РАХИТ спазмофилия Доцент Стенина О И 11 09

РАХИТ, спазмофилия. Доцент Стенина О. И. 11. 09. 2017

* РАХИТ * – полиэтиологическая болезнь, основной причиной которой является гиповитаминоз Д, вызывающий расстройство фосфорно-кальциевого обмена, приводящее к нарушениям роста и минерализации интенсивно растущих костей скелета, а также к нарушениям функций других органов и систем организма. (*греч. rhahis = спинной хребет) (1)

Содержание лекции: l l l l витамин Д-эндокринная система регуляции Са-Р гомеостаза; метаболизм витамина Д; Гомеостаз Са и Р, физиологическая роль Са и Р в организме человека; этиология и патогенез рахита; факторы риска развития рахита; Классификация (обсуждаются изменения), клиническая картина и диагностика рахита; профилактика и лечение рахита (обсуждаются изменения); спазмофилия; (2)

Са – 3, 4 % и Р – 0, 1 % массы земной коры основные электролиты Земли (3)

Содержание в нас химических элементов Рост = 170 см Масса = 70 кг Элементы КГ % О 45, 5 65 Н 7, 0 10 N 2, 1 3 Са 1, 05 1, 5 Р 0, 7 1 К 0, 25 0, 35 Na 0, 105 0, 15 Mg 0, 035 0, 05 (4)

ГОМЕОСТАЗ Са Распределение кальция в организме: - скелет – 99%; - внеклеточная жидкость – 1 % - цитоплазма Са⁺⁺=10 ⁻⁷- 10⁻⁸ ммоль/л. Концентрации Са общего в сыворотке крови = 2, 15 – 2, 50 ммоль/л; Са связанный = 50 % от общего : с транспортными белками (альбумином – до 40 % и глобулином – до 10 %) + с солями (карбонатами, цитратами, фосфатами идр. ). Са⁺⁺ = 50 % от Са общего = 1, 15 - 1, 27 ммоль / л - физиологическая константа - результат равновесия процессов всасывания Са в кишечнике, обмена в костях, реабсорбции и выведения в почках.

Физиологическое значение Са: 1 - костный Са (99%) минерализует растущие и ремодулирующиеся кости, становясь их минеральной основой в виде гидроксиапатита и карбонатапатит (опора, каркас, рычаги, депо Са). Внекостный Са: в цитоплазме нестимулированной клетки Са⁺⁺=10 ⁻⁷- 10 ⁻⁸ ммоль/л. Но! Са⁺⁺ представитель одной из трех систем вторичных мессенджеров - небелковых сигнальных молекул, участвующих в трансмембранной передаче внеклеточных сигналов и дальнейшем их усилении (6)

Внекостный Са⁺⁺ - вторичный мессенджер ↓ 2 - обеспечивает секрецию нейромедиаторов под действием нервного импульса в нервных и нервно-мышечных синапсах; 3 - участвует в нервно-мышечной возбудимости, регуляции силы сокращения, скорости сокращения и расслабления мышц; 4 - обеспечивает цикличность сокращения миокарда; 5 - инициирует пролиферацию различных клеток: миоцитов, лимфоцитов, фибробластов и др. ; 6 - обеспечивает энергией фагоцитоз, облегчая доступ АТФазы к АТФ;

(8) 7 - участвует в секреции и активации миозинкиназы, в метаболизме циклических нуклеотидов и др. веществ; 8 – регулирует активность кальмодулина, влияющего на работу ферментных систем, ионных насосов и компонентов цитоскелета; 9 – необходим для секреторной активности практически всех эндо- и экзокринных железистых клеток (пример: обеспечивает секрецию адреналина из мозгового слоя надпочечников под действием ацетилхолина, секрецию инсулина и др. );

(9) 10 – активизирует клеточные рецепторы Са-мобилизующих гормонов и факторов роста (в частности, рецепторы глюкокортикоидов в ядрах клеток); 11 - необходим для митоза, мейоза, для слияния половых клеток и образования зигот; 12 - активизирует многие катаболические процессы (гликолиз, липолиз, протеолиз) и факторы апоптоза (нуклеазы, протеазы); 13 – играет ключевую роль в процессе свёртывания крови (внеклеточный Са); 14 – уменьшает способность тканевых коллоидов связывать воду; и это далеко не всё !

ГОМЕОСТАЗ Р (10) Распределение фосфора в организме: - скелет и зубная эмаль – 85%; - внутри клеток мягких тканей (много в мышцах и мозге) – 14 %; - внеклеточная жидкость – только 1 %. Концентрации Р неорган. в сыворотке крови - новорожденного ребенка = 1, 19 – 2, 87 ммоль/л, - ребенка до 2 -х лет = 1, 45 – 2, 16 ммоль/л, - взрослого = 0, 81 – 1, 45 ммоль/л.

Физиологическое значение Р: 1 - Р неорган. входит в состав костей и зубов; 2 - Р неорганический участвует в регуляции КОС; 3 - Р орган. входит в состав нуклеиновых кислот, нуклеотидов, фосфолипидов, фосфорных эфиров углеводов, витаминов, коферментов и других соединений. Наибольшее количество содержится в мышечной ткани и мозге; Концентрация Р в крови ˂ 0, 3 ммоль/л ведет к нарушению энергетического обмена клеток и их гибели. 11

Основные гормоны - регуляторы кальциевого гомеостаза 1) - кальцитриол или 1, 25(ОН)2 Д активный метаболит витамина Д, синтезируется в почечных канальцах; 2) - 24, 25(ОН)2 Д активный метаболит витамина Д, синтезируется в почечных канальцах; 3) – паратгормон (ПТГ или ПГ) синтезируется в паращитовидных железах (ПЩЖ); 3) – кальцитонин (ТКТ или КТ) синтезируется в С-клетках щитовидной железы, тимуса.

Дефиниции (12) Витамины – низкомолекулярные органические соединения с высокой биологической активностью, поступающие с пищей и не синтезирующиеся не организме. Гормоны – органические соединения с высокой биологической активностью, синтезирующиеся железами организма или диффузной эндокринной системой. Диффузная эндокринная система – рассеянные в организме эндокринные клетки (апудоциты), продуцирующие агляндулярные гормоны.

Дефиниции Прогормоны – сложные вещества, производимые эндокринными клетками в процессе биосинтеза гормонов, являющиеся непосредственными биологическими предшественниками гормонов, сами не обладающие гормональными свойствами или обладающие низкой гормональной активностью и превращающиеся в гормоны либо непосредственно в секреторных клетках, либо в периферических тканях. *К прогормонам не относятся исходные субстраты, они называются препрогормонами.

l По десятой статистической Международной классификации болезней и проблем (МКБ-10) рахит относится к болезням эндокринной системы и нарушениям обмена веществ. Шифр Е 55. 0.

Около 90 % витамина Д - из 7 дегидрохолестерола (16)

«Витамин Д» = прегормон стероида кальцитриола Холекальциферол Эргокальциферол ) (14)

(17 )

Биологиченские эффекты метаболитов витамина Д (27 ) реализуются с участием: - геномного* механизма - через внутриядерные рецепторы (VDR) контролирует деятельность генов - негеномного механизма - через регуляцию действия кальциевых каналов клеточных мембран (MARRS** = мембранный рецептор Erp 47/Grp 58). *как и другие стероиды/тироидные гормоны ** membrane associated rapid response steroid binding

Внутриядерные рецепторы к кальцитриолу (28) обнаружены более, чем в 38 тканях организма, через внутриядерные рецепторы он контролирует деятельность более 2000 генов

- Действие кальциевых каналов клеточных мембран (29) 22

- Геномные механизмы реализации физиологических эффектов метаболитов витамина Д (30) 23

Кальцитриол = 1, 25(ОН)₂Д в регуляции гомеостаза Са (31) 1 - усиливает всасывание кальция в тонкой кишке, стимулируя синтез витамин Д-зависимых кишечных кальцийсвязывающих транспортных белков; 2 - стимулирует костную резорбцию (ремоделирование кости); 3 - подавляет пролиферацию клеток ПЩЖ + подавляет синтез и секрецию ПТГ прямо (через клеточные рецепторы ПЩЖ) и косвенно (повышая абсорбцию Са в кишечнике → повышая концентрацию Са в крови → снижая уровень препропаратгормона);

Кальцитриол = 1, 25(ОН)₂Д в регуляции гомеостаза Са (19) 5 -увеличивает секрецию кальцитонина; 7 -усиливает реабсорбцию кальция в почках; 8 -инактивируюет избыточный витамин Д (кальцидиол), стимулируя в почках синтез белка цитохрома Р-450, входящего в состав 24 -ОН гидроксилазы, и направляя метаболические процессы на путь синтеза альтернативного метаболита - 24, 25(ОН)₂Д;

ПТГ , основные функции. (20) Сигнал к синтезу и секреции - ↓ Са++ в крови и интерстиции. Функции ПТГ: 1) – в почечных канальцах стимулирует синтез 1, 25(ОН)2 Д из 25(ОН) Д, и подавляет синтез 24, 25(ОН)2 Д; 2) – в почечных канальцах повышает реабсорбцию Са , уменьшает реабсорбцию Р (гиперфосфатурия) и одновременно блокирует реабсорбцию аминокислот - доноров водородных ионов (гипераминоацидурия);

3 - стимулирует остеокласты, выделяющие лизосомные ферменты, усиливающие резорбцию кости, сопровождающуюся выходом в кровь Са, Р и повышением в крови уровней оксипролина, костной фракции ЩФ, органических кислот (лактата, цитрата); 4 - снижает утилизацию костной тканью Са крови за счет подавления синтеза в почках 24, 25 (ОН)2 Д; 8 - стимулирует поступление Са во внутриклеточную среду, стимулирует перемещение Са из гиалоплазмы во внутриклеточные депо, в результате чего свободный кальций удаляется из клеток. Это меняет их возбудимость и реактивность в ответ на нейрогенные и гуморальные регуляторные сигналы. Суммарный эффект действий ПТГ на электролитемию: повышение концентрации Са и снижение концентрации Р в крови.

КТ в регуляции гомеостаза Са и Р Секреция КТ регулируется уровнем Са в крови: стимулируется при его значительном повышении и тормозится при его снижении. Физиологические колебания концентрации Са мало отражаются на его секреции. Влияние КТ на обмен Са, Р и костную ткань: 1 - стимулирует отложение Са в костной ткани; 2 - тормозит резорбцию Са в канальцах нефронов; 3 - тормозит всасывание Са в кишечнике (предполагается); 4 - тормозит резорбцию костной ткани и мобилизацию из нее Р; 5 - стимулирует отложение Р в костной ткани;

Влияние КТ на обмен Са, Р вне костной ткани: 6 - тормозит резорбцию Р в канальцах нефронов; 7 - тормозит всасывание Р в кишечнике (предполагается). Суммарный эффект действий КТ на электролитемию: снижение концентрации Са и снижение концентрации Р в крови.

- Историческая справка (15) Рахитические поражения костей были обнаружены у неандертальцев, живших в ледниковый период. Рахит впервые был описан, как самостоятельное заболевание, английским ортопедом Уистлером (Англия) в 1645 г. Детально патологоанатомическую картину рахита дал английским анатомом Глисоном в 1650 г. В 1919 г. Курт Гульдчинский (немецкий ученый) открыл эффективное действие ртутно-кварцевой лампы (искусственное «горное солнце» ) при лечении больных рахитом детей. С 1919 г. основным этиологическим фактором рахита считается недостаточное облучение детей солнечным светом ультрафиолетового диапазона.

Патогенез рахита (22) Дефицит вит. Д и недостаточное образование его активного метаболита кальцитриола = 1, 25(ОН)2 Д → снижение образования Са. СБ в энтероцитах → снижение всасывания Са в кишечнике → уменьшение включения Рн в состав фосфолипидов и уменьшение его всасывания в тонком кишечнике → снижение содержания Са и Рн в крови, внеклеточной жидкости и кости

Патогенез рахита (23) → адаптивный ответ ПЩЖ на снижение Са++ в крови повышением синтеза, секреции ПТГ (для сохранения нормокальциемии ПТГ д. б. ↑в 4 -5 раз) → мобилизация Са и Рн из костной ткани → повышение резорбции Са из мочи с развитием большой гиперфосфатурии → подавление синтеза 24, 25(ОН)2 Д. → подавление синтеза КТ Результат: нормокальциемия, гипофосфатемия, повышение активности костной ЩФ.

Витамин Д и костная ткань: 1 - метаболиты витамина Д стимулируют процессы костной и хрящевой минерализации, увеличивая активность и количество остеокластов; 2 - кальцитриол стимулирует резорбцию кости; 3 - кальцитриол увеличивает синтез коллагена 1 типа и матричных протеинов (остеокальцина, остиопонтина) в костной ткани; 4 - кальцитриол стимулирует дифференцировку промиелоцитов до моноцитов, являющихся предшественниками остеокластов. 5 - метаболиты витамина Д стимулируют рост кости в препубертатном периоде, определяя достижение пика костной массы; 6 - витамин Д регулирует активность ферментов цикла Кребса, повышая, синтез лимонной кислоты, с которой Са образует цитраты, входящие в состав костной ткани. (29)

Витамин Д и внекостные системы организма (30) Физиологические системы Физиологические процессы Нарушения функций и болезни при гиповитаминозе Д Все клетки организма Регуляция клеточного цикла. Торможение клеточной пролифирации. Повышение риска рака простаты, молочной железы, прямой кишки, лейкемии и других видов рака Иммунная система Стимуляция функции макрофагов и синтеза антимикробных пептидов, повышение количества циркулирующих в крови Тлимфоцитов, снижение количества активированных В-лимфоцитов, влияние на продукцию интерлейкинов, стимуляция созревания и дифференцировки лифоидных клеток. Повышенная частота инфекционных болезней, в т. ч. туберкулеза, а так же аутоиммунных болезней, в частности СД 1 типа, рассеянного склероза, псориаза, ревматоидного артрита, системной красной волчанки и др. β- клетки поджелудочной железы Секреция инсулина Толерантность к глюкозе, СД. Мышечная система Развитие скелетной мускулатуры Миопатий, спазмофилия

Витамин Д и внекостные системы организма (31 ) Физиологические системы процессы Нарушения функций и болезни при гиповитаминозе Д Мозг Наличие рецепторов витамина Д и 1αгидроксилазы витамина Д в тканях мозга. Гиповитаминоз Д в период в/у развития приводит к нарушениям поведенческих реакций во взрослом состоянии (эксперимент). У взрослых и пожилых людей повышается риск развития болезни Паркинсона и умственной деградации. Сердечнососудистая система Регуляция ренин ангиотензиновой системы, свертывание крови, фибринолиза, функций миокарда Почечная гипертония, повышенный тромбогенез, повышенный риск сердечнососудистых заболеваний, инфаркта миокарда.

Риск развития рахита: (24) 1). Возраст интенсивного роста скелета. 2). Климатогеографическая зона. 3). Осенне-зимний сезон при рождении. 4). Недоношенность. 5). Многоплодная беременность, короткий интервал между беременностями, фетоплацентарная недостаточность. 6). Отсутствие пренатальной профилактики рахита.

Риск развития рахита: (25) 7). Алиментарный фактор: - неадаптированные молочные смеси, цельное молоко, кефир (Д = 5 МЕ в 100 мл + избыток Р); - грудное вскармливание без профилактики рахита в осенне-зимний сезон (Д = 10 МЕ в 100 мл); - прикормы крупяные (фитиновая кислота, лигнин) и овощные(избыток Р).

Риск развития рахита: 8). Темный цвет кожи. 9). Генетическая программа. 10). Первичная или вторичная мальабсорбция, энзимопатии. 11). Экологические, социальнобытовые факторы. 12). Длительный прием противосудорожных средств. (26)

Профилактика рахита (32) (методические рекомендации МЗ СССР от 1990 г. ) Антенатальная: 1). рациональное питание и прогулки; 2). Поливитамины; 3). беременным из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, ГБ и др. ) с 28 – 32 -й недели – вит. Д по 500 – 1000 МЕ в день, в течении 8 недель.

Профилактика рахита (методические рекомендации МЗ СССР от 1990 г. ) Постнатальная: 1). рациональное питание и прогулки ; 2). специфическая сезонная(витамином Д): - доношенные – с 4 – 5 недели жизни - вит. Д по 400 – 500 МЕ в сут. , сезонно, до 2 лет; (33)

Профилактика рахита (34) -недоношенные : 1 степень недоношенности – вит. Д сезонно, по 400 – 1000 МЕ в сутки, до 2 лет. 2 степень недоношенности – вит. Д сезонно, по 1000 – 2000 МЕ в сутки, на первом году жизни, и по 400 – 1000 МЕ на втором году жизни.

Критерии обеспеченности 25(ОН)Д₃ (35) (период полувыведения = 2 -3 недели) Дети: Авитаминоз Д ˂ 5 нг/мл Гиповитаминоз Д ˂ 15 (20 нг/мл) Взрослые: Гиповитаминоз ˂ 30 (34 - 40 нг/мл)

Обеспеченность 25(ОН)Д₃ (36) l Последние 5 лет.

Обеспеченность населения (37) 25(ОН)Д₃ в крови ˂ 20 нг/мл l Дети (4 – 18 лет) в России – 38, 3 % (60 – 80 %), получают от 200 до 400 МЕ/сутки. l Дети в Москве - 30 % - 50 %, получают от 200 до 400 МЕ/сутки. l Дети в странах Западной Европы -у 50 – 80 %, получают до 1000 МЕ /сутки. Латентный дефицит витамина Д встречается у детей всех возрастных групп и у взрослого населения. Особенно часто гиповитаминоз Д выявляется у жителей мегаполисов в связи с сильным загрязнением воздушного бассейна, препятствующим прохождению ультрафиолетового спектра солнечного света к поверхности земли.

Пересмотр - классификации рахита; - доз витамина Д для профилактики и лечения витамин Д-дефицитного в сторону увеличения; - критериев выбора лечебных доз.

* РАХИТ * (38) – полиэтиологическая болезнь, основной причиной которой является гиповитаминоз Д, вызывающий расстройство фосфорно-кальциевого обмена, приводящее к нарушениям роста и минерализации интенсивно растущих костей скелета, а также к нарушениям функций других органов и систем организма. (*греч. rhahis = спинной хребет)

КЛАССИФИКАЦИЯ РАХИТА (39) Периоды болезни: - начальный период (при остром течении длится до 2 – 3 недель, при подостром течении – до 2 -3 месяцев); + период разгара; + период реконвалесценции; + период остаточных явлений (чаще у детей старше 2 – 3 лет).

Распределение периодов болезни по возрастам (40 )

Начальный период

Облысение затылка (43)

Потливость Повышенная возбудимость

«Лягушачий» живот (49)

КЛАССИФИКАЦИЯ РАХИТА Характер течения*: (41) - острое течение (преобладает резорбция в кости Са и Рн, проявляется остеомаляцией) ** - подострое течение (преобладает замедленная минерализация хрящевого и костного матрикса в зонах роста, проявляется утолщениями костей в этих зонах); - рецидивирующее (в основном, вновь появляющиеся рентгенологические признаки активности процесса) *Оценивается с периода разгара. ** «Грудь сапожника»

КЛАССИФИКАЦИЯ РАХИТА (42) Степень тяжести (форма) рахита*: I cтепень – легкая форма; II степень – среднетяжелая форма; III степень – тяжелая форма. * Оценивается с периода разгара.

Видимые костные деформации → период разгара ( ) Острое течение в периоде разгара

Уплощение затылка

Краниотабес (44)

Гаррисонова борозда (45)

Гаррисонова борозда (46)

Гаррисонова борозда (47)

«Грудь сапожника» не рахит ! ! ! (48)

Рахитический горб (50)

А -вальгусная и В -варусная деформация ног (51)

( ) Подострое течение в периоде разгара

Теменные и лобные бугры (52)

Теменные и лобные бугры (53)

Рахитические «четки» (54)

Рахитические «браслеты» (55)

Рахитические «браслеты» (56)

Критерии степени тяжести рахита: выраженность костных деформаций; наличие или отсутствие клинически признаков вовлечения в процесс других органов и систем; физическое развитие; темпы психомоторного и статического развитий. -

Рахит I степени тяжести (57) l l Слабо выраженные изменения, преимущественно в одном отделе скелета; Нет нарушений функций внутренних органов и систем.

Рахит II степени тяжести (58) l l Умеренно выраженные изменения, преимущественно в 2 - 3 отделах скелета; Умеренные нарушения функций внутренних органов и систем: анемия 1 ст. тяжести (дефицит Fe, Cu), гепатомегалия, спленомегалия, мышечная гипотония. ( хрящ, зубы)

Рахит III степени тяжести (59) Тяжелые и множественные костные деформации; l Выраженные нарушения функций внутренних органов и систем: анемия 2 степени тяжести, выраженная гепато- и спленомегалия, «рахитическое» легкое, выраженная мышечная гипотония, ЧБД, отставание в темпах физического развития. l

Диагностика рахита (60) Анамнез + клиническая картина + биохимические исследования крови* + рентгенография или денситометрия. *Наиболее информативными признаками активного рахита являются повышение активности ЩФ, снижение концентрации Рн, повышение уровня остеокальцина в сыворотке крови.

Дифференциальный диагноз (61) Наследственные рахитоподобные заболевания: 1. Витамин Д-зависимый рахит (псевдодефицитный гипокальциемический рахит): генетический дефект синтеза в почках 1, 25(ОН)2 Д или генетическая резистентность органов мишений к 1, 25 (ОН)2 Д.

Дифференциальный диагноз (продолжение) (62) 2. Витамин Д-резистентный рахит (гипофосфатемический) рахит (фосфат-диабет): энзимопатия тубулярного аппарата почек, нарушающая транспорт фосфатов. 3. Болезнь де-Тони-Дебре-Фанкони (глюкозофосфаминный диабет). 4. Другие формы: болезнь Дента, тирозинемия, гипофосфатазия, гиперфосфатазия, синдром Лоу, цистиноз; Вторичные рахиты при целиакии, муковисцидозе, при болезнях печени и обструкциях желчевыводящих путей, почечные рахиты (ХПН). Первичный гиперпаратиреоз.

Гипофосфатемический рахит (63)

Гипофосфатемический рахит (64)

Гипофосфатемический рахит

l Согласно Методическим рекомендациям МЗ СССР «Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста» (1990 г. ), лечебная доза витамина Д должна соответствовать периоду и тяжести течения рахита.

Специфическое лечение рахита витамином Д: (67) Начальный период: суточная доза = 1400 -2000 МЕ, курсовая доза = 120000 МЕ. Период разгара, 1 степень тяжести: суточная доза = 2000 – 4000 МЕ, курсовая доза = 400000 МЕ.

Специфическое лечение рахита (продолжение). (68) Период разгара, 2 степень тяжести: суточная доза = 4000 – 6000 МЕ, курсовая доза = 600000 МЕ. Период разгара, 3 степень тяжести: суточная доза = 6000 - 8000 МЕ, курсовая доза = 800000 МЕ.

Неспецифическое лечение рахита (69) l - рациональный режим дня с прогулками; l - массаж, ЛФК; l - рациональное питание.

Питание при рахите (70) l l Грудное молоко или адаптированные смеси без пальмового масла. Исключение раннего введения прикорма. Рациональный выбор продуктов прикорма детям первого года жизни. Обогащенная кальцием диета детям второго года жизни: сыр, творог, другие молочные продукты, перушка, курага, фасоль, горох, шпинат, изюм и др. ).

Неспецифическое лечение рахита (продолжение). (71) l l Яичная скорлупа с лимонным соком или цитратной смесью. Цитратная смесь. Препараты магния (панангин, аспаркам, 10 мг на кг массы в сутки в течение 3 – 4 недель). Тканевые метаболиты (элькар, оротат калия и др. ).

Профилактика гипервитаминоза Д (72) Малые дозы витамина Д: - суточная доза вит. Д не более 10 000 МЕ; - курсовая доза вит. Д не более 800 000 МЕ. Токсическая курсовая - более 1 млн. МЕ. l Контроль: - клиническая картина; - контроль кальциурии: ан. мочи по Сулковичу (важно: результат зависит от р. Н мочи) → концентрация Са в моче, лучше – в суточной моче. - ЭКГ, УЗИ почек (по показаниям); - биохимическое исследование крови: Са, Р, ЩФ, иногда + 25(ОН)Д (по показаниям). l

ЭКГ при гиперкальциемии: (74) l l l укорочение интервала QT за счет более раннего зубца Т сглаженный, двухфазный или отрицательный зубец Т склонность к синусовой брадикардии замедление АВ-проводимости иногда – мерцательная аритмия

Подтверждение гипервитаминоза Д (73) Абсолютный признак гипервитаминоза – концентрация 25 (ОН)Д в сыворотке крови более 150 нг/мл**. **Норма 25 (ОН)Д = 20 - 40 нг/мл.

Спазмофилия (75) - гипокальциемические судороги или склонность к судорогам, вызванная недостаточным адаптивным ответом ПЩЖ на развитие гиповитаминоза Д.

Биохимические признаки спазмофилии: (77) гипокальциемия ниже судорожного порога, l тенденция к гиперфосфатемии или гиперфосфатемия, l повышение активности ЩФ, l может наблюдаться гипомагниемия, l недостаточное повышение уровня ПТГ, м. б. отсутствие его повышения или уровень ниже нормального диапазона. ЭКГ – удлинение интервала QT. l

ПТГ в крови больных спазмофилией (76)

Клинические проявления спазмофилии: (78) l l l клинические признаки рахита; латентная тетания (симптомы Хвостека, Труссо, Люста, Маслова, Эрба); явная тетания (ларингоспазм, эзофагоспазм, тризм, фибрилляция, карпопедальный спазм, транзиторное косоглазие, судорога дыхательных мышц (инспираторное или экспираторное апноэ), миокарда → синдром внезапной смерти, спазмы гладкой мускулатуры, эклампсия.

Ларингоспазм (79)

Карпо- (а) педальный (б) спазм (80)

Дифференциальный диагноз: (81) l l Другие метаболические судороги (гипогликемические, гипомагниемические и др. ). Судороги центрального происхождения (гипоксически - травматическое поражение ЦНС, эпилепсия, фебрильные судороги, нейроинфекции, генетические болезни, опухоли и др. ).

Лечение спазмофилии: (82) l l l Препараты Са внутривенно и per os. Витамин Д в дозе 8000 и более. Mg. SO 4 парэнтерально. Противосудорожные средства (кратковременно). При недостаточном или кратковременном эффекте – ПТГ или кальцитриол.

Спасибо за внимание !

СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАХИТА Витамин Д 3 l l l Аквадетрим (холекальциферол), водный раствор: 1 капля = 500 МЕ. Вигантол (холекальциферол), масляный раствор: 1 капля = 650 МЕ. Витамин Д 3 В. О. N. (холекальциферол), масляный раствор: 1 мл = 200000 МЕ.

Витамин Д 2 Эргокальциферол в масле: 0, 0625 % - 1 капля = 625 МЕ, 0, 125% - 1 капля = 1250 МЕ, 0, 5% - 1 капля = 5000 МЕ. l Эргокальциферол в спирте: 0, 5% - 1 капля = 4000 МЕ. l

Преимущества водного раствора витамина Д 3 l l l Всасывается в кишечнике в 5 раз быстрее, создает в печени концентрацию промежуточного метаболита Д в 7 раз больше, чем масляный. Эффект очевиден на водном растворе через 5 – 7 дней, на масляном растворе – через 10 – 14 дней. Эффект сохраняется после лечения водным раствором до 3 месяцев, после лечения масляным - 1, 0 – 1, 5 месяца.

Действие кальциевых каналов клеточных мембран ()

Противорецидивное лечение в группе высокого риска по рецидивирующему течению . рахита Через 3 месяца после первого курса лечения = противорецидивная терапия витамином Д 3 в суточно дозе 2000 - 5000 МЕ, в течение 3 – 4 недель (Методические рекомендации МЗ СССР, 1990 г). l

Препараты кальция в течение 3 недель на первом году жизни. l l l l Карбонат Са - 400 мг / г. Фосфат Са трехосновной – 400 мг / г. Хлорид Са - 270 мг / г. Цитрат Са - 211 мг / г. Глицерофосфат Са – 191 мг / г. Лактат Са - 130 мг / г. Глюконат Са - 90 мг / г.

Рыбий жир Витамины Д (100 МЕ / г), Е, А, К, F. l Полиненасыщенные жирные кислоты: Омега -3, Омега – 6. l Электролиты, микроэлементы. # l Профилактическая доза с 1 месяца до 1 года – по 3 – 5 капель, 2 мраза в день; с 1 года до 3 лет – по 0, 5 – 1, 0 ч. л. В день. l

Метаболизм витамина Д (15)

Геномные механизмы реализации физиологических эффектов метаболитов витамина Д ()

Первичные рахиты. 1. Витамин Д-дефицитный рахит (15)