Реактивные артриты у детей Выполнила: Калымова Б 631 ОМ
Одной из актуальных проблем современной педиатрии является диагностика и лечение воспалительных заболеваний суставов. Наиболее распространен среди ревматических заболеваний детского возраста реактивный артрит (Ре. А), который встречается у 86, 9 на 100 000 детского населения
Термин «реактивный артрит» введен в литературу в начале 70 -х годов ХХ в. финскими учеными К. Аho и Р. Ahvonen для обозначения артритов, развивавшихся после перенесенной иерсиниозной инфекции. При этом подчеркивался «реактивный» , стерильный характер артритов. По мере совершенствования диагностических методов понятие «стерильность» синовита при Ре. А становилось относительным. Обнаружение в сыворотке и синовиальной жидкости больных Ре. А циркулирующих бактериальных антигенов и фрагментов ДНК и РНК микробов дало толчок к формированию принципиально новых взглядов на Ре. А До недавнего времени под Ре. А подразумевали любое воспалительное заболевание суставов, связанное с текущей или перенесенной инфекцией.
В настоящее время к Ре. А относят воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся вследствие иммунных нарушений, после кишечной или урогенитальной инфекции. В преобладающем большинстве случаев Ре. А ассоциируется с острой или персистирующей кишечной инфекцией, вызываемой энтеробактериями (Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Shigella Newcastle, Campylobacter jejuni), и с острой или персистирующей урогенитальной инфекцией, вызываемой Chlamydia trachomatis. Инфекции респираторного тракта, связанные с Mycoplasma pneumoniae, и особенно Chlamydophila pneumonia, также могут служить причинами развития Ре. А. Имеются также данные о связи Ре. А с кишечной инфекцией, вызванной Clostridium difficile и некоторыми паразитарными инфекциями.
Ре. А, ассоциированный с кишечной инфекцией и инфекцией, вызванной Chlamydia trachomatis, развивается преимущественно у генетически предрасположенных лиц (носителей HLA-B 27) и относится к группе серонегативных спондилоартритов [2, 3, 6]. Было обнаружено, что антитела к ряду микроорганизмов перекрестно реагируют с HLA-B 27. Это объясняется феном молекулярной мимикрии, согласно которой белки клеточной стенки ряда кишечных бактерий и хламидий имеют структурное сходство с отдельными участками молекулы HLA-B 27. Предполагается, что перекрестно реагирующие антитела способны оказывать повреждающее действие на собственные клетки организма, которые в наибольшей степени экспрессируют молекулы HLA-B 27. Но при этом считают, что такое перекрестное реагирование может препятствовать осуществлению адекватного иммунного ответа, способствуя персистированию и хронизации инфекции. Имеются данные, что у носителей НLA-B 27 после перенесенной кишечной и урогенитальной инфекции Ре. А развивается в 50 раз чаще, чем у лиц, не имеющих этого антигена гистосовместимости.
Диагноз Ре. А ставится в соответствии со следующими диагностическими критериями, принятыми на III Международном совещании по Ре. А в Берлине в 1996 г. [7]. Периферический артрит: – Асимметричный. – Олигоартрит (поражение до 4 суставов). – Преимущественное поражение суставов ног. Инфекционные проявления: – Диарея. – Уретрит. – Время возникновения: за 2– 4 нед до развития артрита. Лабораторное подтверждение инфекции: – Необязательно, но желательно при наличии клинических проявлений инфекции. – Обязательно, при отсутствии явных клинических проявлений инфекции. Критерии исключения — установленная причина развития моно- или олигоартрита: – Спондилоартрит. – Септический артрит. – Кристаллический артрит. – Болезнь Лайма. – Стрептококковый артрит.
Классическим проявлением Ре. А является болезнь Рейтера или уретро-окуло-синовиальный синдром, впервые описанный Бенджамином Броди, а затем Гансом Рейтером, под именем которого синдром и вошел в медицину. Болезнь Рейтера в настоящее время рассматривается как особая форма Ре. А и характеризуется классической триадой клинических симптомов: уретрит, конъюнктивит, артрит. При наличии кератодермии говорят о тетраде болезни Рейтера. Синдром Рейтера чаще всего начинается с симптомов поражения урогенитального тракта через 2 – 4 нед после перенесенной инфекции или предполагаемого заражения хламидиями или бактериями кишечной группы. При синдроме Рейтера триггерными инфекционными факторами чаще всего являются Chlamydia trachomatis, Shigella flexneri 2 а, либо их сочетание.
Клиническая картина Синдром Рейтера, ассоциированный с кишечными инфекциями, начинается остро, отмечаются повышение температуры тела до фебрильных цифр, нарушение общего состояния, интоксикация. Классические симптомы триады — конъюнктивит (кератоконъюнктивит), уретрит (цервицит) — чаще всего предшествуют развитию артрита. Конъюнктивит наблюдается у 30– 60% больных и протекает остро (светобоязнь, блефароспазм), возможно возникновение клинических признаков склерита ( «симптом кошачьих глаз» ), кератоконъюнктивита, у части больных образуются язвы роговицы. У 12– 37% пациентов развивается увеит [11]. Уретрит может протекать остро, подостро, нередко отмечают бессимптомное течение уретрита, проявляющееся только стерильной пиурией. Суставной синдром при болезни Рейтера шигеллезной и иерсиниозной этиологии также характеризуется острым началом [12]. Характерен асимметричный олигоартрит, реже — полиартикулярный вариант артрита. Артрит протекает с ярко выраженной болевой реакцией, дефигурацией суставов (преимущественно за счет экссудации в полость сустава и периартикулярного отека мягких тканей), повышением местной температуры, гиперемией кожи над суставом. Нередко возникают выраженная гиперестезия кожи над пораженным суставом, болевая контрактура, пациент не может опираться на ногу из-за боли.
При болезни Рейтера в основном поражаются коленные, голеностопные суставы, суставы первого пальца стопы, реже — крестцово-подвздошное сочленение и поясничный отдел позвоночника. Возможно вовлечение лучезапястных и локтевых суставов. Характерно асимметричное поражение мелких суставов и околосуставных тканей кистей рук и стоп с выраженным отеком пальцев, болезненностью, гиперемией кожи и формированием так называемой «сосискообразной деформации» , которую отмечают у 5– 10% детей. Примерно у 50% больных асимметричный олигоартрит сочетается с развитием энтезита и энтезопатий (боли и болезненность при пальпации в местах прикрепления сухожилий к костям). Наиболее часто энтезопатии определяются по ходу остистых отростков позвонков, гребней подвздошных костей, в местах проекции крестцово-подвздошных сочленений, в местах прикрепления ахиллова сухожилия к бугру пяточной кости, а также в месте прикрепления подошвенного апоневроза к бугру пяточной кости. У больных с Ре. А отмечаются боли в пяточной области (талалгии); боли, скованность, ограничение подвижности в шейном и поясничном отделе позвоночника и крестцовоподвздошных сочленениях. Эти клинические симптомы характерны для мальчиков подросткового возраста с наличием HLA-B 27. У этих детей имеется высокий риск формирования ювенильного спондилоартрита.
Болезнь Рейтера, ассоциированная с хламидийной инфекцией, характеризуется менее выраженной остротой клинической картины [8, 10]. Поражение урогенитального тракта характеризуется стертостью клинической картины. У мальчиков могут развиваться баланит, инфицированные синехии, фимоз. У девочек поражение урогенитального тракта может ограничиваться вульвитом, вульвовагинитом, лейкоцитурией и/или микрогематурией, а также клиникой цистита. Поражение урогенитального тракта может на несколько месяцев опережать развитие суставного синдрома. Поражение глаз характеризуется развитием конъюнктивита: чаще катарального, невыраженного, непродолжительного, но склонного к рецидивированию. У 1/3 больных может развиться острый иридоциклит, угрожающий слепотой. Поражение глаз также может на несколько месяцев или лет опережать развитие суставного синдрома.
Экссудативный артрит (моно- или олигоартрит) при болезни Рейтера хламидийной этиологии может протекать без боли, скованности, выраженного нарушения функции, но с большим количеством синовиальной жидкости и непрерывно рецидивируя. Поражение суставов при этом характеризуется длительным отсутствием деструктивных изменений, несмотря на рецидивирующий синовит. Нередко Ре. А протекает без отчетливых внесуставных проявлений, относящихся к симптомокомплексу синдрома Рейтера (конъюнктивит, уретрит, кератодермия). В таких случаях ведущим является суставной синдром, который также характеризуется преимущественным поражением суставов нижних конечностей, асимметричного характера. Несмотря на отсутствие внесуставных проявлений у этих детей также имеется высокий риск развития ювенильного спондилоартрита. Наличие характерного суставного синдрома, сопровождающегося выраженной экссудацией и связанного с перенесенной кишечной или урогенитальной инфекцией или с наличием серологических маркеров кишечной или урогенитальной инфекции, позволяет с большой долей вероятности отнести заболевание к разряду реактивных артритов.
Диагностика Ре. А основывается на клиникоанамнестических данных, включающих наличие характерного суставного синдрома, связанного с инфекционным процессом. В связи с тем, что инфекция, предшествующая развитию Ре. А, не всегда бывает ярко выражена, в процессе диагностики особую значимость приобретают данные дополнительных лабораторных исследований. Для постановки точного диагноза необходимо выделение возбудителя, вызвавшего инфекцию, и/или обнаружение в сыворотке крови высоких титров антител к нему. Для идентификации триггерных инфекций используют различные микробиологические, иммунологические и молекулярно-биологические методы. Этиологическая диагностика включает следующее.
Иммунологический метод. 1. 1. Выявление антигена хламидий в эпителиальных клетках, полученных в результате соскобов из уретры и конъюнктивы, а также в синовиальной жидкости (прямой иммунофлюоресцентный анализ и др. ). 1. 2. Выявление антител к антигенам хламидий в сыворотке крови и в синовиальной жидкости (реакция связывания комплемента, прямая и непрямая иммунофлюоресценция): острая фаза хламидиоза или обострение хронического процесса — наличие иммуноглобулин (Ig) M в течение первых 5 дней, Ig. A — в течение 10 дней, Ig. G — через 2– 3 нед; реинфекция или реактивация первичной хламидийной инфекции — повышение уровня Ig. G, определяются Ig. A, могут быть единичные Ig. M; хроническое течение хламидиоза — наличие постоянных титров Ig. G и Ig. A; бессимптомное течение хламидиоза, персистенция возбудителя — низкие титры Ig. A; перенесенная хламидийная инфекция — низкий титр Ig. G. 1. 3. Выявление антител к бактериям кишечной группы в сыворотке крови (при помощи реакции прямой гемагглютинации и реакции связывания комплемента). Морфологический метод — выявление морфологических структур возбудителя (окраска препаратов, иммунофлюоресцентный анализ). Культуральный метод — выделение хламидий (культура клеток, куриные эмбрионы, лабораторные животные). Молекулярно-биологические — выявление ДНК возбудителя (полимеразная цепная реакция и др. ). Метод используется для выявления ДНК-возбудителя в крови и синовиальной жидкости [5]. Бактериологическое исследование кала. Бактериологическое исследование мочи.
Диагностические критерии постстрептококкового артрита включают: появление артрита на фоне или спустя 1– 2 нед после перенесенной носоглоточной инфекции (стрептококковой этиологии); одновременное вовлечение в процесс преимущественно средних и крупных суставов; возможную торпидность суставного синдрома к действию нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), нерезкие сдвиги в лабораторных показателях; наличие повышенных титров постстрептококковых антител; выявление хронических очагов инфекции в носоглотке (хронический тонзиллит, фарингит, гайморит).
Лечение Выделяют три вида терапии: этиотропную, патогенетическую, симптоматическую. Этиотропное лечение Ре. А, ассоциированного с хламидийной инфекцией. Поскольку хламидии являются внутриклеточными паразитами, то выбор антибактериальных препаратов ограничивается только теми, которые способны накапливаться внутриклеточно. К таким препаратам относятся макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. Однако тетрациклины и фторхинолоны достаточно токсичны, их применение ограничено в детской практике. В связи с этим для лечения хламидийного артрита у детей используются макролиды. Азитромицин — для детей в первый день приема доза препарата составляет 10 мг/кг, а в последующие 5– 7 дней — 5 мг/кг в один прием. Лучший эффект достигается при использовании антибиотика в течение 7– 10 дней. Рокситромицин — для детей суточная доза составляет 5– 8 мг/кг массы тела. Джозамицин (вильпрафен) суточная доза препарата составляет 30– 50 мг/кг массы тела, разделенные на три приема. Кларитромицин используется у детей старше 6 мес — 15 мг/кг/сут в 2 приема, спирамицин — детям массой более 20 кг из расчета 1, 5 млн МЕ/10 кг массы тела в сутки. Кратность приема — 2– 3 раза. У подростков возможно применение тетрациклинов и фторхинолоновых препаратов.
Патогенетическая терапия. Монотерапия антибиотиками оказывает недостаточный эффект при затяжном и хроническом течении Ре. А, неадекватности иммунного ответа. Целесообразно для лечения хронического хламидийного артрита использовать различные иммуномодулирующие средства (тактивин, ликопид, полиоксидоний) в сочетании с антибиотиками. Наиболее эффективной, по результатам многолетних контролируемых исследований, оказалась схема с использованием ликопида [8, 10, 13]. Схема комбинированной терапии ликопидом и антибиотиками у больных с хроническим течением Ре. А, ассоциированного с хламидийной инфекцией, следующая. Ликопид применяется в виде сублингвальных таблеток. Детям до 5 лет целесообразно назначать ликопид по 1 мг 3 раза в день, дети старше 5 лет — ликопид по 2 мг 3 раза в день. Курс лечения составляет 24 дня. На 7 -й день приема ликопида назначается антибиотик. Возможно использование любого антибиотика, обладающего противохламидийной активностью. Так как необходимо перекрыть 2– 3 жизненных цикла хламидий, курс лечения антибиотиком должен составлять не менее 7– 10 дней. После завершения курса антибактериальной терапии дети продолжают получать ликопид до 24 дня.
Симптоматическая терапия. С целью лечения суставного синдрома при Ре. А применяют НПВП. Диклофенак внутрь 2– 3 мг/кг/день в 2– 3 приема или напроксен внутрь 15– 20 мг/кг/день в 2 приема или ибупрофен внутрь 35– 40 мг/кг в 2– 4 приема или нимесулид внутрь 5 мг/кг в 2– 3 приема или мелоксикам внутрь 0, 3– 0, 5 мг/кг в 1 прием. Глюкокортикостероиды как наиболее мощные противовоспалительные средства используются в период обострения суставного синдрома. Их применение ограничивается преимущественно внутрисуставным способом введения. При необходимости можно воспользоваться коротким курсом пульс-терапии метилпреднизолоном, который предполагает быстрое (в течение 30– 60 мин) внутривенное введение больших доз метилпреднизолона (5– 15 мг/кг в течение 3 дней). При тяжелом и торпидном течении заболевания, появлении признаков спондилоартрита, высокой клинической и лабораторной, в том числе иммунологической, активности возможно применение иммуносупрессивных препаратов. Наиболее часто используется сульфасалазин (в дозе 30– 40 мг/кг массы в сутки), реже метотрексат ( в дозе 10 мг/м 2 в неделю). У большинства детей Ре. А заканчивается полным выздоровлением. У части больных эпизоды Ре. А рецидивируют и в дальнейшем появляются признаки спондилоартрита, особенно у HLA-B 27 позитивных больных. Мерами профилактики являются своевременное выявление хламидийной инфекции у ребенка и членов его семьи, адекватная терапия урогенитальной инфекции.
Скачать презентацию Реактивные артриты у детей Выполнила Калымова Б 631
Reaktivnye_ARTRITY_KALYMOVA_B.pptx