Реабилитация и профилактика после перенесенного инсульта. Главный невролог

Реабилитация и профилактика после перенесенного инсульта. Главный невролог Ярославской области профессор, Баранова Н. С. 16. 11. 2015

Цели, определенные НИИ ЦВП и Инсульта, на период 2006− 2015 гг. : через 2 года после инсульта более 80% больных, выживших в течение первого месяца заболевания, должны быть живы; частота повторных инсультов должна быть сокращена до 10% и менее. (Стаховская Л. В. , д. м. н. , проф. , директор НИИ ЦВП и инсульта).

Пациенты с инсультом и ТИА имеют высокий риск развития повторных событий в течение 3 месяцев Пациенты с инсультом: Пациенты с ТИА: риск повторных событий риск повторных событий 20 18. 5 20 17. 3 15. 0 15 15 % 11. 5 % 11. 5 10 10 8. 0 5 0 0 7 -дневный 30 -дневный 3 -месячный риск риск инсульта инсульта Coull et al. BMJ 2004; 328: 326.

Тяжесть повторного инсульта увеличивается на 60%. Балл NIHSS Hankey GJ et al. Neurology 2007; 68(19): 1583 -7.

Повторные инсульты. 11% всех пациентов с повторным инсультом имеют геморрагические осложнения. 18% всех пациентов с геморрагическими повторными инсультами имеют фибрилляцию предсердий. 78% всех пациентов с геморрагическими повторными инсультами имеют артериальную гипертензию. Laloux P. et al. Cerebrovasc Dis. , 2008; 25: 254 -260

ТАКТИКА вторичной профилактики определяется

Собственные данные Повторный инсульт • 58 больных • 28 (48, 3%) мужчин • 30 (51, 7%) женщин • 3 возрастные группы (до 65 лет; 65 -75 лет; больше 75 лет) • Сбор анамнеза ( по основным критериям факторов риска) , осмотр неврологического статуса, оценка инструментальных и лабораторных исследований в динамике

Смертельный квинтет! • Повышение артериального давления • Повышение холестерина в сыворотке крови • Стенозирующее поражение БЦА • Курение • Избыточный вес

Наличие у одного человека 3 х из 5 факторов риска приводит к вероятности развития повторного инсульта в 8 раз; При выявлении всех 5 факторов, инсульт возникает в 33% случаев.

Результаты

Эндогенные факторы риска АГ СД ИМ Атс Наследственный фактор

зе не ам е 2 х н но е а в ль ле К те Бо МН ри О во ие Экзогенные факторы риска ет ен вл ож до ол еу п Н ц. со е ы ст ссы Ча ре ая ст тн га ре аг я я ти пи тна Ан ра ян те гул а ко я ти пи е Ан ра ни те ле еб тр м по е оу гол Зл ко ал ние ре Ку

Подтипы ишемического инсульта 40% 17% 3% 6% 8% Атеротромботический Смешанный Кардиоэмболический Гемодинамический Лакунарный

Профилактика инсульта Популяционная стратегия Пропаганда здорового образа жизни • Прекращение курения • Диета • Физическая активность • Положительные эмоции • Малые дозы алкоголя Повышение общего “уровня жизни”

Курение • независимый фактор риска развития ишемического инсульта у мужчин и у женщин [Abbott et al. , 1986], [Colditz et al. , 1988] • риск развития инсульта у курящих лиц превышает таковой у некурящих в 6 раз [Shino et al. , 1989] • уменьшение риска развития инсульта на 50% при прекращении курения в течение 1 года, через 5 лет риск достигает такового у некурящих [Colditz et al. , 1988]

Тактика вторичной профилактики зависит от патогенетического варианта инсульта

Вторичная профилактика инсульта. Коррекция артериального давления. Снижение уровня холестерина и ЛПНП. Антиагреганты Антикоагулянты при кардиоэмболическом инсульте Сосудистая хирургия

КОНТРОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ (гипертензия – 76, 4 %) ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА ДО ИНСУЛЬТА 56% Камчатнов П. Р. И соавт. , 2006

• Уровень АД недопустимо снижать ниже 180 -190/100 -110 мм рт. ст. при развившемся инсульте на фоне ХИМ • У больных с цереброваскулярной патологией во многих случаях целесообразен прием более низких доз антигипертензивных средств • У пациентов с атеросклеротическим стенозом МАГ оптимальным является постепенное снижение АД в среднем на 10 - 15 % от исходного уровня • Для пожилых пациентов дозы гипотензивных препаратов должны быть вдвое меньше, чем стандартные дозы для лиц среднего возраста

Первичная (вторичная) профилактика инсульта: снижение заболеваемости инсультом: • Антигипертензивная терапия – на 36% • Непрямые антикоагулянты (варфарин) по показаниям – на 39% • Антиагрегантная терапия (аспирин, дипиридамол, тиклопидин, клопидогрель) – на 17% • Ангиохирургическая коррекция – на 12% • Гиполипидемическая терапия (статины) – на 31% Скворцова В. И. , 2007

Ведение больного с цереброваскулярным заболеванием Rother J. et al. REACH Registry // Cerebrovasc. dis. 2008; 25: 366 -374

Целевые уровни ХС ЛПНП : чем ниже, тем лучше Пациенты очень Пациенты высокого риска ≤ 1, 8 ммоль/л ≤ 2, 5

Антиагреганты тромбоцитарные: классификация 1 класс: Ингибиторы ЦОГ-1 (снижают образование тромбоксана) ü Ацетилсалициловая кислота (АСК)- кат. А 2 класс: Активаторы аденилциклазы (повышают образование простациклина) ü Курантил® (дипиридамол) – кат. А 3 класс: Антагонисты аденозиновых рецепторов ü Тиклопидин / Клопидогрель –кат. А

Вторичная профилактика. Применение антиагрегантов у пациентов с ТИА или инсультом снижает риск развития повторного инсульта на 11 -15%. Совокупное снижение риска для инсульта, инфаркта миокарда и смерти вследствие сосудистого события составляет 15 -22%. Antithrombotic Trialists’ Collaboration 2002, BMJ 324, 71– 86

Правило применения антиагрегантов Скворцова В. И. , Стаховская Л. В. , Чазова И. Е. Вторичная профилактика инсульта. Москва, ПАГРИ, 2002

Проблемы: • Резистентность пациентов к тем или иным антиагрегантам (к аспирину – у 75% больных с повторным ОНМК) • Малоэффективное подавление агрегационной активности тромбоцитов (менее 50%): при назначении 1 препарата наблюдается у 50% больных (Суслина З. А. , 2006)

Резистентность к аспирину: что это такое? Это недостаточный антиагрегантный эффект или полное его отсутствие ü Встречается - до 20% пациентов чаще у больных сахарным диабетом острым ишемическим инсультом инфарктом миокарда у табакокурильщиков

Частота диагностики ФП Jabaundon D. , Stroke 2004, ; 35: 1647 -1651.

Инсульты, ассоциированные с ФП и возраст пациентов. % Manni et al. , Stroke 2005, 36; 1115 -1119

Прогноз при инсультах, связанных с фибрилляцией предсердий Lin et al. Stroke. 1996; 17: 1760 -1764 Dulli DA et al. Neuroepidemiology. 2003; 22(3): 118 -23

Проблемы: • Недостаточная оснащенность ЛПУ – исследование МНО • Низкая приверженность пациентов к соблюдению рекомендаций врача Клинический пример: б-ая С. , 19 лет. На фоне приема варфарина в дозе 3, 75 мг при МНО – 8, 0

Сравнение выживаемости у больных после инсульта С/БЕЗ депрессии (10 -летнее наблюдение за 91 пациентом, из них 41% имели депрессию) Без депрессии (59% выжили через 10 лет) С депрессией (30% выжили через 10 лет) Годы после инсульта • Постинсультные депрессии (ПД) являются самым частым психическим рас стройством после инсульта • Частота их достигает 60 % (Robinson, 1984) • ПД оказывают существенное влияние на процесс реабилитации больных • Развитие таких депрессий увеличивает длительность госпитализации (Schubert D. , 1992), замедляет восстановление утраченных неврологических функций (Van de Weg F. et al. , 1999; Chemennski E. et al. , 2001), ухудшает качество жизни (Sturm J. et al. , 2004) и увеличивает смертность больных в течение последующих лет (Williams L. et al. , 2004). Morris et al, Am J Psychiatry 1993; 150: 124 129

• Изучение механизмов, способствующих функциональному восстановлению после инсульта, является приоритетным направлением современной неврологии, а проблема ранней реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, требует поиска методов немедикаментозной и медикаментозной терапии, учитывающих прогрессирующий характер поражений головного мозга. • В медицинской практике с этой целью широко используются препараты, объединенные в одну группу – нейропротекторы.

Мультифакторный механизм действия Мексидола • Улучшение • Ингибирование энергетического ПОЛ, СРО обмена Анти гипоксант оксидант Мембрано Ноотроп • Активация протектор • Улучшение синаптических пластичности процессов мембран

Эффективность Мексидола в реабилитации больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт С. М. Кузнецова, В. В. Кузнецов, Ф. В. Юрченко Институт геронтологии АМН Украины, Киев Мексидол в реабилитации больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт, Фарматека, 2009, № 15

Эффективность Мексидола в восстановительном периоде после инсульта 100% 95. 00% 91, 4% 90% 86, 4% 80% 70% 66, 4% 63, 6% 60% 51, 8% 50% Пациенты группы сравнения 40% Пациенты, получавшие Мексидол 30% 20% 10% 0% Умывание Одевание Прием пищи БЫТОВЫЕ НАВЫКИ Включение Мексидола в лечение инсульта повышает уровень бытовой адаптации пациентов после инсульта и обеспечивает самостоятельность пациентов при: • Гигиенических мероприятиях (умывании) у 95% пациентов • Приеме пищи у 91, 4% пациентов • Одевании у 86, 4% В. В. Ковальчук, А. А. Скоромец Кафедра неврологии, СПб. ГМУ им. акад. И. П. Павлова, Медлайн-Экспресс, 2009

Нейрометаболическая терапия как средство вторичной профилактики инсульта Распределение (в %) перенесших повторный инсульт пациентов в группах с различными патоморфологическими причинами сосудистых заболеваний головного мозга в зависимости от применения мексидолa. В. В. Ковальчук СПб ГБУЗ Городская больница № 38 им. Н. А. Семашко, Санкт-Петербург Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, № 3, 2014 г.

Режим дозирования Мексидола в восстановительном периоде после инсульта § Ранний восстановительный период : в/в капельно по 200 250 мг 1 2 раза в сутки 10 14 дней. § Поздний восстановительный период : в/м по 200 250 мг 1 2 раза в сутки 2 недели, потом переход на таблетки, по 125 250 мг 3 раза в сутки 2 6 недель

Фенотропил – космические технологии Фенотропил разрабатывался и создавался для космонавтов, чтобы улучшать их психическую и физическую работоспособность в сложных стрессовых условиях полётов. Александр Серебров, использовавший препарат во время длительного полёта, потом отметил, что Фенотропил хорошо снимает раздражительность и импульсивность, неизбежно возникающие в условиях стресса и нервного напряжения. Высокая эффективность Фенотропил, позволившего космонавтам справляться с чрезмерными нагрузками, удивила разработчиков. Было принято решение о его применении и в гражданской медицине.

Фенотропил быстро устраняет ишемию головного мозга, обусловленную атеросклерозом 1 месяц терапии Фенотропилом показал, что более 58% пациентов отметили улучшение всех оцениваемых проявлений ишемии головного мозга

Фенотропил быстро повышает бытовую независимость пациентов после инсульта добавление Фенотропила к базовой терапии, увеличивает количество постинсультных пациентов обслуживающих себя без посторонней помощи

IV. Хирургическая профилактика инсульта Малоинвазивное вмешательство Открытая операция (стентирование) (эндартерэктомия)

Отстань! 87% россиян живут в состояни Сам Ганс Селье хронического стресса прописал мне покой!