Разбор клинического случая Пациент И. , 51 год Подготовила студентка 6 курса, лечебного факультета Каткова Ксения Александровна
Жалобы: Ø Тремор покоя в правых конечностях; Ø Боли в правой руке(плечевой сустав, плечо, лучезапястный сустав, кисть); Ø Замедленность движений; Ø Замедленность речи;
Anamnesis morbi q 2013 г. (сентябрь-октябрь) - слабо выраженный тремор в правой руке; q 2014 г. - боль в правом плечевом суставе, плече, локтевом суставе, кисти, онемение пальцев правой кисти; q 2015 г. (август) - ухудшение состояния после приема Визарсина; q 2015 г. (декабрь) - назначение мадопара, после месяца приеманепереносимость; q 2016 г. (в 20 -х числах сентября) - госпитализация в Клинику нервных болезней им. А. Я. Кожевникова, для подбора лекарственной терапии;
• Перенесенные и хронические заболевания, операции: отрицает; • Аллергологический анамнез: отрицает; • Трудовой анамнез: образование высшее- инженер, на данный момент не работает; • Вредные привычки: отрицает; • Наследственный анамнез: отец- 79 лет, жив, страдает ИБС, ХОБЛ; мать- умерла в 80 лет, страдала ГБ; • Травмы и операции: ЗЧМТ в 1976 году, удаление липомы в 2003 г;
Соматический статус v Состояние по основному заболевания – средней тяжести. Нормостеническое телосложение. Кожные покровы чистые; v АД 125/70 мм рт. ст. , ЧСС = 72 в минуту; v ЧДД – 16 в минуту; v Живот при пальпации мягкий, безболезненный; v Стул, диурез в норме;
Неврологический статус Сознание ясное, контактен, ориентирован. Менингеальных симптомов нет. Черепно-мозговая иннервация: I пара - запахи различает. II пара - поля зрения ориентировочно не граничены III, IV, VI пара - глазодвигательных расстройств нет. V пара - расстройств чувствительности на лице нет. Нарушений функции жевательных, височных мышц и их гипотрофий не выявлено. Роговичный рефлекс сохранен D=S.
Неврологический статус VII пара –гипомимия, выполнение мимических проб симметрично. VIII пара - нистагма нет, признаков вестибулярной атаксии нет, слух не нарушен. IX, X - глотание и фонация сохранены, мягкое нёбо симметрично, глоточные рефлексы симметричны. XI пара - поднимание плеч и повороты головы не ограничены. XII пара –девиация языка вправо. Трофика языка не изменена. Симптомы орального автоматизма: хобоктовый (+)
Неврологический статус Двигательная сфера: Сила аксиальной мускулатуры и мышц конечностей достаточная. Активные движения в правой кисти ограничены из-за развивающейся контрактуры. Повышение тонуса по пластическому типу в правой руке. Тремор покоя в правых конечностях. Олигобрадикинезия, гипомимия. Ахейрокинез справа. Дисдиадохокинез справа. Походка медленная, шаркающая.
Неврологический статус Чувствительная сфера: Поверхностная (болевая, температурная) и глубокая (вибрационная, суставно-мышечное чувство) чувствительность не нарушены. Координаторная сфера: Динамические координаторные пробы (пальце-носовая, пяточноколенная) выполняет удовлетворительно с двух сторон. В позе Ромберга устойчив. Тазовые функции: контролирует.
Синдромы 1) Акинетико – ригидный синдром: олигобрадикинезия, гипомимия, ахейрокинез, изменение позы и походки, повышение тонуса по пластическому типу, больше в правой руке; 2) Тремор покоя в правых конечностях; 3) Болевой синдром в рамках вторичной скелетно-мышечной дисфункции;
Клинический диагноз Болезнь Паркинсона, дрожательноригидная форма, стадия II по Хен и Яру, в стадии декомпенсации
План лечения 1) Прамипексол(мирапекс) 0, 18 по ¼ *3 р/д (Агонисты дофаминовых рецепторов); 2) ПК-Мерц (Амантадин);
Скачать презентацию Разбор клинического случая Пациент И 51 год
Демонстрация пациента 11.10.16.pptx