Реабилитация больных с головокружением

Реабилитация больных с головокружением Е. В. Вострикова Кафедра клинической неврологии и нейрохирургии ФПК и ППВ, НГМА

Головокружение -нарушение пространственной ориентации организма, неправильное осознание положения тела или движения. С. В. Морозова, О. В. Зайцева, Н. А. Налетова, Головокружение как медико- социальная проблема РМЖ, Том 10 № 16, 2002

Частота головокружения • более 20% населения испытывает головокружение; • из них свыше 30% страдают головокружением на протяжении более 5 лет. Yardley L. // Behav. Res. Ther. – 1998. – Vol. 33, № 4. – Р. 435 – 439.

Истинное головокружение (Vertigo) Вестибулярное головокружение периферическое центральное

«Периферическое» головокружение • Развивается при поражении: - сенсорных элементов ампулярного аппарата (80%) и преддверия; - вестибулярного ганглия; - нервных проводников ствола мозга. Шеремет А. С. // Consilium medicum. Приложение. Головокружение. – 2001. – с. 3– 9.

Причины «периферического» головокружения • Доброкачественное позиционное головокружение

Причины «периферического» головокружения • Функциональное головокружение (укачивание, высотное головокружение); • Вестибулярный нейронит; • Синдром Меньера; • Посттравматическое головокружение; • Перилимфатическая фистула; • Лабиринтиты; • Средний отит; • Ишемия ствола головного мозга; • Рассеянный склероз.

Вестибулотоксичность/ототоксичность Препарат Вестибуло- Ототоксичность Токсическая токсичность доза АНТИБИО- ТИКИ* Гентамицин 8. 6% умеренная обычно 2 недели приема Этиомицин средняя Ванкомицин - + синергизм с гентамицином Дибекацин + Тобрамицин + умеренная, у 6% меньше, чем у гентамицина

Препарат Вестибуло- Ототоксичность Токсический токсичность уровень АНТИБИО-ТИКИ* Хлорамфеникол Азитромицин ? редко Эритромицин ? редко высокие дозы Метронидазол +? + высокие дозы Стрептомицин + (редко) ? высокая умеренная *Bizjak, E. D. , M. T. Haug, R. J. Schilz, et al. , 1999; Mc. Ghan LJ and Merchant SN, 2003; Mamikoglu, B. and O. Mamikoglu, 2001; Ress, B. D. and E. M. Gross, 2000; Conlon BJ, Mc. Swain SD, Smith DW, 1998; de Hoog M, van Zanten GA, Hoeve LJ, Blom AM, van den Anker JN. , 2002; Swanson DJ, Sung RJ, Fine MJ, Orloff JJ, Chu SY, Yu VL. , 1992; Iqbal, S. M. , J. G. Murthy, 1999. VL. , 1992;

Вестибулотоксичность/ототоксичность • «Безопасные» антибиотики*: - Пенициллин; - Цефалоспорины; - Макролиды (исключая азитромицин, эритромицин в высоких дозах) *Mc. Ghan et al. 2003; Uzun, C. , M. Koten, M. K. Adali, et al. 2001.

Препарат Вестибуло- Ототоксичность Токсический токсичность уровень ЦИТОСТАТИКИ* Цисплатина + 69% общая доза более 200 мг/м Карбоплатина 1 -10% Винкристин + + МОЧЕГОННЫЕ** Фуросемид - + дефект не грубый «Безопасный» диуретик*** - Хлортиазид *Timothy C. H. , 2006; Rybak LP, Husain K, Morris C, Whitworth C, Somani S. , 2000; Ramirez- camacho R, Garcia-Berrocal JR, Bujan J, Martin-Marero A, et al. , 2004; Freilich RJ, Kraus DH, Budnick AS, Bayer LA, Finlay JL. , 1996; Salvinelli F, Casale M, Vincenzi B, Santini D, Di Peco V, Firrisi L, Onori N, Greco F, Tonini G, 2003. **Rybak LP. , 1985 ; **Timothy C. H. , 2006.

Препарат Вестибуло- Ототоксичность Комментарий токсичность Салицилаты + обычно НПВП + +/? восстановление через 2 -3 суток после отмены Противосудо- рожные + Фенотиазины + Транквилизато ры + Антидепрессан ты + Снотворные + Обезболиваю щие +

Проявления периферического головокружения • Высокая интенсивность головокружения; • Вегетативные реакции: тошнота, рвота, гипергидроз и пр. ; • Нарушение равновесия; • Осциллопсия (иллюзия быстрых мелкоамплитудных колебаний окружающих предметов);

Проявления периферического головокружения • Чаще приступами; • Продолжительность приступов: от нескольких секунд до нескольких часов • Нередко сопровождается нарушением слуха; • Шум на пораженной стороне; • Часто провоцируется изменением позиции головы.

«Центральное» головокружение • Развивается при поражении связей: - с вестибулярными ядрами; - с мозжечком; - с глазодвигательными ядрами; - с вестибулоспинальными путями; - с вестибулоретикулярными путями; - с корой головного мозга; - поражении вестибулярной порции VIII пары черепных нервов. Шеремет А. С. // Consilium medicum. Приложение. Головокружение. – 2001. – с. 3– 9

Причины «центрального» головокружения • Рассеянный склероз; • Поражение мозжечка (инсульт, мозжечковая дегенерация); • Эпилепсия; • Мигрень; • Опухоли мозга; • ОНМК, ТИА; • Мальформация Хиари; • Отравление литием; • Дефицит В 12; Timothy C. H. , 2006

Причины «центрального» головокружения • Процессы в области мостомозжечкового угла.

Центральное головокружение • Интенсивность – от слабой до средней; • Продолжительное (м. б. постоянным); • Другие симптомы неврологического заболевания; • Часто без вегетативных реакций; • Часто нет шума в ухе, нарушений слуха • Часто ничем не провоцируется.

Клинические типы «головокружения» • Вестибулярное головокружение; • Нарушение равновесия; • Предобморочные/коллаптоидные состояния (системное головокружение) • Психогенное головокружение. А. Ю. Лавров, Н. Н. Яхно, Вейс Г. , 1997; Baloh R. W. 1992; Drachman D. A. 1998; Furman J. M, Jacob R. G. 1997;

Нарушение равновесия • Поражения периферической нервной системы (множественная сенсорная недостаточность) • Поражения центральной нервной системы: (спиноцеребеллярные атрофии; болезнь Паркинсона) Г. Р. Табеева, А. М. Вейн, 2001. Г. Д. Вейс. , 1997

Системное головокружение • Гипотония: - синкопальные состояния; - нарушения ритма; - прием гипотензивных препаратов; - постуральная гипотония (автономная нейропатия) Benarroch EE, Schmeichel AM, Parisi JE. , 2000; Benrud-Larson L, 2002; Brozman B 2002; Connolly S. , 2003 Freeman R, Young J, Landsberg L, Lipsitz L. , 1996;

Системное головокружение • Общие нарушения равновесия равновесия (экзогенные интоксикации: лекарства, наркотики, алкоголь, соли тяжелых металлов и пр. ).

Психогенное головокружение • «Туман в голове» , «неясность в голове» , «смутное чувство неустойчивости» , слабость, чувство легкого опьянения; Возможна преходящая неустойчивость в форме приступов (секунда или минута) или ощущение иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды. Г. Р. Табеева, А. М. Вейн, 2001.

Психогенное головокружение • Ощущение страха и тревоги, страх падения; • Вегетативные (сердечные и дыхательные) феномены; • Провокационные пробы «-» ; • Неврозы, депрессия, истерия, тревога с паническими атаками, агорафобия, гипервентиляционный синдром, деперсонализация и пр. Baloh R. W. , 1992; Drachman D. A. , 1998; Furman J. M, Jacob R. G. , 1997

Диагностика • Анамнез, клиническая картина заболевания; • Форсированная гипервентиляция в течение 3 мин. ; • Резкие повороты во время ходьбы или круговое вращение в вертикальном положении; • Проба Нилена- Барани на позиционное головокружение (Дикс-Холпайка, Dix-Hallpike);

Наиболее частые причины головокружения у детей • Приблизительно в 70% случаев головокружения являются симптомом нарушений со стороны внутреннего уха. уха. • Головокружение у детей и подростков может быть обусловлено: • -поражение периферического отдела анализатора, • -центральных его отделов, • -системными нарушениями.

• Наиболее часто у детей встречается доброкачественное позиционное головокружение; • Проявляются кратковременные приступы атаксии, системного головокружения, тревоги, рвоты, спонтанного нистагма; • ДПГ часто начинается в возрасте от 1 года до 3 лет, длительность приступа до 5 минут, частота приступов от 1 до 4 раз в месяц. Сознание всегда сохранено.

• Мигренозные пароксизмы: чаще манифестирует у девочек пубертатного возраста. • Обычно, головокружение сопровождает ассоциированную мигрень (с аурой) и приблизительно в 30% случаев отмечается истинное (системное) головокружение. • Вертиго чаще возникает в период ауры или цефалгических проявлений. В анамнезе - дети в 59% случаев в раннем возрасте страдали доброкачественным пароксизмальным головокружением.

Причины головокружения: • Болезнь движения; • Наиболее часто встречается у детей (16, 6% мальчиков, 29, 2% девочек); • Дети в возрасте до 12 лет подвержены чаще; • Восприимчивость к БД снижается в возрасте от 17 до 39 лет; • Основные проявления БД у детей - это так называемые укачивания, проявляющиеся в виде несистемного головокружения, побледнения кожи, тошноты, рвоты, слабости. • Эпилепсия.

Проба Дикс-Холпайка (Dix-Hallpike)

Проба Нилена-Барани при позиционном нистагме Поражение внутреннего Поражение ствола мозга уха Латентный период 2— 20 с Отсутствует нистагма Продолжительность <30 с >30 с нистагма Истощаемость нистагма Исчезает при повторении Сохраняется при пробы повторении пробы Направление нистагма при Постоянное Может меняться данном положении головы Интенсивность Тяжелое Легкое или отсутствует головокружения Положение головы Головокружение возникает Может возникать при лишь при определенном разных положениях головы положении головы Клинические примеры Доброкачественное Шваннома пpeдвеpнo- позиционное улиткового нерва, головокружение преходящая ишемия ствола мозга, рас-ный склероз

Диагностика Выявление Суточное мониторирование АД ортостатической (отсутствие ночного снижения АД) гипотонии (снижение АД >30 мм рт. ст. при перемене положения "лежа" на положение "стоя") Холтеровское мониторирование ЭКГ Отсутствие ускорения (разница между макс, и мин. ЧСС в ЧСС на вдохе и замедления течение суток < 14 уд/мин) на выдохе ЭКГ при пробе Вальсальвы Проба Вальсальвы (отношение макс. RR к мин. (отсутствие ускорения ЧСС при натуживании) RR<1, 2) И. И. Дедов, М. Б. Анциферов, Г. Р. Галстян, А. Ю. Токмакова, 1998.

Диагностика • Клиническое неврологическое обследование; • КТ, МРТ, ВП (стволовые слуховые потенциалы), УЗДГ…. ; • Консультация узких специалистов (отоларинголог, сурдолог, кардиолог, психиатр…).

Методы восстановления вестибулярной функции • Устранение причины/патогенетическое лечение основного заболевания; • Вестибулолитические препараты; • Вестибулярная гимнастика; • Психологическая релаксация.

Спонтанное восстановление • Характерно для периферических вестибулярных расстройств; • У пациентов с центральными нарушениями равновесия и расстройствами координации в большинстве случаев спонтанного восстановления не происходит.

Лекарственные средства для лечения вестибулярного головокружения Продолжительность Обычная доза Относительная Другие Препарат действия, ч для взрослых выраженность пути приеме седативного введения внутрь действия Циклизин 4— 6 50 мг каждые + в/м 6 ч Дименгидри 4 6 25— 50 мг ++ Ректально, нат каждые 6 ч в/м, в/в Дифенгидра 4 6 25— 50 мг ++ в/м. в/в мин каждые 6 ч (димедрол) Меклозин 12— 24 12, 5— 25 мг + (бонин)Анти каж дые 12— 24 верт ч

Лекарственные средства для лечения вестибулярного головокружения Продолжительность Обычная доза Относительная Другие Препарат действия, ч для взрослых выраженность пути приеме седативного введения внутрь действия Прометазин 4— 6 25 мг каждые ++ Ректально, (пипольфен) 6 ч в/в Скополамин 72 (при накожном 0. 5 мг + Внутрь, 2. 5 cm 2 применении) (накожно) в/в Гидроксизин 4— 6 25 100 мг 3 раза в ++ в/м (Атаракс) сутки эфедрин 4— 6 25 мг каждые 6 ч в/м бетасерк 4 -6 8 -16 мг 3 р в - - сутки

Острая вестибулярная дисфункция • Применение вестибулярнах супрессантов; • Фиксация взора (уменьшает головокружение и нистагм); • Вставать с кровати через 1 -2 дня с осторожностью;

ВЕСТИБУЛЯРНАЯ ГИМНАСТИКА • Цель терапии Улучшить способность пациента к поддержанию равновесия и движению, его общее физическое состояние и уровень активности, безопасность во время ходьбы и других движениях, уменьшить проявление симптомов болезни.

Вестибулярная гимнастика показания: • Периферическое головокружение; • Центральное головокружение; (Рассеянный склероз, постинсультное головокружение, болезнь Паркинсона) • Нарушения равновесия;

Острая вестибулярная дисфункция • Вестибулярная гимнастика: - Через 2 -3 дня начинают активные движения головой (если сопровождаются выраженными головой вегетативными реакциями - ограничение выполнения); - Через 2 -3 дня от начала приступа пациенты не должны избегать провоцирующих положений должны головы; - Ходьба обязательна (затруднена в 1 неделю); • Психическая релаксация.

Упражнения в положениях лежа-сидя Провокация типа Эпли (Epley) Основное показание: Доброкачественное позиционное головокружение. Позволяет переместить отокониальные отложения в менее чувствительную область – utricle.

Провокация типа Эпли (Epley) 1. Из положения сидя быстро перейти в положение лежа, голова повернута в «больную» сторону под углом 45 2. В положении лежа поворот головы в противоположную сторону на 90

Провокация типа Эпли (Epley) • 3. Лечь на бок, слегка повернув голову вниз, смотреть на пол. • 4. Аккуратно сесть, слегка наклонив голову вниз.

Провокационная проба типа Эпли • Проводится специалистом; • В каждой позиции необходимо находится по 30 сек. ; • После пробы сидеть 10 минут, подняв прямо голову; • 48 часов не опускать голову, в том числе, во время сна; • Подъем головного конца кровати на 45 градусов, спать на двух подушках (в течение недели).

Провокационная проба типа Эпли -Избегать позиций головы, провоцирующих головокружение; -Не спать на «больной» стороне; -Не поднимать/опускать резко голову (в течение первой недели); -Рецидивы головокружения в течение года – 30%, в течение 5 лет – 50%. Hilton M. , Pinder D. Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Grope. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for bening paroxysma positional vertigo. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2003; Sakaida et al. , 2003; Hain et al. , 2004; Herdman et al. , 1997;

Хроническая вестибулярная дисфункция • Часто нет выраженных вегетативных реакций (н-р, рвоты, системного головокружения, исключение б. Меньера); • Характерно ограничение подвижности головы; • Реабилитацию начинать с движений головой; • Выполнение статических и двигательных упражнений с периодической нагрузкой на компоненты равновесия.

Упражнения с поворотами головы и фиксацией взора

Упражнения в положениях лежа-сидя Упражнение Брандт-Дароффа

Упражнение Брандт-Дароффа • Выполняется после неэффективности упражнений типа Эпли; • Необходимо находится в каждой позиции по 30 сек. ; • Необходимо выполнять за одно занятие весь комплекс упражнений 5 раз x 2 раза в день; Amin et al. , 1999; Radke et al. , 1999;

Упражнение Брандт-Дароффа • Длительность курса – 3 недели; • Эффективность – 95%; • Рецидивы головокружения в течение года – 30%; • В случае рецидива повтор комплекса гимнастики 3 раза день. Amin et al. , 1999; Radke et al. , 1999;

Упражнения Cawthorne-Cooksey Упражнения состоят из постепенно усложняющегося комплекса движений, включающих движения головы, требующих координации движений глаз и головы, общих движений тела и сохранения равновесия

Упражнения улучшения статического равновесия 1. Пациент стоит на тесно сдвинутых вместе ступнях обеих ног и обеими руками прикасается к стене для удержания равновесия. 2. Затем пациент отнимает руку или обе руки от стены со все более длинными промежутками времени, пытаясь сохранить равновесие.

Упражнения для улучшения статического равновесия • Пациент стоит на мягкой поверхности Задания должны прогрессировать по степени трудности - твердый пол (линолеум, паркет), тонкий ковер, пушистый ковер, тонкая подушка, диванная подушка. Можно также использовать пенопласт различной степени плотности.

Упражнения для улучшения статического равновесия

Упражнения для улучшения динамического равновесия 1. Пациент ходит вдоль стены, придерживаясь рукой, поворачивая голову направо и налево; 2. Пациент должен пытаться сфокусировать взгляд на различных объектах; 3. Пациент постепенно поворачивает голову чаще и быстрее.

Упражнения для улучшения динамического равновесия • Пациент поворачивается вокруг, вначале делая широкий круг, затем постепенно делая круги все меньше и меньше; • Пациент стоит, а затем идет по наклонной поверхности, твердой или мягкой.

Упражнения для улучшения динамического равновесия

Общие принципы вестибулярной тренировки • В первый раз упражнения должны быть проведены в лечебном учреждении под контролем врача; • Упражнения должны выполняться с открытыми глазами;

Общие принципы вестибулярной тренировки • Упражнения на кровати должны выполняться без подушки; • Выбранное упражнение/комплекс упражнений повторяется 5 раз, затем необходимо сделать паузу до исчезновения дискомфорта;

Общие принципы вестибулярной тренировки • В случае появления неприятных ощущений их можно ослабить фиксацией взгляда на неподвижном предмете, н-р, на люстре или стенных часах; • Повтор комплекса упражнений 2 -3 раза в сутки, с перерывом не менее 8 часов (лучше утром и вечером); • Период лечения – от 3 недель до 2 месяцев.

На эффективность лечения оказывают влияние: • Причина головокружения; • Ощущения движения, контроль положения тела в пространстве; • Общее физическое состояние; • Мотивация пациента;

• Движения головы и визуальная стимуляция в начале лечения нередко могут усилить проявления болезни; • Необходимо избегать прием седативных препаратов; • Избегать прием алкоголя.

Эффективность вестибулярной гимнастики при острой и хронической вестибулярной дисфункции • При периферических расстройствах восстановление происходит существенно быстрее, чем при центральных; • Продолжительность восстановления при центральной вестибулярной дисфункции обусловлена органическим повреждением структур нервной системы;

Эффективность вестибулярной гимнастики при острой и хронической вестибулярной дисфункции • Восстановление при острой односторонней патологии от 2 недель до 6 мес. ; • Улучшение при хронической вестибулярной дисфункции прогнозируется через 6 недель; • Наилучший результат достигается при сочетании вестибулярной гимнастики и приема бетасерка* (не обладает седативным эффектом даже применении в высоких дозах) **

Вестибулярная гимнастика • Уменьшение головокружения • Улучшение настроения • Увеличение самостоятельности • Увеличение повседневной жизненной активности

Вестибулярная гимнастика Улучшение качества жизни, независимо от возраста, пола, конкретных причин и длительности головокружения Cohen HS, Kimball KT, Otolaryngol Head Neck Surg, Jan 2003

Заключение • Раннее начало терапии может оптимизировать процесс выздоровления; • Ограничение движений, недостаток визуальной информации, использование лекарств, подавляющих вестибулярную функцию, может отсрочить начало выздоровления и конечный уровень восстановления.

• Головокружение у детей • Причины вестибулярного головокружения в детском возрасте во многом схожи с таковыми у взрослых. Причиной головокружения у детей могут быть сложные парциальные припадки, возникающие при локализации очага в височных зонах коры. Головокружение наблюдается также приступах мигрени. В детском возрасте встречается также и доброкачественное пароксизмальное головокружение. Доброкачественное пароксизмальное головокружение – ДПГ (легкое пароксизмальное головокружение) – заболевание детей раннего возраста. Большинство приступов начинаются в возрасте от 1 года до 3 лет (максимум – на втором году жизни). Мальчики и девочки страдают одинаково часто. Провоцирующих факторов заболевания обычно не выявляется, редко имеются сведения о перенесенной ушной инфекции. Относительно часто присутствует семейная отягощенность по мигрени (доходит до 50%). ДПГ представлено нечастыми и короткими (в большинстве случаев частота варьирует от 1 до 4 приступов в месяц, а длительность от нескольких секунд до 5 минут) эпизодами резкой неустойчивости, во время которых очень часто ребенок падает. Иногда упавший может лежать на полу и отказываться двигаться. В момент приступа можно заметить побледнение и потливость ребенка, а также выявить нистагм. Изредка могут предъявляться жалобы на тошноту, но рвоты, как правило, не отмечается. Сознание всегда сохранено, однако при коротком пароксизме может сложиться впечатление об его утрате, особенно при впервые возникшем приступе и испуге родителей. Не освоенная в достаточной степени вербальная коммуникация ребенка первых лет жизни приводит к тому, что дети очень редко описывают свои ощущения во время приступа. При наличии же описания ребенком своих ощущений остается мало сомнений, что имел место острый приступ головокружения. Чрезвычайно характерным признаком в момент пароксизма является стремление ребенка найти опору – схватиться за что–то, прижаться к чему–то, прилечь на диван, кровать и т. д. Изредка в момент пароксизма можно отметить вынужденное положение головы. У детей в возрасте до одного года состояния, описываемые как пароксизмальный тортиколлис, также связывают с ДПГ. В данном случае приступ длится чаще несколько минут, но может продолжаться и в течение часов, ребенок бледен, старается не двигаться, нистагма не отмечается. Данное состояние требует, также, дифференцирования с синдромом Сандифера (гастроэзофагальным рефлюксом). Вне приступов ДПГ ребенок клинически здоров, слух не страдает. Большинство приступов самопроизвольно проходят к 4 годам. Значительное улучшение наблюдается в течение года с момента возникновения пароксизмов. У некоторых детей в дальнейшем развивается мигрень, что наряду с семейной отягощенностью по данной патологии дает основание относить ДПГ к детским «мигренозным эквивалентам» (Lanzi G, Balotti U, Fazzi E 1994, Abu–Arafch I, Russel G 1995). Головокружение наблюдается и при редком наследственном заболевании, дебютирующим в детском возрасте – семейной периодической атаксии 2 типа. Заболевание часто манифестирует с приступов головокружения, нистагма и потери равновесия; длительностью от нескольких часов до нескольких дней. Эпизоду сопутствует дизартирия, звон в ушах и парестезии. Вне приступа нередко можно зафиксировать нистагм (особенно «бьющий вниз» ) и атаксию, которая нередко прогрессирует. Характерна дизритмия на ЭЭГ и атрофия мозжечка при нейровизуализации. В лечении приступов эффективен диакарб, может быть эффект от дифенина или карбамазепина (Donat J. R, Auger R 1979, Brandt T 2000). Головоружение, обусловленное одно– или двусторонней потерей вестибулярной функции, может входить в структуру врожденных аномалий, вызванных внутриутробной инфекцией, токсинами, редких синдромов Mondini, Calman’a, Usher’a