Кровотечение Токсические реакции, вызванные Экстренные ситуации в акушерстве • • Дыхательная недостаточность Сердечно-сосудистая недостаточность Кровотечение Токсические реакции, вызванные местными анестетиками

Дыхательная недостаточность Диспнеа 60 -70% беременных женщин жалуются на *недостаток воздуха* Дыхательная недостаточность Диспнеа 60 -70% беременных женщин жалуются на *недостаток воздуха*

Клинический случай(1) • 42 года, без отягощенного медицинского анамнеза • G 8 P 4 Клинический случай(1) • 42 года, без отягощенного медицинского анамнеза • G 8 P 4 W 38 • Поступила в комнату 11 ч. 45 мин. • Эпидуральная анестезия 12 ч. 20 мин. • 14 ч. 00 мин. - жалобы на нехватку воздуха

Лечение • • • Кислород Повернуть на левый бок (30%) Монитор( ECG, Sat O Лечение • • • Кислород Повернуть на левый бок (30%) Монитор( ECG, Sat O 2, NIBP) Прекратить PCEA Проверить терапию роженицы

Клинический случай(1) • 14 ч. 00 мин. - жалобы на нехватку воздуха • Монитор: Клинический случай(1) • 14 ч. 00 мин. - жалобы на нехватку воздуха • Монитор: HR 130/min, BP 90/50 mm. Hg, Sat. O 2 90% • 14 ч. 05 мин. - остановка дыхания DD: 1. Отек легких (еклампсия, токолитики, болезни сердца – острые или хронические) 2. Эмболия (Amniotic fluid embolism, Pulmonary embolism) 3. Аспирация 4. Ятрогения (токсичность М. А. , гипермагнеземия)

Что делаем? 2005 Что делаем? 2005

Особенности у беременных: верхниe дыхательныe пути • Вентиляция маской RSI, интубация Почему? 1. Быстрая Особенности у беременных: верхниe дыхательныe пути • Вентиляция маской RSI, интубация Почему? 1. Быстрая десатурация (ФОЕЛ (FRC) снижается на 20% , потребление O 2 возрастает на 20%) 2. Опастность аспирации ( LOS pressure and intra-abdominal pressure , gastric emptying )

Особенности у беременных: положение тела. . . начиная с 20 нед. беременная матка давит Особенности у беременных: положение тела. . . начиная с 20 нед. беременная матка давит на полую вену и аорту снижая венозный возврат и вызывает снижение сердечного выброса до 70%. • • “Cardiff Wedge” “Human wedge” Одеяло, подушка под правый бок Ручное смещение матки в левую сторону

Особенности у беременных: положение тела (human wedge) Goodwin AP, et al: The human wedge: Особенности у беременных: положение тела (human wedge) Goodwin AP, et al: The human wedge: A maneuver to relieve aortocaval compression during resuscitation in pregnancy Anaesthesia 1992; 47: 433 -434.

Клинический случай(1) • 14 ч. 05 мин. - остановка дыхания • Монитор: HR – Клинический случай(1) • 14 ч. 05 мин. - остановка дыхания • Монитор: HR – брадикардия асистолия DD: 1. Отек легких (еклампсия, токолитики, болезни сердца – острые или хронические) 2. Эмболия (Amniotic fluid embolism, Pulmonary embolism) 3. Аспирация 4. Ятрогения (токсичность М. А. , гинермагнеземия)

Что делаем? • Асистолия: -5 циклов CPR -Адреналин 1 mg каждые 3 -5 мин(возможна Что делаем? • Асистолия: -5 циклов CPR -Адреналин 1 mg каждые 3 -5 мин(возможна замена на Вазопрессин 40 U) -Атропин 1 mg (каждые 3 -5 мин -до 3 mg) 2005

Особенности у беременных: Лекарственные вещества. . . вазопрессоры, такие как Адреналин, Вазопрессин и Допамин Особенности у беременных: Лекарственные вещества. . . вазопрессоры, такие как Адреналин, Вазопрессин и Допамин снижают кровообращение в сосудах матки. Но, т. к. нет альтернативы используем их в рекомендованных дозах. American Heart Association: Cardiac arrest associated with pregnancy Circulation 2005; 112: IV-150 -IV-153.

Особенности у беременных: непрямой массаж сердца • Положение рук при непрямом массаже сердца несколько Особенности у беременных: непрямой массаж сердца • Положение рук при непрямом массаже сердца несколько выше • Импеданс грудкой клетки не изменяется J. Nanson, D. Elcock, M. Williams and C. D. Deakin, Do physiological changes in pregnancy change defibrillation energy requirements? Br. J. Anaesth. , 87 (2001), 237– 9.

Особенности у беременных: Perimortem Caesarean section С 1900 по 1988 год: 188 РСS – Особенности у беременных: Perimortem Caesarean section С 1900 по 1988 год: 188 РСS – 70% выживших детей после СS выполненной в течении 5 минут после остановки дыхания Katz VL, et al: Perimortem Caesarean section Obstet Gynecol 1986; 68: 571 -576

Особенности у беременных: Perimortem Caesarean section Срок беременности Рекомендация До 20 недель Perimortem Caesarean Особенности у беременных: Perimortem Caesarean section Срок беременности Рекомендация До 20 недель Perimortem Caesarean section нерекомендуется 20 -24 недели Perimortem Caesarean section улучшает результаты реанимации у матери, но не влияет на выживаемость плода Perimortem Caesarean section увеличивает выживаемость матери и плода Более 24 недель Obstetrics for Anaesthetists. John Clift Cambridge University Press 2008

Особенности у беременных: Perimortem Caesarean section. . . лучшая выживаемость у детей при срочной Особенности у беременных: Perimortem Caesarean section. . . лучшая выживаемость у детей при срочной гистеротомии, выполненной после 24 -25 недели и до 5 минут после прекращения сердечной деятельности. American Heart Association: Cardiac arrest associated with pregnancy Circulation 2005; 112: IV-150 -IV-153.

Клинический случай(1) • 14 ч. 05 мин. - остановка дыхания • Монитор: HR – Клинический случай(1) • 14 ч. 05 мин. - остановка дыхания • Монитор: HR – брадикардия асистолия

Клинический случай(1) • Восстановление сердечной деятельности после: Адреналин 5 mg Атропин 3 mg непрямой Клинический случай(1) • Восстановление сердечной деятельности после: Адреналин 5 mg Атропин 3 mg непрямой массаж сердца • Реанимационные мероприятия в течении 20 мин. • Закрытие операционной раны в условиях операционной + интенсивная терапия ДВС синдрома

Клинический случай(2) • 37 лет, без отягощенного медицинского анамнеза • G 3 P 2(кесарево Клинический случай(2) • 37 лет, без отягощенного медицинского анамнеза • G 3 P 2(кесарево сечение)W 37 • Боли в области малого таза, мониторинг плода – deceleration • В операционную в срочном порядке в 10 ч. 20 мин. • Спинальная анестезия 10 ч. 25 мин.

Выбор анестезии? • Регионарная анестезия предпочтительна при Кесаревом сечениии, уменьшает материнскую смертность… • Neonatal Выбор анестезии? • Регионарная анестезия предпочтительна при Кесаревом сечениии, уменьшает материнскую смертность… • Neonatal mortality of very preterm infants born by Cesarean delivery under spinal anesthesia was greater than that of comparable infants delivered under general anesthesia (odds ratio 1. 7, 95%) Laudenbach V, et al: Anaesthesia mode for caesarean section and mortality in very preterm infants: An epidemiologic study in the EPIPAGE cohort. Int J Obstet Anesth 2009; 18; 142– 9

Клинический случай(2) • Монитор ( ASA стандарт) • Кислородная маска • Спинальная анестезия: Бупивакаин Клинический случай(2) • Монитор ( ASA стандарт) • Кислородная маска • Спинальная анестезия: Бупивакаин 10 mg + Фентанил 20 mcg уровень L 4 -L 5 (блок Т 6 -Т 7) • 10 ч. 33 мин- падение АД до 80/50 ммртст. ЧСС 80/мин

Лечение. Эфедрин • Прямое действие (alpha- and beta-receptor agonist) • Непрямое действие (выброс Норэпинефрина) Лечение. Эфедрин • Прямое действие (alpha- and beta-receptor agonist) • Непрямое действие (выброс Норэпинефрина) • Усиливает ацидоз плода (stimulate alphaadrenergic receptors in brown fat increasing carbon dioxide production) Cooper. DW, et al. Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology 2002; 97(6): 1582– 90.

Что делать? ephedrine versus phenylephrine Placental Transfer and Fetal Metabolic Effects of Phenylephrine and Что делать? ephedrine versus phenylephrine Placental Transfer and Fetal Metabolic Effects of Phenylephrine and Ephedrine during Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery Warwick D. et al: Anesthesiology 2009; 111: 506– 12

Что делать? ephedrine versus phenylephrine Эфедрин более растворим в жирах и проникает через плаценту Что делать? ephedrine versus phenylephrine Эфедрин более растворим в жирах и проникает через плаценту лучше, чем Фенилэфрин Эфедрин-основание (p. Ka 9. 6), при понижении PH становится более ионизированным (ion trapping!) Placental Transfer and Fetal Metabolic Effects of Phenylephrine and Ephedrine during Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery Warwick D. et al: Anesthesiology 2009; 111: 506– 12

Клинический случай(2) • Спинальная анестезия: 10 ч. 33 мин- падение АД до 80/50 ммртст. Клинический случай(2) • Спинальная анестезия: 10 ч. 33 мин- падение АД до 80/50 ммртст. ЧСС 80/мин Эфедрин 15 mg IV • Продолжительность операции 30 мин. • 11 ч. 05 - жалобы на слабость, боль в груди, тошнота, ( АД 90/50, ЧСС 100/мин, Sat O 2 90%). Объективно: обильная пенистая мокрота.

Что делать? А: RSI, Интубация B: ИВЛ C: Мониторинг – Arterial line, CVP, Дополнительное Что делать? А: RSI, Интубация B: ИВЛ C: Мониторинг – Arterial line, CVP, Дополнительное обследование: рентген легких, ECHO, газы крови • Дифференциальный д-з? • •

Отек легких у беременных • Токолитики -Ритодрин, Тербуталин (протокол Rabin MC – Нифедипин, Индометацин, Отек легких у беременных • Токолитики -Ритодрин, Тербуталин (протокол Rabin MC – Нифедипин, Индометацин, Атосибан) • Прееклампсия (3%), чаще после родов при агрессивной даче жидкости • Кардиальный отек легких

Кардиальный отек легких • Сопутствующая беременности кардиальная патология • Кардиомиопатия беременных (Peripartum cardiomyopathy) Кардиальный отек легких • Сопутствующая беременности кардиальная патология • Кардиомиопатия беременных (Peripartum cardiomyopathy)

Сопутствующая беременности кардиальная патология NYHA class Материнская смертность 1. Больные без ограничения повседневной активности Сопутствующая беременности кардиальная патология NYHA class Материнская смертность 1. Больные без ограничения повседневной активности менее 1% 2. Больные с незначительным ограничением повседневной активности Менее 1% 3. Симптомы пр незначительной физической нагрузке 5%-15% 4. Симптомы в покое, усиливающиеся при физической нагрузке 5%-15% (детская смертность 20%30%)

Отек легких у беременных. Способствующие факторы • Снижение белков крови( за счет альбуминов) • Отек легких у беременных. Способствующие факторы • Снижение белков крови( за счет альбуминов) • Снижение осмотического давления (с 27 до 22 mm. Hg) • Увеличение ОЦК

Кардиомиопатия беременных Группы риска • • Возраст старше 30 лет Повторные роды Уроженки Африки Кардиомиопатия беременных Группы риска • • Возраст старше 30 лет Повторные роды Уроженки Африки Беременность двумя и более плодами Гипертензия в родах Кокаин Токолитическая терепия (Тербуталин)

Клинический случай(3) • 25 года, без отягощенного медицинского анамнеза • G 1 P 0 Клинический случай(3) • 25 года, без отягощенного медицинского анамнеза • G 1 P 0 W 40 • Поступила в комнату 23 ч. 00 мин. • Эпидуральная анестезия 00 ч. 40 мин. • 1 ч. 20 мин. - жалобы на головокружение, онемение губ, языка.

Токсический эффект местных анестетиков • Системная токсичность (Ц. Н. С. Сердечнососудистая система) • Meстные Токсический эффект местных анестетиков • Системная токсичность (Ц. Н. С. Сердечнососудистая система) • Meстные токсические реакции (Хлоропрокаин-SA, Лидокаин-SA) • Аллергические реакции

Аллергические реакции (чаще побочные действия ”имитируют” аллергические реакции). . . у больных с историей Аллергические реакции (чаще побочные действия ”имитируют” аллергические реакции). . . у больных с историей крапивницы, бронхоспазма, отека Квинке и кардиоваскулярной нестабильностью только в 15% подтверждается аллергия к местным анестетикам. Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 4 Edition, 2009

Лечение. • • Прекращаем эпидуральную анестезию Кислородная маска, монитор Sat. O 2, ECG, BP Лечение. • • Прекращаем эпидуральную анестезию Кислородная маска, монитор Sat. O 2, ECG, BP Старт кристаллоидов, Ефедрин 5 -10 mg IV Проверка положения эпидурального катетера (аспирационная проба)

Почему выбираем Ефедрин? Высокая концентрация местных анестетиков в плазме крови вызывает как вазодилятацию, так Почему выбираем Ефедрин? Высокая концентрация местных анестетиков в плазме крови вызывает как вазодилятацию, так и миокардиальную депрессию, поэтому примение смешанных альфа-бета агонистов предпочтительнее чистых альфа агонистов( Фенилефрин)

Профилактическое применение бензодиазепинов? Профилактическое применение Бензодиазепинов уменьшает частоту судорог и смертность у мышей при Профилактическое применение бензодиазепинов? Профилактическое применение Бензодиазепинов уменьшает частоту судорог и смертность у мышей при интоксикации М. А. из группы Амидов de Jong RH, et al: Benzodiazepines protect mice from local anesthetic convulsions and deaths. Anesth Analg 1981; 60: 385 -389. У больных с выраженной экситацией малые дозы Тиопентала (50 mg) или Диазепама (2. 5 -5 mg) могут предотвратить судороги Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 4 Edition, 2009

Системная токсичность М. А. • Коррелирует с их потентностью Лидокаин: Этидокаин: Бупивакаин=4: 2: 9 Системная токсичность М. А. • Коррелирует с их потентностью Лидокаин: Этидокаин: Бупивакаин=4: 2: 9 (средняя кумулятивная доза, вызывающаа судороги у собак) Liu PL, et al: Comparative CNS toxicity of lidocaine, etidocaine, bupivacaine, and tetracaine in awake dogs following rapid intravenous administration. Anesth Analg 1983; 62: 375 -379. • Снижение токсичности для Ц. Н. С. Бупивакаин˃Тетракаин ˃Этидокаин ˃Лидокаин

Эффект беременности на системную токсичность М. А. • Снижение судорожного порога – клинически не Эффект беременности на системную токсичность М. А. • Снижение судорожного порога – клинически не важно Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 4 Edition • Кардиоваскулярная токсичность М. А. – выше риск у беременных.

Системная токсичность М. А. • Респираторный ацидоз снижает порог судорог для М. А. т. Системная токсичность М. А. • Респираторный ацидоз снижает порог судорог для М. А. т. к. -усиливается мозговое кровообращение и увеличивается доставка М. А. к мозгу -увеличивается количество свободной (неионизированной) фракции

Клинический случай(3) • Эпидуральная анестезия 00 ч. 40 мин. • 1 ч. 20 мин. Клинический случай(3) • Эпидуральная анестезия 00 ч. 40 мин. • 1 ч. 20 мин. - жалобы на головокружение, онемение губ, языка. • 1 ч. 22 мин. - генерализованные клоникотонические судороги

Лечение судорог, вызванных М. А. • Бензодиазепины, если нет – Тиопентал или Пропофол (с Лечение судорог, вызванных М. А. • Бензодиазепины, если нет – Тиопентал или Пропофол (с осторожностью) • При некупирующихся судорогах – Сукцинилхолин ( снижает ацидоз) • Ранее применение липидных эмульсий(? ) ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 2, March-April 2010

Клинический случай(3) • 1 ч. 22 мин. - генерализованные клоникотонические судороги • Лечение: Мидазолам Клинический случай(3) • 1 ч. 22 мин. - генерализованные клоникотонические судороги • Лечение: Мидазолам 2 mg+Тиопентал 50 mg • После купирования судорог переход с PCEA (Бупивакаин+Фентанил) на PCA (Ремифентанил)

Устойчивая к лечению остановка сердца - выше риск у беременных. • Быстрая клеточная гипоксия Устойчивая к лечению остановка сердца - выше риск у беременных. • Быстрая клеточная гипоксия при остановке дыхания (снижение FRC + повышение MV) • Трудновыполнимый непрямой массаж сердца • Быстрое попадание М. А. из эпидуральных вен в сердце

Летальные вентрикулярные аритмии вызываемые Бупивакаином • Быстрый блок Na-каналов в систолу и, в отличие Летальные вентрикулярные аритмии вызываемые Бупивакаином • Быстрый блок Na-каналов в систолу и, в отличие от Лидокаина, крайне медленное их освобождение Clarkson CW, еt al: Mechanism for bupivacaine depression of cardiac conduction: Fast block of sodium channels during the action potential with slow recovery from block during diastole. Anesthesiology 1985; 62: 396 -405. • Высокая концентрация М. А в стволе мозга приводит к снижению давления, брадикардии и желудочковой аритмии – эффект более характерен для Бупивакаина (высокая жирорастворимость) Thomas RD, et al: Cardiovascular toxicity of local anesthetics: An alternative hypothesis. Anesth Analg 1986; 65: 444 -450.

Лечение VT/VF Лечение VT/VF

Модификация протокола при желудочковых аритмиях, вызванных М. А. • Доза Адреналина? . . . Модификация протокола при желудочковых аритмиях, вызванных М. А. • Доза Адреналина? . . . может потребоваться более высокая доза Адреналина и Атропина (при брадикардии) Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 4 Edition, 2009 . . . малые начальные дозы Адреналина (10 -100 mcg) предпочтительны ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 2, March. April 2010

Модификация протокола при желудочковых аритмиях, вызванных М. А. • Вазопрессин не рекомендован • Амиодарон Модификация протокола при желудочковых аритмиях, вызванных М. А. • Вазопрессин не рекомендован • Амиодарон – антиаритмик выбора ( не используем М. А. – Лидокаин и Прокаиномид) ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 2, March-April 2010

Модификация протокола при желудочковых аритмиях, вызванных М. А. Липидные эмульсии • Липидные эмульсии уменьшают Модификация протокола при желудочковых аритмиях, вызванных М. А. Липидные эмульсии • Липидные эмульсии уменьшают относительное содержание жирорастворимых М. А. в крови и в миокарде, улучшают проводимость, сократимось и коронарную перфузию Weinberg GL, et al. Lipid infusion accelerates removal of bupivacaine and recovery from bupivacaine toxicity in the isolated rat heart. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31: 296 Y 303. ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 2, March-April 2010

Модификация протокола Липидные эмульсии • Рекомендуется использовать при первых симптомах системной токсичности М. А. Модификация протокола Липидные эмульсии • Рекомендуется использовать при первых симптомах системной токсичности М. А. • 1. 5 ml/kg 20% эмульсия болюс • 0. 25 ml/kg в минуту до достижения стабильного состояния и 10 мин. после этого • Поднять дозу до 0. 5 ml/kg при отсутствии эффекта Максимальная доза 10 ml/kg за 30 мин

Модификация протокола Липидные эмульсии • Пропофол – липидная эмульсия, но 1)Низкое содержание липидов (10%) Модификация протокола Липидные эмульсии • Пропофол – липидная эмульсия, но 1)Низкое содержание липидов (10%) 2)Негативный инотропный и вазодилятирующий эффект ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 2, March-April 2010

Клинический случай(4) • 35 лет, G 5 P 240 W , поступила в комнату Клинический случай(4) • 35 лет, G 5 P 240 W , поступила в комнату в 14. 00, эпидуральная аналгезия, роды через 8 часов после поступления • В послеродовой палате, через час после отхождения последа - жалобы на головокружение, слабость, АД 90/50 mm. Hg, ЧСС 120/ min, Sat 99%

Лечение послеродового кровотечения • По результатам большинства исследований врачи и медсестры недооценивают тяжесть послеродового Лечение послеродового кровотечения • По результатам большинства исследований врачи и медсестры недооценивают тяжесть послеродового кровотечения Bose P, et al: Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. Br J Obstet Gynaecol 2006; 113: 919924 • Отсутствие выделений из матки не исключает маточного кровотечения – атоничная матка вмещает более 1000 мл крови. Первым симптомом кровотечения может быть гемодинамическая Chestnut’s Obstetric Anesthesia: нестабильность Principles and Practice, 4 Edition, 2009

Лечение послеродового кровотечения Активное лечение третьего периода родов: Окситоцин, массаж матки Послеродовое кровотечение Риск Лечение послеродового кровотечения Активное лечение третьего периода родов: Окситоцин, массаж матки Послеродовое кровотечение Риск кровотечения, снижение АД, тахикардия Четыре “T” Два больших в/в доступа, кислород, монитор АД, ЧСС, Sat O 2, кол-ва мочи Тонус Травма Ткани Тромбин

Причины послеродового кровотечения Четыре “T” Причина Примерная частота 70% Тонус Атония матки Травма Лацерация Причины послеродового кровотечения Четыре “T” Причина Примерная частота 70% Тонус Атония матки Травма Лацерация тканей, гематома, разрыв матки Ткани Остаток последа в матке, 10% инвазия плаценты Тромбин Коагулопатии 20% 1%

Клинический случай(4) • Перевод в операционную (кислород+монитор) • Анестезия? Использование эпидурального катетера для анестезии Клинический случай(4) • Перевод в операционную (кислород+монитор) • Анестезия? Использование эпидурального катетера для анестезии при хирургическом контроле легкого и ср. тяжести кровотечения всегда предпочтительна, но оценка верхних дыхательных путей и готовности к общей анестезии должна быть произведена Попытки хирургического вмешательства при отсутствии адекватной анестезии приводят к хаосу и потенциально опастны George Gallos et al: The Role of the Anesthesiologist in Management of Obstetric Hemorrhage, 2009, Seminars in Perinatology 33, 116 -123, Elsevier

Клинический случай(4) • Два в/в доступа (18 G и более) – кристаллоиды, коллоиды(? ), Клинический случай(4) • Два в/в доступа (18 G и более) – кристаллоиды, коллоиды(? ), Эр. масса, плазма, тромбоцитарная масса. Скорее всего, не требуется дача Эр. массы больным с гемоглобином более 10 gr/l и обычно больные с гемоглобином менее 6 gr/l требуют переливания крови • American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies: Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies, Anesthesiology 2006; 105: 198 -208. • Mонитор: Стандарт + Arterial line (нужно? –да) Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 4 Edition, 2009

Клинический случай(4) • Кровь на группу крови, резус, cовместимость (когда ? ) A routine Клинический случай(4) • Кровь на группу крови, резус, cовместимость (когда ? ) A routine blood cross-match is not necessary for healthy and uncomplicated parturients for vaginal or operative delivery. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia (The American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia). Anesthesiology 2007; 106: 843 -63. • Лабораторные анализы (общий анализ крови, коагуляционный профиль, газы крови)

Клинический случай(4) • Мониторинг количества мочи • Уточнение этиологии кровотечения • Подготовка операционной к Клинический случай(4) • Мониторинг количества мочи • Уточнение этиологии кровотечения • Подготовка операционной к гистерэктоми Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 4 Edition, 2009

Лечение послеродового кровотечения Перевод в операционную (кислород+монитор) Анестезия Два в/в доступа (18 G и Лечение послеродового кровотечения Перевод в операционную (кислород+монитор) Анестезия Два в/в доступа (18 G и более) – жидкость Mонитор: Стандарт + Arterial line Кровь на группу крови, резус, cовместимость Лабораторные анализы (общий анализ крови, коагуляционный профиль, газы крови) • Мониторинг количества мочи • Уточнение этиологии кровотечения • Подготовка операционной к гистерэктоми • • •

Медикаментозное лечение атонии матки. Окситоцин • Профилактическое (сразу после родов) применение Окситоцина стандартное и Медикаментозное лечение атонии матки. Окситоцин • Профилактическое (сразу после родов) применение Окситоцина стандартное и эффективное средство для предупреждения атонии матки American College of Obstetricians and Gynecologists. Postpartum hemorrhage. Practice Bulletin No. 76. Washington, DC, October 2006. (Obstet Gynecol 2006; 108: 1039 -47. ) • Послеродовое кровотечение: 10 IU IM, 20 IU in 1 L Saline (250 ml/ hour) Am Fem Physician 2007; 75: 875 -82, Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage

Медикаментозное лечение атонии матки. Окситоцин • IV Окситоцин 0. 1 IU/kg bolus в первом Медикаментозное лечение атонии матки. Окситоцин • IV Окситоцин 0. 1 IU/kg bolus в первом триместре беременности: MAP 30%, total peripheral resistance 50% • IV Окситоцин 5 -10 IU повышает PAP у беременных женщин Am Fem Physician 2007; 75: 875 -82, Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage 500 ml (Saline+20 IU Окситоцин) за 10 мин не приводит к кардиоваскулярной нестабильности Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 4 Edition, 2009

Медикаментозное лечение атонии матки. Метергин • Алкалоид спорыньи (гриб, паразитирующий на ржи и других Медикаментозное лечение атонии матки. Метергин • Алкалоид спорыньи (гриб, паразитирующий на ржи и других злаках) • Methylergonovine (Метергин) – скорее всего действует на альфа-адр. рецепторы. • Доза: 0. 2 mg IM каждые 2 -4 часа Am Fem Physician 2007; 75: 875 -82, Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage

Медикаментозное лечение атонии матки. Метергин • При введении IV: тошнота, рвота, вазоконстрикция, значительное повышение Медикаментозное лечение атонии матки. Метергин • При введении IV: тошнота, рвота, вазоконстрикция, значительное повышение АД, повышение PAP, отек легких • Инфаркт миокарда, судороги, нарушение мозгового кровообращения Lin YH, et al: Myocardial infarction and mortality caused by methylergonovine Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 1022. de Groot AN, et al Ergot alkaloids: Current status and review of clinical pharmacology and therapeutic use compared with other oxytocics in obstetrics and gynaecology : Drugs 1998; 56: 523 -535. • Не рекомендован для IV использования!

Медикаментозное лечение атонии матки. Простагландины • Атония матки сопровождается снижением концентрации простагландинов в крови Медикаментозное лечение атонии матки. Простагландины • Атония матки сопровождается снижением концентрации простагландинов в крови Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 4 Edition, 2009 • Простагландины повышают концентрацию Ca внутри клеток (повышают активность миозина)

Медикаментозное лечение атонии матки. Простагландины • 15 - methyl prostaglandin F 2 α (Prostin) Медикаментозное лечение атонии матки. Простагландины • 15 - methyl prostaglandin F 2 α (Prostin) – 0. 25 mg IM, into the uterine muscle, каждые 15 -30 минут (общая доза не более 2 mg) • Побочные эффекты: повышение температуры, диарея, рвота