Разбор клинического случая Саша Б 5

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Разбор клинического случая

Саша Б. , 5 лет Анамнез жизни n n Мальчик от 1 беременности, срочных родов. Вес при рождении 3330 г, рост 51 см. НМК 1 степени. До 1 г наблюдался неврологом с диагнозом: ПП ЦНС, гипоксическитравматического генеза, правосторонний гемисиндром. С 6 лет наблюдается неврологом с диагнозом: дефицит внимания и гиперактивность, астеновегетативный синдром. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена. Аллергоанамнез: на шерсть кошки – конъюнктивит; пищевой и лекарственной аллергии нет.

Анамнез заболевания Симптомы 3 года 4 года 5 лет Приступ удушья Кашель ОРВИ Диагноз Лечение Обструктивный бронхит. (Аллергический ринит? ) Бронхиальная астма Эуфиллин, аскорил, вентолин ч/з небулайзер Амоксиклав, кларитин, аскорил, мукалтин, синупрет ИГКС, при обострениях в сочетании с β 2 агонистами ДД

Саша Б. , 5 л n n n Жалобы на эпизоды кашля, затруднения дыхания 1 -2 раза в неделю, снижение физической активности, ночные пробуждения из-за астмы 3 раза в неделю. Обострения провоцировались ОРВИ. На фоне ОРВИ развился стеноз гортани IIст (вводился преднизолон, инфузионная терапия) При исследовании ОФВ 1 – 80% от должного. При пробе с бронходилататором (сальбутамол 200 мкг) ОФВ 1 увеличился на 12% от исходного. Оценка за Тест по контролю над астмой у детей (АСТ-тест) – 13 баллов

Определение степени тяжести бронхиальной астмы Симптомы: 1 -2 раза в неделю; ночные пробуждения – 2 -3 раза в месяц; Функция легких: ОФВ 1 = 80% от должного Диагноз пациента: бронхиальная астма, средней тяжести, персистирующая.

Ответы Оценка за Тест по контролю над астмой у детей (АСТ) – 13 баллов Если ребенок набрал 19 баллов и меньше, это может указывать на отсутствие контроля над БА Если ребенок набрал 20 баллов и больше, это может указывать на то, что БА контролируется У пациента – неконтролируемая БА

Ответы Определение уровня контроля над БА у пациента: Симптомы: 1 -2 раза в неделю, в т. ч. при нагрузке; ночные симптомы – 2 -3 раза в месяц; Функция легких: ОФВ 1 = 80% от должного 1 обострение за этот год Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА Дневные симптомы Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Ограничение активности Нет Есть – любой выраженности Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА Нет Есть Потребность в препаратах «скорой помощи» Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ 1) Норма <80% от должного или лучшего показателя Обострения Нет ≥ 1 за последний год Характеристики Неконтролируемая БА (наличие любого проявления в течение 1 недели) Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели и/или… …любая неделя с обострением У пациента – неконтролируемая БА Адаптировано из: GINA 2009: www. ginasthma. org

Ступень 1 Ступень 2 n. У Нет Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов больных персистирующей БА, ранее не получавших Элиминационные мероприятия поддерживающей по потребности β 2 – агонисты короткого действия терапии, следует начинать лечение со ступени 2, Варианты поддерживающей терапии а в случае наличия чрезвычайно выраженных Выберете Назначьте одну из Назначьте средние или Добавьте одну из высокие дозы ИГКС или симптомов следующих неконтролируемой астме) – кболее БА (при опций следующих опций ступени опций 4 со ступени 3. Низкие дозы ИГКС+ β 2–агонист длит. действия Добавьте одну или более опций (предпочтительно) и/или или Средние или Назначен ИГКС в низких высокие дозы ИГКС АЛП β 2 -агонист дозах (200 мкг/сут) длительного действия или и/или Низкие дозы ИГКС + АЛП и/или Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедл. высвобождения Минимально возможная доза перорального ГКС Теофиллин замедленного высвобождения Анти-Ig. E

Саша Б. 5 лет. Визит 2 (через 4 нед). При повторном визите: эпизоды затрудненного дыхания стали переноситься несколько легче, купируются самостоятельно, но продолжают развиваться 1 -2 раза в неделю днем (в том числе при нагрузке) и не более 1 раза в месяц по ночам. При исследовании ОФВ 1 показатели 87%, после бронхолитика (вентолин 200 мкг) прирост составил 15%. В соответствии с рекомендациями врача пациент регулярно измерял ПСВ – вариабельность ПСВ (различия между утренними и вечерними показателями) в среднем составила 25%. Тест по контролю над астмой у детей (АСТ-тест) – 19 баллов

Ответы Оценка за Тест по контролю над астмой у детей (АСТ) – 19 баллов Если ребенок набрал 19 баллов и меньше, это может указывать на отсутствие контроля над БА Если ребенок набрал 20 баллов и больше, это может указывать на то, что БА контролируется У пациента – неконтролируемая БА

Ответы Определение уровня контроля над БА у пациента: Симптомы: 1 -2 раза в неделю, в т. ч. при нагрузке; ночные симптомы – 1 -2 раза в месяц; Функция легких: ОФВ 1 = 87% от должного 1 обострение за этот год Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА Дневные симптомы Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Ограничение активности Нет Есть – любой выраженности Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА Нет Есть Потребность в препаратах «скорой помощи» Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ 1) Норма <80% от должного или лучшего показателя Обострения Нет ≥ 1 за последний год Характеристики Неконтролируемая БА (наличие любого проявления в течение 1 недели) Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели и/или… …любая неделя с обострением У пациента – частично контролируемая БА Адаптировано из: GINA 2009: www. ginasthma. org

диагноз n Бронхиальная астма, атопическая форма, средней тяжести. Сезонный аллергический ринит, средней тяжести. Хронический тонзиллит, гранулезный фарингит.

Результаты обследования Общий анализ крови: лейк 5, 8, эритр. 4, 88, гемогл 126 г/л, ЦП – 0, 77, тромб 352, СОЭ 14 мм/час Биохимический анализ крови: все показатели в норме. n Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис: : отрицательно. n Общий анализ мочи: : без особенностей n СРБ-отр, АСЛО-0. Ig A 84, Ig M 138, Ig G 1700 -норма n Ig E общий 250 МЕ/мл ( 0 -100) n Реакция Манту с 2 ТЕ – отрицат. n Кожные аллергопробы: перо подушки ++, библиотечная пыль ++, домашняя пыль, микст луговых трав + n Ig E специфический : низкий уровень- клещ дом. пыли D. farinae, эпидермис и шерсть кошки, собаки, береза, ежа, молоко коровье, лесной орех, арахис n

Наицональная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» , 2008 Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов Элиминационные мероприятия β 2 – агонисты короткого действия по потребности Варианты поддерживающей терапии Выберете Назначьте одну из Комбинированная терапия Назначьте средние или ДД ИГКС+β 2 агонист Добавьте одну из следующих опций высокие дозы ИГКС или более следующих опций к ступени опций 4 Нет Низкие дозы ИГКС+ β 2–агонист длит. действия Добавьте одну или более опций (предпочтительно) и/или или АЛП Средние или высокие дозы ИГКС β 2 -агонист длительного действия или и/или Низкие дозы ИГКС + АЛП и/или Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедл. высвобождения Минимально возможная доза перорального ГКС Теофиллин замедленного высвобождения Анти-Ig. E

Визит 3 (через 3 мес). Саша Б. 6 лет. Жалоб не предъявляет. Эпизодов бронхиальной обструкции не отмечалось. Физическая активность не ограничена. При исследовании ОФВ 1 показатели 92%, после бронхолитика (вентолин 200 мкг) без существенной динамики. В соответствии с рекомендациями врача пациент регулярно измеряла ПСВ – вариабельность ПСВ (различия между утренними и вечерними показателями) в среднем составила 7%. Тест по контролю над астмой у детей (АСТ-тест) – 23 балла

Ответы Определение уровня контроля над БА у пациента: Симптомы: нет ночные симптомы – нет; Функция легких: ОФВ 1 = 92% от должного Обострений не было Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА Дневные симптомы Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Ограничение активности Нет Есть – любой выраженности Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА Нет Есть Потребность в препаратах «скорой помощи» Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ 1) Норма <80% от должного или лучшего показателя Обострения Нет ≥ 1 за последний год Характеристики Неконтролируемая БА (наличие любого проявления в течение 1 недели) Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели и/или… …любая неделя с обострением У пациента – контролируемая БА Адаптировано из: GINA 2009: www. ginasthma. org

Скачать презентацию Разбор клинического случая Саша Б 5

БА-задача-разбор_больного.ppt

Количество слайдов: 16