РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ О. Камаева

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ О. Камаева с использованием материалов сотрудников Центра Оливера Зангвилла (Великобритания)

До травмы До и после Навыки, ценности, семья/социаль культура Патология мозга ный контекст Инсульт, ЧМТ и т. д. Когнитивные Эмоцио- Физические коммуникация нальные гемипарез память Нарушение депрессия чувствительности восприятие тревожность речь Дизартрия гнев боль внимание исполнение Осведом- Потери уверенность ленность мотивация Функциональные последствия Работа и учеба Независимое существование Досуг и социальная активность Семейные роли Использование стратегий или «инструментов»

1. Потеря индивидуальности, 2. медлительность, 3. нарушения памяти, 4. изменения характера, 5. раздражительность, 6. апатия q (6 самых важных изменений, указанных теми, кто ухаживает, Mc. Kinley 1996) n Гнев, n нетерпимость, n тоска, n одиночество, n ощущения перевернутой жизни. q (из мета-анализа самооценки пациентов, Powell 2002) 6

КОГНИТИВНАЯ СИСТЕМА Ø Скорость обработки информации Ø Память Ø Внимание и концентрация Ø Исполнительские функции Ø Зрительно-пространственное восприятие Ø Речь

Когнитивные функции – это все умственные процессы которые позволяют нам делать осмысленные поступки в меняющейся окружающей обстановке. n Внимание n Знание и понимание - память - гибкость ума n Суждение - решение проблем - планирование и организация - инициация

“Простые” клинические вопросы n Может ли он понять что я говорю? n Может ли он понять на что он смотрит? n Может ли он запомнить/удержать в памяти тему? n Может ли он надежно общаться (речь, указание на картинки или письмо? ) n Может ли он поддерживать концентрацию внимания? n Существует ли сниженная возможность реагировать на раздражители? n Может ли он решать проблемы/гибко думать? n Знает ли он о трудностях?

В раннем периоде после инсульта n Усилия в большей степени фокусируются на проблемах физического состояния n Ожидается, что проблемы нарушенной концентрации внимания и забывчивости сами собой исчезнут, как это зачастую и бывает.

Воздействие когнитивных проблем часто неочевидно до тех пор, пока: n Эрготерапевт не поставит функциональные цели n Пациент не будет выписан домой и не столкнется с трудностями выполнения своей роли

Цели в нейрореабилитации n Понимание травмы мозга q Например, П. будет демонстрировать правильное понимание своих трудностей и будет способна объяснить их своим 2 -м родственникам и 2 -м сотрудникам Центра n Управление самостоятельностью в повседневной жизни q Например, Будет способна еженедельно готовить семье простую еду на ужин (под наблюдением и используя определенные стратегии) 31

Тактика вмешательства n Важно - разбивать задание на стадии, - строить ежедневную рутину как звенья цепи. n Не допускать ошибок пациента – «безошибочное обучение» (поврежденный мозг плохо учиться на собственных ошибках). n Использование постепенно исчезающих подсказок. n Неспособность к обобщению - пациент учит специфические задания в специфической обстановке (максимально приближенной к его жизненной ситуации).

2 подхода (восходящий, нисходящий) n ВМЕШАТЕЛЬСТВО, НАПРАВЛЕННОЕ НА НАРУШЕНИЕ - акцент на нарушения, лежащие в основе ограничения деятельности q Цель – восстановить или исправить нарушенное когнитивное восприятие. n ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД - фокусируется прямо на областях деятельности

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД

Функциональный подход n Его акцент – больше на снижении ограничений активности и участия, чем на восстановлении нарушенных функций и навыков. n Минимизирует использование нарушенных навыков. n Ценность функционального подхода состоит в том, что его применение улучшает выполнение деятельности.

Три техники вмешательства: 1. Адаптация деятельности или окружающей среды (контекста, в котором происходит деятельность) 2. Тренинг функциональных заданий. 3. Компенсация.

Адаптация задания или окружающей обстановки n Адаптация служит: q сведению к минимуму требований задания к функции восприятия и другим областям когниции q уменьшению груза ухода за пациентом и q поддержанию оптимального уровня функционирования клиента n Адаптация – это стремление изменить активность или окружающую среду более, чем саму личность пациента (Toglia, 1993)

Адаптация n Разовая Например, установка сигнала тревоги на двери для предотвращения бесконтрольного ухода клиента из помещения. n Требовать постоянного выполнения Например, ежедневный выбор одежды в шкафу (хранение вещей в ящиках).

Адаптация деятельности: n Человек может быть не способен приготовить пищу: q Выполнение отдельных действий n перемешивание салата n сервировка стола n Не может самостоятельно принять душ: q Какие действия может быть способен вполнить?

n Адаптация должна быть впрямую направлена на проблемы и нужды пациента или связанные с уходом за ним проблемы его близких; поэтому должна планироваться и осуществляться совместно с ними. q (Campbell, Duffy, & Salloway, 1994) n Может дать быстрое улучшение функции

Тренинг функциональных заданий n Механическое запоминание в результате множественных повторений выполнения задания в естественной обстановке при постепенном уменьшении количества подсказок. n Вмешательство проводится с разбивкой функционального задания на небольшие компоненты этого задания. n Систематически записывается количество напоминаний, фиксируются все эпизоды необходимой помощи при выполнении каждого из компонентов. n Вмешательство одномоментно может быть направлено только на одно задание или одно привычное действие.

n Поскольку люди, имеющие значительные когнитивные нарушения, не способны перенести опыт тренинга из одной обстановки в другую (генерализовать знание), лечебные занятия должны проводиться в естественной обстановке, в которой эти пациенты в дальнейшем и будут выполнять тренируемые занятия n (Giles, 1998; Glisky et al. , 1994; Mayer, Keating, & Rapp, 1986).

«Безошибочное обучение» n Кроме предоставления подсказок, количество которых постепенно уменьшается, пациенту в течение всего процесса обучения не позволяют делать ошибки. (Wilson & Evans, 1996). n Доказано, что для пациентов со значительными когнитивными проблемами безошибочное обучение более эффективно, чем обучение методом проб и ошибок (Evans et al. , 2000).

Компенсация n Модификация способа, которым ранее производили действие. n Компенсация используется для того, чтобы обойти или свести к минимуму эффект имеющегося нарушения. n Требует знания как применять, желания применять, а также способность вводить в общее употребление предложенную компенсацию (Toglia, 1993).

ПРОБЛЕМЫ

ДЕЗОРИЕНТАЦИЯ

Ориентация в себе n Ориентацией в себе (личности) занимаются раньше, чем ориентацией в месте или времени. q записи любимой музыки клиента, q альбом с фотографиями семейных событий и праздников, q любимые книги и журналы, q видеозаписи семейных событий. n У некоторых клиентов групповые занятия могут повышать внимание, мотивацию и участие. Совместная работа, например создание коллажа о празднике или сезоне года может улучшить ориентацию.

n Дезориентация во времени: n Дезориентация в месте:

Психомоторное возбуждение при инсульте Камаева О. В. , СПб. ГМУ им акад ИП Павлова С использованием материалов проф. В. Н. Григорьевой

Психомоторное возбуждение - повышенная психическая и двигательная активность, проявляющаяся неадекватным стремлением к действию. Крайняя степень - «двигательная буря» . Отражает примитивную форму биологической защитной реакции на стресс.

Как оно проявляется? n Дезориентация n Отталкивание n Удивление n Крики n Страх n Ругань n Злость n Драчливость n Раздражительность n Швыряние n Беспокойство предметов n Повреждение себя и других

Почему пациенты себя так ведут? n Негативная стимуляция n Негативная или неприятная стимуляция увеличивает личностные физиологические механизмы защиты n Если у личности в анамнезе есть агрессия, которая была вознаграждена, он, скорее всего, вновь обратится к этому пути

Цикл нарастания Психомоторного возбуждения n Фаза раздражения n Фаза эскалации n Кризис n Фаза успокоения n Фаза депрессии

Двигательное возбуждение попытки встать с постели, выкрикивании неразборчивых слов и фраз сдергивание одежды выдергивание катетеров покачивание туловища из стороны в сторону выкручивание своих рук агрессивные движения, направленные против окружающих

Причины дезориентации и психомоторного возбуждения Поражение головного мозга АД Инфекции (инфекции мочевыводящих путей, пневмония) Проблемы общения Когнитивные проблемы (спутанность сознания) Окружающая обстановка Запоры Дегидратация

Способствуют ПМВ n. Преклонный возраст n. Недостаточное обезболивание n. Иммобилизация n. Взаимодействие лекарственных препаратов

Следовательно, нужно: По возможности устранить потенциальные соматические причины психомоторного возбуждения (болевой синдром, инфекция, гипоксия, ацидоз, дегидратация и др. ). Ограничить лекарственные препараты, способные спровоцировать делирий.

Способны вызвать делирий: n. Наркотические средства (кодеин, морфин, фентанил, петидин) n Нейролептики (прохлорперазин, хлорпромазин или аминазин) n Глюкокортикостероиды (дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон) n Антидепрессанты (амитриптилин, пароксетин) n М-холиноблокаторы (атропин, гиосцин) n Бензодиазепины (хлордиазепоксид, диазепам, седуксен, реланиум, сибазон)

Способны вызвать делирий: n Антиконвульсанты (фенобарбитал) n Блокаторы Н 1 или H 2 -гистаминовых рецепторов (хлорфенамин, прометазин, ранитидин) n Дигоксин n Атенолол n Лидокаин n Допамин n Фуросемид

Постараться выяснить у больного его основные потребности (беспокоит ли его боль, голод, жажда, необходимость опорожнить мочевой пузырь или кишечник, либо желание изменить положение в постели, либо желание пообщаться с близкими людьми или еще что-то). Говорить для пациента. НЕ беседовать с окружающим медицинским персоналом так, как будто бы больного рядом не существует. Общаться с больным лаконично, чаще повторять информацию, помогающую больному ориентироваться в месте и времени.

Беседа должна вестись спокойно Пренебрежительный, озадачивающий, обвиняющий, угрожающий или осуждающий тон разговора может вызвать или усилить агрессию больного

Говорить ясно, тихо и доброжелательно, чаще обращаясь к тому, что происходит в данный момент времени в данном месте, а также к тем вещам, которые больной может увидеть, услышать, почувствовать, потрогать. Подбадривать больного. При выполнении диагностических воздействий и лечебных процедур сообщайте ему простыми фразами о том, что вы собираетесь с ним делать, что делаете и что сделали. Отвлекать больного от его разрушительного поведения, переключая его внимание на другие моменты.

Постараться восстановить нормальный цикл «сон-бодрствование» ►Выключать свет ночью и поддерживать постоянное неяркое, но хорошее освещением днем ►Комфортная температура воздуха в комнате ►Исключить инъекции препаратов и другие терапевтические воздействия на период ночного сна ►Опорожнение мочевого пузыря перед сном ►Фармакотерапия для улучшения сна - лишь в крайнем случае

Занятия лечебными физическими упражнениями по 10 минут 2 -3 раза в день, для обеспечения движений во всех основных суставах конечностей.

Реорганизация окружающей среды создание спокойной комфортной и безопасной обстановки, облегчающей ориентировку в месте и времени

Интенсивность всех внешних воздействий минимизируется, яркий свет в палате заменяется на приглушенный, источники шума в палате устраняются Визиты в палату ограничиваются Одномоментно с больным разрешают общаться только одному человеку, которого просят говорить тихо, медленно и доброжелательно и просто Поощряются посещения больного теми людьми, которые влияют на него успокаивающе Ограничиваются посещения людей, усиливающих волнение пациента усиливалось

Сотрудниками совместно составляется план действий по достижению целевого изменения поведения больного. В бригаде выделяется сотрудник, ответственный за регулярный пересмотр выработанного плана во время заседаний бригады. Этот же сотрудник записывает все использованные для достижения цели терапевтические воздействия и их результаты

Стратегии, которые могут помочь 1. Напоминания в окружающей обстановке - часы, надписи, календарь, газеты 2. Информирование пациента - Повторяйте сказанное, используя одни и те же слова - Пользуйтесь простыми и ясными предложениями 3. Знакомые предметы и люди - Постоянный персонал - Фотографии членов семьи и знакомых мест

Стратегии, которые могут помочь 4. Напоминание пациенту о недавних событиях 5. Разговоры с пациентом, когда он тихий, а не только во время ПМВ 6. Использование отвлечения - Сопровождение пациента к приёму пищи, отвлекая его от идеи уйти - Вовлечение пациента в различную деятельность 7. Сидите на уровне пациента 8. Не делайте внезапных движений

9. Используйте боковые загородки. Если пациент находится в постели, можно без риска для него использовать мягкие загородки 10. Единственной альтернативой может быть укладывание пациента на матрац, лежащий на полу 11. Постоянное наблюдение персонала 12. Физическое ограничение должно быть использовано только как крайняя мера 13. Все члены МДБ несут ответственность за этих пациентов

ДЕФИЦИТ ВНИМАНИЯ

Внимание - способность поддерживать бодрствование, избирать стимул и направлять интерес на важные черты окружающей обстановки n Частая проблема n первая проблема n связана с лобными долями, правым полушарием и различными подкорковыми структурами

Почему теряется внимание: Люди с неповрежденным мозгом используют 2 типа процесса действия: n контролируемый процесс n автоматический процесс

Люди с поврежденным мозгом используют преимущественно КОНТРОЛИРУЕМЫЙ ПРОЦЕСС, что приводит к: n утомлению n медлительности n непостоянности - различным вариантам выполнения n рассеянности n персеверациям - повторным ответам на предыдущий стимул n плохому самонаблюдению n стрессу

Лечение дефицита внимания n Первым делом следует убедиться, что дефицит внимания не являются следствием стресса. q Оценка тревожности. q Релаксационные техники n Соответствующая обстановка

Если пациенту трудно внимательно слушать: n Учить пациента останавливать собеседника при чрезмерном количестве информации: «Простите, я пропустил, повторите пожалуйста, что Вы сказали» n Контакт глазами n Важна обратная связь (так, хорошо или что нужно проверить? )

n Увеличение отвлекающих моментов - от тихой комнаты к фону работающего радио, затем - к другим людям. n Усложнение задания: например, одевание - начать с одевания футболки, затем рубашка

Реабилитация памяти n Трудности «положить на полочку» n Трудности «найти и достать» Любая стратегия или техника вмешательства, которая даст пациенту и его близким возможность жить, управляться, понимать, преодолевать или уменьшать нарушения памяти. (B. Wilson, 2005)

«Болезнь тех, кто ухаживает» Тяжелые проблемы памяти: q дезориентировка во времени q возможность потеряться вне стен дома q беспокойство «Что я должен сделать? » q пассивность q самоуход - забывает или делает повторно q потеря роли и интересов n Межличностные: q способен общаться очень поверхностно q нарушенное поведение (повторы шуток)

Ведение тяжелых проблем n Установите, что пациент может делать самостоятельно: q умыться (но забывает почистить зубы) q одеться (но забывает застегнуть молнию) q домашняя работа q помнит ли дорогу до ближайшего магазина

n Установите рутинные занятия: дневные, недельные. Запишите их. q всегда учатся делать одно после другого; q некоторые пациенты могут, следя за часами, сами регулировать расписание дня; q часы с напоминанием - до 6 -ти раз в день; q ухаживающие могут напоминать пациенту воспользоваться написанным расписанием дня.

Если регулярно забывает сделать определенные рутинные действия: n Выберите 1 или 2 цели (чистить зубы, принимать лекарства) n Свяжите с другим действием (зубы чистить после завтрака) n Продвигайтесь к непрямым подсказкам: q «что тебе надо сделать? » - «почистить зубы» . q «Какой вопрос тебе задают? » - «Что я должен сделать? - почистить зубы» )

Если регулярно забывает сделать определенные рутинные действия: (продолжение) n Напоминания в окружающей обстановке (не слишком много, а то пациент будет их игнорировать): q памятки расположены на местах действий, q записи в дневнике, q дневник всегда на одном месте, q напоминания о дневнике.

Обучение новым навыкам n Выберите 1 или 2 цели в соответствии с приоритетами ухаживающих (например, найти дорогу до туалета в больнице) n Разбейте задание на ступени: первичная цель - найти направление n Каждая ступень – конкретная информация - «выйдите из холла в коридор» n Давайте подсказки, если они необходимы n Нанизывайте звенья полного действия, когда предыдущее выучено.

Подавление нежелательного поведения: n Постоянное вопрошание «Что мне сейчас делать? » q отошлите пациента к его дневнику, который должен быть заполнен (просмотр ТВ, занятия ЛГ) n «Что со мной случилось? » q Молча указать на фотографию, напоминающую о том, что произошло; Игнорирование, если это продолжается n Повторный рассказ анекдотов или шуток: q обратная связь «Вы мне уже это рассказывали» q м. б. достаточно жеста вверх руки Игнорирование

Средняя степень нарушения памяти n Имена и лица n поиск вещей (не помнит, куда положил) n забывание сделать что-либо n забывание, что ему сказали

Для преодоления трудностей с памятью, пациентам необходимо: § Понимать собственные проблемы § Помочь им найти и использовать механизмы, которые будут для них работать и постоянно их применять

Внутренние механизмы Внутренние стратегии памяти предназначены для того, чтобы помочь людям: § Эффективнее хранить информацию в памяти § Эффективнее запоминать § Вспоминать и обучаться новым вещам

Внутренние механизмы Внутренние стратегии для преодоления трудностей связанных с ухудшением памяти включают: § Мнемонику § Визуальные (наглядные) изображения § Безошибочное обучение § Разбивание информации на кусочки § Ассоциации (например, при запоминании имен) § Ментальное повторение § Организация (структурирование) информации

Внешние механизмы Большинство людей используют внешние помощники памяти: дневник, список покупок и т. д. Что используете Вы? § Дневник/ органайзер § Календарь § Записная книжка § Самоклеющиеся листочки бумаги (стикеры) § Списки/ составлять списки

§ Персональный цифровой органайзер § Мобильный телефон - напоминания § Будильник § Цифровые фотографии § Компьютерный календарь § Организация – место для всего и все на месте

Использование наклеек в дневнике у пациента с тотальной афазией § Пример: (девочки) (зубной) (покупки) (день рождения) (назначения) (уроки танцев)

Обучение пациента с нарушением памяти небольшой или средней степени (не запоминает маршрут) самостоятельному приходу в амбулаторный реабилитационный центр

Нарушение исполнительных (регуляторных, управляющих) функций. Функции программирования и контроля. Executive Functioning

n Исполнительными функциями (ИФ) называют психические функции, обеспечивающие человеку возможность произвольной организации своей деятельности и осуществления независимого, целенаправленного и самосохранительного поведения. n Способность прежде подумать о том, что сделать, а затем сделать то, что задумано. n Способность устанавливать цели деятельности, определять и выбирать оптимальные пути их достижения и следовать намеченным курсом, контролируя правильность действий и своевременно их изменяя в зависимости от ситуации. n ИФ (регуляторные функции) обеспечивают регуляцию всех других сфер когнитивной деятельности (восприятия, памяти, внимания) и поведения.

ИФ (Lezak M. D. et al. , 2004): 1. Постановка задач и осознание цели деятельности 2. Планирование деятельности 3. Произвольное побуждение к достижению цели (инициация, мотивация, стремление, воля) 4. Сознательная реализация планов 5. Анализ получаемых сигналов обратной связи и коррекция планов и поведения в зависимости от эффективности и степени достижения цели 6. Самооценка своих психических и физических возможностей

ИФ включают множество отдельных процессов: n Абстрагирование n Обобщение n Предвидения n Принятия решения n Поддержание внимания n Сравнение n Выбор n …

ИФ n Лобные доли q Премоторные зоны q Префронтальная кора q Дорсолатеральная область q Медиобазальные отделы (В. Н. Григорьева, М. С. Ковязина, А. Ш. Тхостов, Когнитивная реабилитация больных с инсультом и черепно-мозговой травмой. Нижний Новгород, Ниж. ГМА, 2012)

У пациентов наблюдаются: n Снижение уровня побуждений (анергия, аспонтанность) n Нарушение возможности планирования n Снижение гибкости мышления (умственная ригидность) n Затруднение произвольного переключения внимания и действий (персеверации, т. е. «застревание» - повторение сегмента слова или движения) n Стимул-зависимое поведение

У пациентов наблюдаются (продолжение): n Нарушение инициации и правильной последовательности выполнения действий n Импульсивность и расторможенность поведения n Снижение самоконтроля эмоций и поведения n Регресс к инфантильным формам поведения n Снижение критики к допускаемым ошибкам n Ухудшение возможности адаптации к новым условиям

Оценка ИФ n Уровень до заболевания? n Наблюдение за пациентом во время выполнения повседневных действий n Новое задание n Стандартизированная оценка (BADS Wilson et al. , 1996)

Вмешательство при нарушении ИФ n Компенсаторные/функциональные стратегии с вовлечением семьи: q Ограничить степень новизны и непривычности заданий q Предоставление достаточного времени для выполнения заданий q Стандартный распорядок дня q Тренинг функциональных заданий в адаптированной среде q Подсказки (звуковые, зрительные) n Электронные органайзеры n Списки дел

Вмешательство при нарушении ИФ: само- регулирующие стратегии: n Тренинг постановки целей n Планирование достижения цели – разбивка на этапы q (записать в доступной форме с указанием дат выполнения/достижения) n Тренинг решения проблем – предоставление заданий, требующих принятия решений

Вмешательство при нарушении ИФ: тренировка произвольного внимания, самонаблюдения и самоконтроля n Цель – осознание результатов своих действий n Отметить на листке с расписанием дня те дела, которые были выполнены точно в запланированное время n Мысленное (тихо вслух) проговаривание своих действий: q В ответ на звуковой сигнал напоминания: «Что мне необходимо сделать? » «Как я могу это сделать? » «Насколько хорошо я это сделал? »

Вмешательство при нарушении ИФ: тренировка произвольного внимания, самонаблюдения и самоконтроля n Методика N. Alderman et al. (1995) – 5 этапов: 1. Собирание информации о проблемах поведения 2. Обучение пациента спонтанному самоконтролю q Просят пациента отмечать при помощи спец. счетчика случаи нежелательного поведения q Специалист ведет свой собственный учет q После тренировки - сравнивают 3. Самоконтроль с подсказкой (как п. 2, но с подсказкой о неправильном поведении). Побуждение к точному наблюдению, привычке замечать свои нежелательные реакции в любых условиях

Вмешательство при нарушении ИФ: тренировка произвольного внимания, самонаблюдения и самоконтроля. Методика N. Alderman (продолжение): 4. Тренировка независимого от посторонней помощи самоконтроля. Сообщение о заслуженной награде, если точность наблюдений составит более 50% от точности наблюдений специалиста. Подсказки не допускаются. 5. Отрабатывается не только самоконтроль, но и подавление нежелательного поведения. После каждого занятия пациент вознаграждается в том случае, если он позволял себе нежелательные реакции лишь определенное число раз, не более. Постепенно допустимое число сокращается.