Разбор клинического случая Пациентка А. 26 лет ПОДГОТОВИЛ СТУДЕНТ 6 КУРСА ПЕЧЕРСКИЙ Д. А
Жалобы на (23. 09. 2015) Потерю сознания, сопровождающуюся падением с последующей амнезией. Приступы измененного сознания с потерей контакта с окружающим. Выпадение временных промежутков.
Anamnesis morbi Первый приступ изменения сознания возник 4 года назад, возможно на фоне нерегулярного сна. Частота приступов составляла до 3 раз в год. Приступам предшествовало головокружение. К врачам не обращалась. В октябре 2014 года был эпизод потери сознания без предшествовавшего головокружения с падением и ЧМТ, после чего пациентка обратилась к врачу. В марте 2015 года была проведена ЭЭГ и поставлен диагноз эпилепсия. Назначен Тегретол в суточной дозе 800 мг. В последнее время приступы участились до одного раза в месяц, отмечает эпизоды выпадения временных промежутков до часа. Госпитализирована в связи с неэффективностью амбулаторного лечения.
Anamnesis vitae Хронические и перенесенные заболевания, операции: детские инфекции, в детстве частые ангины, ВСД, операция по поводу перитонита в возрасте семи лет. Октябрь 2014 года операция фиксации правой почки по поводу нефроптоза. Частые пиелонефриты. Почечнокаменная болезнь. Аллергологический анамнез: аллергии не выявлено. Гинекологический анамнез: 1 беременность, 1 роды, которые протекали с тяжелым гестозом, угрозой выкидыша, эпизодами потери сознания с частотой до 2 -х раз в месяц. Трудовой анамнез: без особенностей. Вредности нет. Вредные привычки: алкоголь не чаще одного раза в месяц. Наследственный анамнез: мать умерла в возрасте 34 лет от опухоли молочной железы. Отцу 50 лет относительно здоров. Дочь 3. 5 года, относительно здорова.
Соматический статус Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, отеков нет. Телосложение нормостеническое. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 72 уд. мин. Живот мягкий, безболезненный, перкуторные границы печени не смещены, дизурии нет. Стул в норме.
Неврологичесий статус В сознании, контактна, ориентирована. Менингеальных симптомов нет. ЧМН: I пара - запахи различает. II пара- при ориентировочном исследовании поля зрения в норме. III, IV. VI пары - глазодвигательных расстройств нет. V пара - расстройств чувствительности по ветвям тройничного нерва и зонам Зельдера нет. Нарушений функции жевательных, височных мышц и их гипотрофий не выявлено. Роговичный рефлекс сохранен D=S. VII пара - лицо симметрично в покое и в мимических пробах. Расстройств вкуса нет. Симптом Хвостека отрицателен. VIII пара — нистагма нет, признаков вестибулярной атаксии нет. Слух не нарушен, шума в ушах нет. IX, X пары - расстройств вкуса нет. Нарушений глотания, фонации не выявлено. Мягкое небо симметрично. Небный и глоточный рефлексы вызываются с 2 сторон, симметричны. XI пара - сила в грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцах достаточная, гипотрофий нет. XII пара - язык по средней линии, гипотрофий, фасцикуляций в нем не выявляется. Дизартрии нет
Неврологический статус Двигательная сфера: мышечная сила в конечностях нормальная, гипотрофий мышц, фасцикуляций нет. Мышечный тонус в конечностях нормальный. Глубокие рефлексы: на руках нормальной живости, D>S, коленные рефлексы оживлены D>S, ахилловы рефлексы нормальной живости D=S. Патологических рефлексов не выявлено. Гиперкинезов при осмотре не выявлено. Чувствительная сфера: Нарушений поверхностной (болевой, температурной) и глубокой (вибрационной, суставно-мышечного чувства) чувствительности нет. Симптом Тиннеля отрицательный. При проверке двухмерно-пространственного чувства, чувства локализации, дискриминационного чувства- нарушений нет. Астереогноза нет. Координация: пальце-носовую пробу, пяточно- коленную пробу выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Проба Ромберга (-). Проба на диздиадохокинез отрицательна. Тазовые функции: в норме.
Синдром пароксизмального нарушения сознания.
Данные лабораторно-инструментальных методов обследования Общий анализ крови лейкоциты 5, 4 х 109/л, СОЭ 5 мм/ч, гемоглобин 114 г/л, эритроциты 4, 2 х 1012/л, гематокрит 35. 1%, тромбоциты 252 х 109/л Общий анализ мочи : цвет – жёлтый; реакция 5, 5; уд. вес. 1021; прозрачность полная; белок нет, сахар, ацетон, желчны пигменты - нет; уробилин — N; эпителий плоский – 5 в пзр, , лейкоциты-2 в пзр. ; эритроциты – нет в пзр; , соли - нет, слизь – незначительное кол-во, бактерии –умеренное кол-во. МРТ головного мозга от 16. 04. 14 : киста шишковидной железы 8 х3 мм. ЭЭГ от 03. 2015: умеренные диффузные изменения БЭА головного мозга регулярного и ирритативного характера. Признаки ирритации мезэнцефальных структур головного мозга. Зафиксирована эпилептиформная активность в виде спайков, острых волн, комплексов «острая-медленная волна» .
Данные инструментальных методов обследования. ЭЭГ от 25. 09. 15 г : типичной эпилептиформной активности не выявлено ни в ЭЭГ покоя, ни провокации (гипервентиляция). Выявляются отчетливо выраженные признаки дисфункции срединных структур мозга с легким акцентом на левую височную область при гипервентиляции. ЭЭГ-видеомонитогинг после депривации сна от 29. 09. 2015 г. : эпилептической активности не обнаружено. Отмечаются легкие диффузные изменения с несколько замедленным альфа ритмом.
Клинический диагноз Криптогенния эпилепсия?
Лечение Постепенная замен ПЭП Тегретола на препараты производные вальпроевой кислоты с подбором оптимальной дозировки.
Скачать презентацию Разбор клинического случая Пациентка А 26 лет ПОДГОТОВИЛ
Демонстрация пациента эпилепсия - Дмитрий Печерский.pptx