РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ У ДЕТЕЙ l Реактивный артрит

РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ У ДЕТЕЙ

l Реактивный артрит (Ре. А)асептической воспалительное заболевание, развивающееся в ответ на внесуставную инфекцию , при котором первичный агент не может быть выделен из суставов на обычных искуственных питательных средах.

КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ 10 l. М 02 -реактивные артропатии -М 02. 1 постдизентерийная -М 02. 2 постиммунизационная артропатия -М 02. 3 болезнь Рейтера М 03. 2 другие постинфекционные артропатии, классифицированные в других рубриках

Этиологические фаторы Урогенитальные Ре. А -хламидии -уреаплазмы l Инфекции респираторного тракта -микоплазма l Постэнтероколитические Ре. А -иерсинии -сальмонеллы -шигеллы -кампилобактер l

Синдром Рейтера § § § Воспалительный процесс, развивающийся в хронологической связи с инфекцией мочеполового тракта или кишечника и проявляющийся классической триадой симптомов- уретритом, конъюнктивитом, артритом. В 1818 году описал сэр Бенджамин Броди и через 100 лет Ганс Рейтер. В диагностическую триаду включена кератодермия

Стадии патогенеза l Инфицирование l Первичная региональная инфекция до 72 часов l Генерализация процесса l Развитие иммунопатологических реакций чаще у детей с НLА-В 27 l Исход инфекционного процесса

Исход инфекционного процесса l -резидуальная фаза –инфекционный агент отсутствует l Стадия хронического хламидиаза l Фаза иммунной аутоагрессии

Постэнтероколитические артриты l Острое начало l Явная связь с кишечной инфекцией l Лихорадка l Высокая серологическая активность

Диагностические критерии (Берлин, 1995 г-III МСпо Ре. А) Показатель Диагностический критерий Периферический артрит 1. Асимметричный 2. Олигоартрит(поражено до 4 -х суставов) 3. Преимущественное поражение суставов ног Инфекционные проявления 1. Диарея 2. Уретрит 3. Время возникновения в течение 4 -х недель до развития артрита Лабораторное подтверждение инфекции 1. Необязательно, но желательно при наличии выраженных клинических проявлений инфекции 2. Обязательно при отсутствии явных клинических проявлений инфекции Критерии исключения Установленная причина развития моно- или олигоартрита(септический артрит, стрептококковый артрит и др. )

«БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ» Артрит (2 из 3 характеристик) ассиметричный поражение до 6 суставов поражение суставов нижних конечностей Предшестиующие клинически выраженные инфекции -уретрит до 8 недель -энтерит до 6 недель l

«Малые» критерии l Лабораторное -Посевы -ИФА -ПЦР подтверждение

l Определенный Ре. А -оба больших и 1 малый критерий l Вероятный- 1 большой и 1 малый критерии

Дифференциальный диагноз l Инфекционные артриты l Заболевания возможно связанные с инфекцией l Ортопедические заболевания и болевые синдромы l Другие формы ювенильного идиопатического артрита l дизэлектролитэмии

Инфекционные артриты l Вирусные артриты l Постстрептококковый артрит l Септические артриты l Туберкулезный артрит l Гонококковый артрит l Болезнь Лайма

Заболевания возможно связанные с инфекцией l Токсический артрит тазобедренного сустава l Синдром Бехчета l Болезнь Кавасаки

Ортопедические заболевания и болевые синдромы l Остеохондропатии-Пертеса, Кальве, Огсгуд-Шлаттера l Боли роста l Идиопатические болевые синдромы

Другие формы ювенильного идиопатического артрита l ЮРА l Псориатический артрит l ЮСА l Болезнь Крона, НЯК

цели терапии l Элиминация артритогенной инфекции l Подавление воспалительной и иммунологической активности процесса l Купирование суставного синдрома и системных проявлений l Сохранение функциональной способности суставов

Антибактериальная терапия болезни Рейтера l Азитромицин 10 мг/кг 1 сутки, затем 5 мг/кг 6 -9 суток. l У детей старше 8 лет доксациклин 4 мг/кг 7 -10 дней (масса тела менее 50 кг. )

Антибактериальная терапия постэнтероколитического артрита l Амикацин в/м или в/в 15 -20 мг/кг/сут. 7 -10 дней l Гентамицин в/м или в/в 7 мг/кг/сут 7 -10 дней

Противовоспалительная терапия Селективные ингибиторы ЦОГ-2 нимесулид(уровень доказательности В)-старше 2 лет мелоксикам(мовалис) –(уровень доказательности В)- детям старше 15 лет l Препараты первой линии - диклофенак с 6 лет(уровень доказательности В) - Напроксен с 1 года(уровень доказательности В) l

Противовоспалительная терапия l Ибупрофен сироп 35 -40 мг/кг с 3 мес. Таблетки с 12 лет l Напроксен от 1 года до 5 лет 2, 5 -5 мг. /кг, старше 5 лет 10 мг/кг. l Нимесулид растворимые формы с 3 лет 3 -5 мг/кг. Тбалетки с 10 лет l Диклофенак с 6 лет 2 -3 мг/кг

Противовоспалительная терапия l Мовалис с 15 лет 0, 25 мг/кг l Аркоксия 60 - с 16 лет 1 таблетка в сутки

Иммуносупрессивная терапия l Сульфасалазин 30 -40 мг/кг/сут

местная терапия l Компрессы димексид на 1 час противовоспалительная мазь до утра

Внутрисуставная терапия l Данные о том, что ГК при периодическом не более 4 раз в год внутрисуставном введении обладают хондропротективным действием позволили впервые выделить в/с введение ГК, как рекомендацию Европейской антиревматической лиги (EULAR 2007 г. ) по лечению Ре. А с наивысшим уровнем доказательности 1 А

Локальная терапия l БЕТАМЕТАЗОН — пролонгированная лекарственная форма бетаметазона — фторированного производного метилпреднизолона. Выпускается в ампулах по 1 мл, где содержится 2 мг бетаметазона динатрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата. Первая составляющая (хорошо растворимый, быстро всасывающийся эфир) обеспечивает быстрое наступление эффекта, а вторая (слабо растворимая, медленно абсорбирующаяся депо-фракция) — пролонгированное действие. Благодаря такой комбинации действие начинается уже через 2 -4 ч после внутрисуставной инъекции и сохраняется до 3 нед. Еще одно важное достоинство препарата заключается в том, что кристаллы суспензии микронизированы, вследствие чего внесуставные инъекции практически безболезненны и не сопровождаются осложнениями. Это позволяет применять проепарат без анестетика.

Локальная терапия l метилпреднизолон — водная суспензия метилпреднизолона ацетата. Выпускается во флаконах по 1, 2 и 5 мл (в 1 мл содержится 40 мг метилпреднизолона ацетата). Обеспечивает выраженный и длительный противовоспалительный эффект Практически не обладает минералокортикоидной активностью.

ПРОГНОЗ l. В основном полное выздоровление 90% l У части детей принимает рецидивирующее течение, особенно у НLA-B 27 -позитивных с реализацией в ЮСА