Реабилитация после инсульта Поляков Д В СЗГМУ им

Реабилитация после инсульта Поляков Д. В. СЗГМУ им. И. И. Мечникова Кафедра ЛФК и СМ 2015 г.

Инсульт острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии.

Виды инсульта инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг субарахноидальное кровоизлияние

Подвиды инсульта преходящие нарушения мозгового кровообращения (неврологический дефицит регрессирует в течение 24 часов) малый инсульт (неврологический дефицит регрессирует в течение трёх недель после начала заболевания).

Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от заболеваний системы кровообращения после ишемической болезни сердца

Инсульт Одна из основных причин инвалидизации населения. Инвалидами становятся 70— 80 % выживших после инсульта, причём примерно 20— 30 % из них нуждаются в постоянном постороннем уходе.

Причины: малое количество экстренно госпитализированных больных (не превышают 15— 30 %), отсутствие палат интенсивной терапии в неврологических отделениях многих стационаров. Недостаточно учитывается необходимость активной реабилитации больных (в реабилитационные отделения и центры переводятся лишь 15— 20 % перенёсших инсульт).

А так же… Неорганизованный уход Отсутствие единой концепции реабилитации Отсутствие результат-ориентированного подхода Преимущественное использование медикаментозных и пассивных технологий лечения и реабилитации Низкий уровень подготовки персонала, отсутствие фундаментальных знаний в области динамической анатомии, нейрофизиологии, биомеханики

Клинические проявления Двигательные Чувствительные Нарушения речи и глотания Когнитивные нарушения и расстройства высшей нервной деятельности Общемозговые симптомы Оболочечные симптомы

клинико-функциональная характеристика

Бассейн среднемозговой артерии контралатеральная гемиплегия Гемианестезия гемианопсия. афазия (смешанного типа или тотальная), При левополушарных инфарктах Анозогнозия, аутотопагнозия, нарушение счета, письма, чтения, апраксия. при правополушарных инфарктах

Инфаркт в бассейне задних ветвей средней мозговой артерии теменно-височно-угловой синдром, включающий гемианопсию (половинную или нижнеквадрантную) и гемигипестезию с астереогнозом; афферентный парез конечностей. При левополушарных очагах - сенсорная и амнестическая афазия, апраксия, акалькулия, аграфия и пальцевая агнозия. При правополушарных очагах - расстройства схемы тела.

Неглект

Разделите линию пополам

Левый неглект

левый неглект

Вертебро-базилярный бассейн Равновесие координация Тяжелые двигательные (тетрапарез) нарушения вплоть до «запертого человека» Дыхательные расстройства Слюноотделение Нарушения минерального обмена

бассейн передне - мозговой артерии спастический паралич противоположных конечностей — проксимального отдела руки и дистального отдела ноги. задержка или недержание мочи хватательный рефлекс и симптомы орального автоматизма. нарушение психики (аспонтанность, снижение критики, ослабление памяти и др. ). Апраксия руки (при левосторонних очагах), Иногда нерезко выраженные расстройства чувствительности на парализованной ноге.

бассейн заднемозговой артерии гомонимная гемианопсия или верхнеквадрантная гемианопсия; реже - метаморфопсия и зрительной агнозия. При левополушарных инфарктах могут наблюдаться алексия и нерезко выраженная сенсорная афазия. медио-базальные отделы височной области - выраженные расстройства памяти типа корсаковского синдрома с преимущественным нарушением кратковременной (оперативной) памяти и эмоционально-аффективные нарушения. a. Thalamogeniculata - классический таламический синдром Дежерина— Русси, гемигипестезия или гемианестезия, а также гиперпатия и дизестезия, таламические боли в противоположной очагу половине тела, гемианопсия, гиперкинезы атетозного или хореоатетозного характера, гемиатаксия, трофические и вегетативные нарушения. a. thalamo-perforata тяжелая атаксия и интенционный тремор в контралатеральных конечностях. Иногда вместо тремора в руке возникает гиперкинез хореоатетозного типа или гемибаллизм

Рисунки больных с оптико-пространственной агнозией

Диагностика

Осмотр больного неврологический дефицит Ортопедический осмотр Функциональный осмотр Психологический статус

Неврологический осмотр сознание контакт контроль позы сила мышц тонус зрение глотание речь рефлексы глазодвигательные сухожильные познотонические координация состояние мышц (гипотрофия) неглект

Шкала Ловетта Балл Оценка двигательных возможностей по шкале Сила в % от нормы 0 баллов Отсутствие признаков движения при попытке произвольного напряжения мышцы. 0 1 балл Ощущение напряжения при попытке произвольного движения. 10 2 балла Возможно движение полного объёма при полной разгрузке конечности. 25 3 балла Возможны движения полного или частичного объёма при отягощении только силой тяжести. 50 4 балла Возможны движения полного объёма при воздействии как силы тяжести, так и небольшого внешнего отягощения. 75 5 баллов Осуществляется движение в полном объёме при действии силы тяжести и максимального внешнего противодействия 100

Шкала мышечной спастичности Ашворта Балл Описание тонуса 0 Тонус не изменен 1 Легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или разгибании сегмента конечности в виде незначительного сопротивления в конце движения 2 Незначительное повышение тонуса в виде сопротивления, возникающего после выполнения не менее половины объема движений 3 Умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течении всего движения, но не затрудняющее выполнение пассивных движений 4 Значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений 5 Пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания

ортопедический осмотр Длина конечностей Суставы (внешний вид, цвет и температура кожи) деформации контрактуры (учитывать проприоцептивный эффект на движение) гипермобильность Боль Отек осанка Используемые ортопедические приспособления

функциональный осмотр

Шкала Бартел Прием пищи 10 - не нуждаюсь в помощи, способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами 5 - частично нуждаюсь в помощи, например, при разрезании пищи 0 - полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью) Персональный туалет (умывание лица, причесывание, чистка зубов, бритье) 5 - не нуждаюсь в помощи 0 - нуждаюсь в помощи

Шкала Бартел Одевание 10 - не нуждаюсь в посторонней помощи 5 - частично нуждаюсь в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц и т. д. 0 - полностью нуждаюсь в посторонней помощи Прием ванны 5 - принимаю ванну без посторонней помощи 0 - нуждаюсь в посторонней помощи Контроль тазовых функций (мочеиспускания, дефекации) 20 - не нуждаюсь в помощи 10 - частично нуждаюсь в помощи (при использовании клизмы, свечей, катетера) 0 - постоянно нуждаюсь в помощи в связи с грубым нарушением тазовых функций

Шкала Бартел Посещение туалета 10 - не нуждаюсь в помощи 5 - частично нуждаюсь в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и одевание брюк и т. д. ) 0 - нуждаюсь в использовании судна, утки Вставание с постели 15 - не нуждаюсь в помощи 10 - нуждаюсь в наблюдении или минимальной поддержке 5 - могу сесть в постели, но для того, чтобы встать, нужна существенная поддержка 0 - не способен встать с постели даже с посторонней помощью Передвижение 15 - могу без посторонней помощи передвигаться на расстояния до 500 м 10 - могу передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м 5 - могу передвигаться с помощью инвалидной коляски 0 - не способен к передвижению Подьем по лестнице 10 - не нуждаюсь в помощи 5 - нуждаюсь в наблюдении или поддержке 0 - не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой Максимальная сумма баллов, соответствующая полной независимости в повседневной жизни, равна 100. Шкалой удобно пользоваться как для определения изначального уровня активности пациента, так и для проведения мониторинга с целью определения эффективности ухода.

передвижение контроль положения тела положение в кровати Перемещение в кровати высаживание поза сидя (норма push, pull) пересаживание вставание поза стоя ходьба шк. Ривермид оценка акта ходьбы по фазам

Ходьба В комнате, в туалет, на улице (сколько метров, или минут) Скорость (шаги/мин): Уверенность шага: Ритмичность: Вспомогательное средство: Длина шага: Ширина шага:

Оценка фаз ходьбы

бытовая активность профессиональная деятельность

Рука опорная/локомоторная функция манипулятивная функция захват щипковый захват цилиндрический перемещение предметов Манипуляции с предметами коммуникативная

психологический осмотр наличие контакта Осознание собственного дефекта восприятие (неглект анопсия агнозия) память: картковременная долговременная внимание, способность сконцентрироваться мышление эмоциональный фон

лечение

Принципы реабилитации Комплексность Своевременность Этапность Преемственность Трансдисциплинарость Индивидуальный подход Ориентированность на достижение конкретных целей

Направления реабилитации Реституция Компенсация

Периоды инсульта Острейший 24 -48 часов Острый 2 -21 сут. Подострый 21 сут-3 мес. Восстановительный > 3 мес.

Острый период характеристика Нарушения и нестабильность витальных функций Наибольшая степень двигательной дисфункции Наибольшая выраженность бытовой и социальной дезадаптации Разрушение имевшегося до болезни двигательного стереотипа и схемы тела. Наибольшая нуждаемость в постороннем уходе и высокоспециализированной медицинской помощи Наибольший эффект от проводимых мероприятий

Острый период задачи Профилактика Bed-rest синдрома Стимуляция сенсорного ввода Раннее формирование двигательных навыков Сохранение и развитие остаточных двигательных и бытовых навыков Раннее формирование компенсаторных двигательных навыков

Острый период, проблемы: Когда начать? С чего начать?

Своевременность Начало реабилитационных мероприятий - первые 24 часа от начала заболевания при отсутствии противопоказаний Особенное значениеформирование двигательных навыков в раннем периоде ОНМК (3 -5 день) Наибольшая эффективность реабилитации –первые 6 месяцев.

Что мешает начать?

Нарушение сознания, кома. ИВЛ Наличие установленных стом, катетеров, датчиков и т. д. Больной подключен к монитору Наличие ВЭКС или ПЭКС Общая слабость больного Грубые двигательные нарушения (неспособность самостоятельно выполнить движение) Болевой синдром Судороги в анамнезе Нарушение функции тазовых органов Повышение температуры тела от 37. 5 до 38. 5 неинфекционного генеза Наличие сопутствующей патологии

Не являются противопоказаниями

Противопоказания Жизнеугрожающие аритмии Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда в ходу Неконтролируемая артериальная гипертензия Кровотечение ТЭЛА до установки кава - фильтра Тромбофлебит (до организации тромба или установки кава - фильтра) Судорожная готовность и судорожный синдром до стабилизации, подтвержденной по ЭЭГ Нестабильная гемодинамика, требующая инотропной поддержки Отек головного мозга Внутричерепная гипертензия, не поддающаяся медикаментозному лечению до установки шунта. Психомоторное возбуждение Острая лихорадка инфекционного генеза

Острый период методы Оптимизация ухода (гигиена, кормление, общий двигательный режим, ортопедический режим) Правильное позиционирование Полисенсорная стимуляция ЛФК Вертикализация Эрготерапия Механотерапия Ортезирование

Позиционирование Профилактика трофических язв Профилактика пневмонии Профилактика контрактур Профилактика гипертонуса Профилактика паралитических подвывихов Подготовка к самостоятельному выполнению движений

А вам так лежать удобно? www. balt-reatech. ru

Правила позиционирования 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Обследовать, осматривать кожу той стороны туловища, на которой лежал пациент на предмет новых повреждений и покраснений каждый раз, когда вы поворачиваете пациента. Нельзя поворачивать пациента так, чтобы он лежал на коже, где сохраняется гиперемия после предыдущего поворота. Максимальный подъем изголовья кровати 30 градусов Спать и лежать в положении «в четверть поворота» Все позы, которые придаете больному примерять на себя Избегать нефизиологического положения конечностей Следить за положением парализованных конечностей - не допускать падения руки за спину, флексии-абдукции-наружной ротации бедра и т. д. Менять положение не реже 1 раза в 40 -60 минут. Если сознание угнетено- поднимать головной конец так, чтобы мог видеть палату При неглекте располагать так, чтобы пораженная сторона не была обращена к стене (максимум стимулов с пораженной стороны)

Укладка на подушках www. balt-reatech. ru

Высаживание в постели www. balt-reatech. ru

ЛФК Нейропедагогика Терагностика Мануальное обращение Сложное, направленное, системное воздействие

ЛФК Максимальный контакт с больным (предупреждаем о своих действиях) Максимально возможное участие больного в выполняемых движениях МЕНЬШЕ СЛОВ, Больше мануального контакта Сначала-формирование генерализованных движений и больших двигательных паттернов (самые простые движения), затем - детализация движений Все движения-под конкретные навыки самообслуживания Максимальное использование проприоцептивной стимуляции, преднатяжения, облегченных положений Использование контрлатерального облегчения При отсутствии движений и снижении тонуса-рефлекторная стимуляция Прогрессия по мере освоения навыка Пассивная гимнастика - самый плохой выбор. Хуже - только идеомоторные упражнения

Всё получится Все должно получаться, замечаться и доставлять радость. Если что-то не получается, это проблема инструктора.

Пример задач ЛФК раннего этапа 1. Обучить сгибанию здоровой конечности 2. Обучить подъему головы 3. Обучить синхронному подъему головы и движению руки 4. Сформировать навык поворота на больной бок на жесткой поверхности 5. Автоматизировать навык, выполнить поворот на мягкой поверхности

Полисенсорная стимуляция Использование визуальных, звуковых, тактильных, проприоцептивных и иных стимулов Цель – активизация обмена информацией

вертикализация Пасссивная Стол-вертикализатор Коленоупорный вертикализатор • Активная (с помощью персонала)

Ортопедический режим и ортезирование

Базовые принципы минимальное достаточное вмешательство Фиксация в среднем физиологическом положении Возможность самостоятельного использования

Жесткий стоподержатель Плюсы: максимальная стабилизация сустава Минусы: • Значительное ограничение подвижности в голеностопном суставе • Повышает риск развития контрактуры • Грубое нарушение биомеханики нижней конечности • Повышение нагрузки на заднюю группу связок коленного сустава

Ортезы кисти и лучезапястного сустава

Сублюксация плечевого сустава под действием веса конечности происходит перерастяжение суставной капсулы и сублюксация головки плечевой кости

Ортезы плечевого сустава Критерий адекватности ортезирования- ликвидация сублюксации головки плечевой кости

Тейпирование Показания: Те же, что при ортезировании мягкими ортезами. Противопоказания: Индивидуальная непереносимость акрила и компонентов тейпа, гнойные и воспалительные заболевания кожи в месте наложения повязки. Преимущества: универсальность – нет необходимости приобретать ортез, повязка конфигурируется непосредственно на пациенте. недостатки: необходимо обладать навыками кинезиотейпирования для правильной фиксации сустава

Подострый период Больной перестал умирать (стабильность витальных функций, ниже риск жизнеугрожающих осложнений, расширения зоны или повторного ОНМК) Больной начал выздоравливать -формируются компенсации, идет реституция. Созданы все условия для переобучения. Больной страдает от другой болезни (Развитие Bedrest, депрессии, функциональные нарушения становятся структурными ) Больной выписан из стационара

Подострый период задачи Задачи зависят от степени тяжести нарушений и течения острого периода. Наиболее частые: Максимальное расширение и поддержание общего двигательного режима Максимальное восстановление двигательных навыков Восстановление контроля позы и ходьбы Восстановление или компенсация когнитивных нарушений Восстановление речи и глотания Выработка эргономически- и реабилитационно-выгодных компенсаций Психологическая адаптация (преодоление депрессии) Социальная адаптация (больной вернулся в семью, перераспределение ролей)

А так же Лечение Bed-rest синдрома Устранение патологического тонуса Преодоление патологических двигательных стереотипов Ликвидация контрактур

Восстановление вертикальной позы и ходьбы Вертикализация в любом случае, восстановление вертикальной позы и ходьбы - при возможности Этапность Активный мануальный контакт Стараться не использовать трость и опору на здоровую сторону как можно дольше

Правила вертикализации Параметры системной гемодинамики не коррелируют с параметрами кровотока по церебральным артериям Для пациентов в сознании основной критерий – самочувствие Для пациентов без сознания – данные мониторирования ЛСК по среднемозговой артерии. Прогноз переносимости - коэф-т овершута

Спастика Истинная спастика в 10 -15% случаев Остальные случаи-дефекты моторного контроля и некорректное формирование двигательных навыков

Эрготерапия применение полученных двигательных навыков для выполнения бытовых действий Принципы: Безопасность Доступность Системность Реституция Компенсация

Компенсация

Спасибо за внимание