Разбор клинического случая Пациент А. , 69 лет Подготовила студентка 5 курса Ващенко Нина
Жалобы (15. 09. 15 г. ) • на скованность движений в обеих верхних и нижних конечностях, больше в правых • после сна чувствует себя удовлетворительно, затем нарастает скованность • нарушена инициация ходьбы
Anamnesis morbi • 2009 г. - Появилась боль в спине, скованность в правой руке и ноге. Поставлен диагноз Болезнь Паркинсона. Пациент начал принимать проноран. • 2011 г. - Аллергическая реакция на проноран и амантадин. Начал принимать Наком, 1 таб. каждые 3 часа. • 2013 г. - Феномен истощения конца дозы и дискинезии периода выключения. Постепенно увеличивал дозу Накома до 14 таб. в сутки в настоящее время, начал принимать ½ таб. мирапекса в сутки.
Перенесённые и хронические заболевания, операции: отрицает Аллергологический анамнез: аллергические реакции на нитроглицерин, валидол, пронаран, амантадин, мадопар, лидокаин, новакаин. Трудовой анамнез: не работает с 2005 года, по профессии газоэлектросварщик, были профвредности. Вредные привычки: отрицает. Наследственный анамнез: мать умерла в 32 года от онкологического заболевания. Отец умер в 66 лет, ОНМК. У двоюродной тёти - болезнь Паркинсона.
Соматический статус • Состояние удовлетворительное. Нормостеническое телосложение. Кожные покровы чистые, на груди рубец от ожога. • АД 120/70 мм. рт. ст. , ЧСС = 72 в минуту. • ЧДД - 16 в минуту. • Живот при пальпации мягкий, безболезненный. • Стул, диурез в норме.
Неврологический статус Сознание ясное, контактен, ориентирован. Менингеальных симптомов нет. Черепно-мозговая иннервация: • I пара - запахи не различает. • II пара - поля зрения ориентировочно в норме. Пресбиопия, коррегируется очками. • III, IV, VI пара - глазодвигательных расстройств нет. • V пара - расстройств чувствительности на лице нет. Нарушений функции жевательных, височных мышц и их гипотрофий не выявлено. Роговичный рефлекс сохранен D=S.
Неврологический статус • VII пара - лицо симметрично в покое и мимических пробах. Расстройств вкуса нет. • VIII пара - нистагма нет, признаков вестибулярной атаксии нет, слух не нарушен. • IX, X - глотание и фонация сохранены, мягкое нёбо симметрично, глоточные рефлексы симметричны. • XI пара - поднимание плеч и повороты головы не ограничены. • XII пара - язык по средней линии, гипотрофий, фасцикуляций в нем не выявляется. Симптомы орального автоматизма: хоботковый (+), симптом Маринеску-Радовичи (-).
Неврологический статус Двигательная сфера: Сила аксиальной мускулатуры и мышц конечностей достаточная. Активные движения в полном объёме. Тонус мышц конечностей повышен по экстрапирамидному типу, больше в правых конечностях. Брадикинезия, гипомимия. Сухожильные рефлексы с рук и ног нормальной живости, D=S. Дистоническая установка в стопах. Походка медленная, шаркающая, с нарушением инициации ходьбы. Постуральные нарушения.
Неврологический статус Чувствительная сфера: Поверхностная (болевая, температурная) и глубокая (вибрационная, суставно-мышечное чувство) чувствительность не нарушены. Координаторная сфера: Динамические координаторные пробы (пальце-носовая, пяточноколенная) выполняет удовлетворительно с двух сторон. В позе Ромберга устойчив. Проба на дисдиадохокинез отрицательна. Тазовые функции: контролирует.
Синдромы • Гипертонически-гипокинетический синдром брадикинезия, ригидность мышц, постуральные нарушения.
Клинический диагноз Болезнь Паркинсона. Акинетико-ригидная форма. 3 я стадия по Хен-Яру. Флуктуации истощения конца дозы. Дискинезии периода выключения.
План лечения • Постепенное снижение дозы леводопы с ежедневным уменьшением на ¼ таблетки. • ПК-Мерц 500 мл 1 р/сутки.
Скачать презентацию Разбор клинического случая Пациент А 69 лет
Демонстрация пациента болезнь Паркинсона - Нина Ващенко.pptx