Разбор клинического случая Пациентка Е. , 52 года Подготовил студент 6 куса Макаров С
Жалобы (05. 11. 14 г): • на головные боли ноющего характера в правой половине головы с ощущением давления на правое глазное яблоко, интенсивностью 5 -6 баллов по ВАШ, возникающие 2 -3 раза в неделю • нарушения сна, проявляющиеся трудностью засыпания
2009 окт 2012 нояб 2014 Психотравмирующие ситуации Пременопауза впервые отметила головную боль в правой половине головы во время заболевания гриппом. В дальнейшем боли не прекратились, стали беспокоить регулярно 2 раза в неделю, в основном вечером. Трудности с засыпанием ГБ давящего характера, возникающие на фоне стрессовых ситуаций, возникающ ближе к вечеру. Чувство покалывания в правой теменно-затылочной области. Трудности с засыпанием. Диагности ческие мероприя тия МРТ. МР-картина может соответствовать демиелинизирующему заболеванию головного мозга (вероятно SD-неактивная фаза), менее вероятно для очагов сосудистого генеза. Косвенные МР- признаки повышенного ВЧД. ЭЭГ, УЗДГ экстракран сосудов шеи, Rg шейного отдела позвоночника с функц проб Лечение анальгин, баралгин, кетанол, найз; мидокалм, трентал, нейромультивит, мовалис, мильгамму, карбамазепин, сирдалуд, актовегин, диакарб, амитриптилин без положительного эффекта. феназепам 2 таблеткисут. НПВС (анальгин, баралгин, кетанол, найз) до 8 -10 таблеток в месяц Жалобы Трудно сти с засыпа нием Санвал (золпид ем) Феназепам
Хронические и перенесенные заболевания, операции: детские инфекции (корь), ЖКБ. Аллергологический анамнез: аллергия на клафоран в виде ринита Гинекологический анамнез: менархе в 11 лет, менопауза c 2012 года, роды-1, беременности-3. Трудовой анамнез: с октября 2013 года не работает; работала начальником отдела финансового контроля. Профессиональных вредностей нет. Вредные привычки: отрицает Наследственный анамнез: мать умерла в 67 лет от онкологического заболевания, отец умер в 54 года- пиелонефрит, сын- относительно здоров. Соматический статус: Состояние удовлетворительное. Гиперстеническое телосложение. Кожа, видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Гипергидроз кистей и стоп. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, ЧД 16 в мин, тоны сердца ясные, шумов нет, АД 110/70 мм рт ст, пульс ритмичный 70 в мин, живот при пальпации мягкий, безболезненный, симптом поколачивания отрицательный с 2 х сторон. Стул, диурез в норме.
Неврологический статус • • • В сознании, контактна, ориентирована. Менингеальных симптомов нет. ЧМН: I пара - запахи различает. II пара- при ориентировочном исследовании поля зрения в норме. III, IV. VI пары - глазодвигательных расстройств нет. V пара - расстройств чувствительности по ветвям тройничного нерва и зонам Зельдера нет. Нарушений функции жевательных, височных мышц и их гипотрофий не выявлено. Роговичный рефлекс сохранен D=S. VII пара - лицо симметрично в покое и в мимических пробах. Расстройств вкуса нет. Симптом Хвостека отрицателен. VIII пара — нистагма нет, признаков вестибулярной атаксии нет. Слух не нарушен, шума в ушах нет. IX, X пары - расстройств вкуса нет. Нарушений глотания, фонации не выявлено. Мягкое небо симметрично. Небный и глоточный рефлексы вызываются с 2 сторон, симметричны. XI пара - сила в грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцах достаточная, гипотрофий нет. XII пара - язык по средней линии, гипотрофий, фасцикуляций в нем не выявляется. Дизартрии нет. Рефлексы орального автоматизма: (+) хоботковый рефлекс.
Неврологический статус • Двигательная сфера: мышечная сила в конечностях нормальная, гипотрофий мышц, фасцикуляций нет. Мышечный тонус в конечностях нормальный. Глубокие рефлексы: на руках нормальной живости, D=S, коленные рефлексы оживлены S=D, ахилловы рефлексы нормальной живости D=S. Патологических рефлексов не выявлено. Гиперкинезов при осмотре не выявлено. • Чувствительная сфера: Нарушений поверхностной (болевой, температурной) и глубокой (вибрационной, суставно-мышечного чувства) чувствительности нет. Симптом Тиннеля отрицательный. При проверке двухмерно-пространственного чувства, чувства локализации, дискриминационного чувства- нарушений нет. Астереогноза нет. • Координация: пальце-носовую пробу, пяточно- коленную пробу выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Проба Ромберга (-). Симптом обратного толчка (Стюарта-Холмса) отрицательный. Проба на диздиадохокинез отрицательна. • Тазовые функции: в норме.
Синдромы • Цефалгический синдром (хронические головные боли напряжения интенсивность по ВАШ 5 -6 баллов с абузусным компонентом) • Инсомния
Данные лабораторно-инструментальных методов исследования • • Общий анализ крови 08. 10. 14: Hb - 123 гл, Ht- 35, 9 %, эритроциты- 3, 68 х109/мм 3 , лейкоциты - 6, 7 х109/мм 3, лимфоциты- 46, 9%, моноциты- 9, 7%, СОЭ- 20 мм/час, тромбоциты — 255 х103/мм Биохимический анализ крови от 08. 10. 14 г: общий белок 75 гл, глюкоза 4, 29 ммольл; холестерин 6, 52 ммольл; триглицериды 1, 23 ммольл; билирубин общий 6, 6 мкмольл; АЛТ 57 ед/л, АСТ- 32 ед/л Группа крови A (II) Rh+ HBs. Ag – отр. , HCVAb – отр. , РПР (сифилис) – отр. , ИФА ВИЧ 1, 2 антиген/антитела – отр Общий анализ мочи от 10. 08. 14 г: цвет – солжёлтый; реакция 5, 5; уд. вес. 1021; прозрачность полная; белок нет, сахар, ацетон, желчны пигменты - нет; уробилин — N; эпителий плоский – 5 в пзр, полиморфные – небольшое кол-во, лейкоциты-2 в пзр. ; эритроциты – нет в пзр; , соли - нет, слизь – незначит кол-во, бактерии –умеренное кол-во Рентгенография грудной клетки от 06. 10. 14 г: патологических изменений лёгких не выявлено. Увеличение сердца влево. МРТ головного мозга (контрастирование Омнискан) от 18. 10. 13 г: МР-картина может соответствовать демиелинизирующему заболеванию головного мозга SD, больше данных за неактивный период/, наружной гидроцефалии.
Данные лабораторно-инструментальных методов исследования • • • Исследование вызванных потенциалов от 30. 11. 2012: ШПЗВП: величина латентности и амплитуды пика. Р 100 в пределах нормальных значений. АСВП: показатели латентности пиков и межпиковых интервалов соотвествуют нормальным значениям. ССВП при стимуляции обоих срединных нервов: при стимуляции правого- показатели латентности и амплитуд не нарушены, при стимуляции левого- показатели латентности и амплитуд не нарушены. ЭКГ от 07. 11. 14 г: ЧСС 63мин; синусовый ритм; отклонение ЭОС вправо; нарушение Т в передне-перегород отвед. Рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами от 10. 11. 14 г: на функциональных рентгенограммах шейного отдела позвоночника определяется нестабильность С 4. ЭЭГ от 07. 11. 14 г: признаки дисфункции срединных структур мозга. Отмечается избыточность бета-ритма, скорее всего медикаментозного генеза. УЗДГ от 07. 11. 14 г: проходимость экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий не нарушена. ЛСК в пределах нормы, выявлена асимметрия ЛСК по ПА-D<S. Кровоток по надблоковым артериям антеградный. Выраженная венозная дисциркуляция.
Консультации специалистов • Консультация сомнолога от 10. 11. 14 г: DSИнсомния (нарушение засыпания и ранние пробуждения). Даны рекомендации по гигиене сна и засыпанию; режиму бодрствования; приему снотворных и противотревожных препаратов. • Консультация физиотерапевта от 07. 11. 14 г: рекомендованы лечебная гимнастика в зале № 5; массаж шейно-воротниковой зоны № 5; ПМП на шейно-воротниковую зону № 5.
Клинический диагноз: • комплексная головная боль: головная боль напряжения; абузусная головная боль.
В клинике проведено лечение: • • • Sol. Vit B 1 2, 0 в/м ч/д № 6 Baclosani 0, 01 12 т 3 рд Meloxicami 0, 015 1 т утром, Amitriptilini 0, 025 1 т утро, обед, вечер, Была проведена лечебно-диагностическая инъекция в проекцию ременной мышцы головы раствором лидокаина 2 мг, дексаметазона 4 мг. Состояние до, после инъекции удовлетворительное. • На фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика в виде снижения интенсивности цефалгического синдрома, улучшения качества сна.
Скачать презентацию Разбор клинического случая Пациентка Е 52 года
Демонстрация пациента мигрень - Анастасия Арефьева.pptx