Разбор клинического случая ПАЦИЕНТКА Е. С. , 38 ЛЕТ. ПОДГОТОВИЛА: СТУДЕНТКА 5 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ПИНЧУК Е. А.
Жалобы (15. 11. 2016) Ø Выраженная слабость в конечностях, особенно в правой кисти и левой стопе Ø Неустойчивость при ходьбе Ø Частые падения без потери сознания Ø Онемение и снижение чувствительности, наиболее выраженное в дистальных отделах конечностей Ø Периодически возникающие болезненные судороги различных групп мышц Ø Боль в шейном отделе позвоночника
Anamnesis morbi Отметила слабость в правой кисти (2010 г. ). Обратилась в поликлинику по месту жительства, где была назначена терапия по поводу туннельного синдрома, которая не принесла значительного улучшения состояния. В течение 3 -х последующих лет развилась слабость в левой стопе, изначально проявляющаяся хромотой, затем - подворачиванием стопы при ходьбе; несколько раз падала. C 2014 г. появились болезненные судороги мышц, преимущественно икроножных, а также онемение и снижение чувствительности в конечностях, в связи с чем пациентка неоднократно повреждала кожные покровы. В сентябре 2016 года находилась в неврологическом отделении областной больницы по м/ж на стационарном обследовании и лечении. В ноябре госпитализирована в клинику нервных болезней им. А. Я. Кожевникова для постановки диагноза и подбора терапии.
Anamnesis vitae Профессия: социальный работник. Образование высшее. Аллергологический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: беременность - 2, роды - 2. Вторые роды осложненные (нефропатия). Наследственный анамнез отягощен по материнской линии заболеваниями сердечно-сосудистой системы (АГ). Вредные привычки отрицает. Перенесенные и сопутствующие заболевания; операции: аппендэктомия ( 2012 г. ), ветряная оспа (2013 г. ) , флегмона поднижнечелюстной области ( 2013 г. ), лазерная коррекция зрения ( 2016 г. )
Соматический статус Состояние по основному заболеванию – средней степени тяжести. Нормостеническое телосложение. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС 65 уд. /мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул и диурез в норме. Ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, болезненность остистых отростков шейных позвонков при пальпации.
Неврологический статус Общемозговые симптомы Сознание ясное, на контакт идет хорошо, ориентируется в пространстве и собственной личности. На вопросы отвечает правильно. Головной боли, тошноты, рвоты нет. Менингеальных симптомов нет. Черепно-мозговая иннервация I – Обоняние сохранено. II – Зрение ориентировочно не нарушено. III, IV, VI – Ширина глазных щелей D=S; птоз и парез взора отсутствует; движения глазных яблок в полном объеме; зрачки симметричны; конвергенция не нарушена; экзофтальма, энофтальма нет; зрачковые рефлексы сохранны. V – Чувствительность по ветвям V нерва и по зонам Зельдера сохранена; болезненность точек выхода V нерва отсутствует. VII – Лицо симметрично, мимические пробы выполняет удовлетворительно. VIII – Слух не нарушен. Нистагм отсутствуют. IX, X – Расстройства вкуса не выявлено. Глотание, фонация не нарушены. Небные и глоточные рефлексы D=S. XI – Поднимание плеч и повороты в груди не ограничены. XII – Язык по средней линии. Дизартрии нет. Движения языка сохранны в полном объеме.
Неврологический статус Двигательная сфера Объем активных движений не ограничен. Мышечная сила снижена в правой кисти до 2, 5 баллов, в левой – до 4 -х; в правой стопе до 4 -х баллов, в левой – до 3, 5. Мышечный тонус диффузно снижен, грубее в дистальных отделах. ü Гиперкинезов нет. ü Парез разгибателей пальцев правой кисти – «висящая» кисть. ü Гипотрофия мышц тенара, гипотенара правой кисти. ü Синкинезии отсутствуют. ü Изменение походки по типу степпажа левой стопы.
Неврологический статус Рефлексы - с верхних конечностей снижены, симметричны; - коленные живые, D=S; - ахилловы – не вызываются; - пирамидные – отсутствуют; - рефлексы орального автоматизма – отсутствуют. Чувствительная сфера Нарушение тактильной и болевой чувствительности по полиневропатическому типу. Суставно – мышечное чувство и вибрационная чувствительность не нарушены.
Неврологический статус Координаторная сфера - пальценосовая проба - выполняет справа неуверенно, но без интенции; - пяточно-коленная проба – отрицательна; - в позе Ромберга неустойчива; - проба Бабинского – отрицательна; - пробы на дисметрию – отрицательны. Функции тазовых органов не нарушены.
Синдромы 1. Синдром двигательных расстройств в виде периферического тетрапареза. 2. Синдром нарушения чувствительности по полиневропатическому типу. 3. Болевой синдром.
Данные лабораторно-инструментальных методов обследования 1. МРТ + МА-ангиография интракраниальных сосудов головного мозга (04. 01. 2014): единичный очаг глиоза в левой лобной доле. Признаки хронического гаймороэтмоидита. 2. МРТ шейного отдела позвоночника ( 10. 07. 2016): МР-признаки дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковых дисков, грыжи диска С 5 -С 6, протрузии дисков С 3 -С 4 и С 4 -С 5, сужения позвоночного канала на уровне С 3/C 7. 3. Исследование СРВ (31. 08. 2016): признаки моторной невропатии срединных нервов с двух сторон демиелинизирующего характера – снижение скорости проведения ниже локтевого сгиба. Снижена амплитуда сенсорного ответа правого локтевого нерва. Легкое снижение невральной проводимости по левому малоберцовому и большеберцовому нервам. 4. ЭКГ (07. 11. 2016): ритм синусовый, ЧСС 73 уд. /мин. Нормальное положение ЭОС. 5. Исследование спинномозговой жидкости (09. 11. 2016): бесцветная, прозрачная; белок 0, 07% (N= 0. 16 -0. 3%); глюкоза 47 мг. % (N= 40 -60 мг%); микроскопия – 6 лимфоцитов; цитоз – 6/3.
Данные лабораторно-инструментальных методов обследования 6. ЭНМГ (10. 11. 2016): снижение амплитуды М-ответа: - справа на 95% на границе средней и верхней трети предплечья- блок проведения; - слева на 33% на уровне верхней трети предплечья- неполный блок проведения возбуждения. При исследовании сенсорных волокон амплитуда S-ответов, скоростные показатели (СРВ) на запястье в норме, при исследовании моторных волокон- слева на запястье выявляется снижение СРВ. 7. Ультразвуковое исследование плечевых сплетений (15. 11. 2016): уз-признаки морфоструктурных асимметричных изменений плечевых сплетений: слева преимущественно надключичный сегмент и медиальный ствол в подмышечной области; справа задний ствол в подмышечной области. Локальные морфоструктурные изменения слева локтевого нерва, справа лучевого нерва и срединных нервов на уровне верхней части предплечья.
Данные лабораторно-инструментальных методов обследования Цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (11. 2016): атеросклеротические изменения экстракраниальных отделов магистральных артерий головы со стенозированием устья правой ПКА на 30%. S-образный изгиб с перегибом левой ВСА в дистальном отделе (гемодинамически значимый). Деформация хода обеих позвоночных артерий (ПА) в канале поперечных отростков шейных позвонков. S-образный изгиб левой ПА в экстравертебральном отделе.
Клинический диагноз Мультифокальная двигательная невропатия с блоками проведения
Лечение ОВД, массаж конечностей, лечебная физкультура – постоянно. Иммуноглобулин по 0, 4 г/кг в течение 5 дней. При недоступности или неэффективности иммуноглобулина возможно применение циклофосфамида как длительным курсом (2 -3 мг/кг в сутки), так и путем пульс-терапии (3 г/м 2 вводят внутривенно через день в 5 приемов).
Скачать презентацию Разбор клинического случая ПАЦИЕНТКА Е С 38
Демонстрация пациента 22.11.16.pptx