РАХИТ: ПРОФИЛАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Средне-тяжелые и тяжелые формы

РАХИТ: ПРОФИЛАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

Средне-тяжелые и тяжелые формы рахита способствуют возникновению у детей рецидивирующих заболеваний органов дыхания, оставляют деформации скелета.

• Искривления конечностей с развитием плоскостопия

• Рахитический плоский таз; • Нарушения осанки у детей (скифосколиоз у девочек);

• Стойкие деформации грудной клетки.

Антенатальная профилактика n Неспецифическая n Специфическая

Неспецифическая: n Профилактика токсикозов беременности, преждевременных родов. n Профилактика и своевременное лечение экстрагенитальной патологии – заболеваний печени, сердечно-сосудистой патологии. n Профилактика вредных неблагоприятных факторов внешней среды (условия труда и быта). n Активный двигательный режим. n Полноценное, разнообразное питание.

Специфическая: n прием витамина Д женщинами не старше 30 лет, из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм) в дозе 400 -500 МЕ, начиная с 28 -32 недели беременности в течение 8 недель независимо от времени года. n На Севере в период «полярной ночи» зимой и весной УФО с ¼ биодозы до 2, 5 -3 биодоз, через день, № 20 -30.

Постнатальная профилактика n Неспецифическая n Специфическая

Неспецифическая 1. Борьба за естественное вскармливание. 2. Рациональное сбалансированное питание, своевременное введение соков, прикорма. 3. Учитывать содержание витамина Д в смесях при искусственном вскармливании. 4. Организация правильного режима дня, соответственно возрасту ребенка: n Соблюдение ритмики сна и бодрствования;

§ Соблюдение ритмики кормлений; n Организация максимально возможного пребывания на свежем воздухе; n Проветривание помещений; n Организация воздушных ванн; n Своевременное введение массажа и гимнастики; n Наличие свободной, не стесняющей движения ребенка одежды.

Специфическая n витамин Д в дозе 400 -500 МЕ ежедневно: - доношенным детям – с 3 -недельного возраста, - недоношенным – с 2 -недельного. n Детям из группы риска доза индивидуально может быть увеличена до 1000 МЕ. n Детям, проживающим на Севере, рекомендуется назначать витамин Д и летом.

n Витамин Д рекомендуется принимать в течение всего первого года жизни. n детям из группы риска и детям, перенесшим рахит Ø на первом году жизни; Ø на 2 -м году жизни - в осенне-зимнее время, Ø на 3 -м году жизни – в зимнее время. n n Если ребенок получает адаптированные смеси, при назначении витамина Д учитывается его содержание в смеси. При назначении профилактических доз витамина Д контроль кальциурии (проба Сулковича) не проводится.

n Малые размеры и раннее закрытие большого родничка не являются противопоказанием для назначения специфической профилактики рахита. n Следует оценить анамнестические данные, соматический и неврологический статус ребенка, размеры окружности головы и груди, исследовать мочу на реакцию Сулковича.

n При отсутствии симптомов микроцефалии, органического поражения центральной нервной системы, гиперкальциурии профилактика рахита проводится в обычных дозах. n В сомнительных случаях можно ограничиться использованием УФО 2 раза в осенне-зимний период года, периодическим назначением цитратной смеси.

n При возникновении какого-либо заболевания профилактика рахита не прерывается. n При высокой степени риска развития рахита в комплекс профилактических мероприятий включаются витамины В 1 и В 2 по 1 мг х 2 -3 раза в день, В 5 по 3 мг х 3 раза в день 10 -12 дней, В 6 по 3 мг х 3 раза в день, вит. С по 25 -30 мг х 2 -3 раза в день курсами по 2 -3 недели 2 раза в год. Ø Ø

ЛЕЧЕНИЕ Лечебные мероприятия включают в себя: n n n соблюдение режима, соответствующего возрасту и состоянию здоровья ребенка достаточное пребывание на свежем воздухе (прогулки не менее 2 раз в день, дневной сон на воздухе). рациональное питание кормящей матери и рациональное вскармливание ребенка. Максимальное сохранение естественного вскармливания. При переводе на смешанное и искусственное вскармливание предпочтение отдавать адаптированным смесям. Своевременное введение прикормов.

n Диета кормящей матери должна быть богата кальцием (сыр, йогурт, кефир, молоко и другие молочные продукты; петрушка, курага, творог, фасоль). В диете овощные блюда должны преобладать над злаковыми.

Содержание кальция в некоторых пищевых продуктах (Са мг/100 г продукта) ( цит. по Н. А. Коровина и соавт. 1998) Количество кальция Продукты Очень большое (>100) Сыры, молоко, кефир, творог, фасоль, петрушка, лук зеленый. Большое (51 - 100) Сметана, яйца, гречневая и овсяная крупа, горох, морковь, ставрида, сельдь, сазан, икра. Умеренное (25 - 50) Масло сливочное, скумбрия, окунь, судак, треска, пшено, перловая крупа. Капуста, зеленый горошек, редис, свекла, абрикосы. Вишня, сливы, виноград, апельсины клубника. Малое (менее 25) Мясо, мясные продукты, крупа манная, макароны, картофель, огурцы, томаты, арбуз, яблоки, груши.

n Показано выполнение комплекса массажа и гимнастики по возрасту, использование солянохвойные ванн. Ванны назначаются 2 - 3 раза в неделю, всего на курс № 15 -20. Продолжительность ванны не менее 10 минут. Морская соль из расчета 50 -100 г на 10 л воды, хвойный концентрат из расчета 10 мл на 10 л воды.

n Общее УФО по схеме № 15 -20 назначается в период реконвалесценции рахита или для профилактики рецидива в осенне-зимнее время года (одновременно с витамином Д не назначается).

Фармакотерапия: n Ø Ø § Ø Ø Ø § Препараты кальция: глицерофосфат кальция - 0, 05 г 2 -3 раза в день в течение 3 -4 недель. глюконат кальция в дозе 0, 15 -0, 25 г 2 -3 - раза в день в течение 3 -4 недель. Цитратная смесь на 10 дней по 1 чайной ложке 2 -3 раза в день: лимонная кислота – 2, 1; лимоннокислый натрий – 3, 5; вода 100, 0. При одновременном назначении с витамином Д, доза последнего уменьшается в 2 раза.

n Препараты магния Ø панангин, аспаркам – 10 мг/кг в сутки в течение 3 -4 недель. Ø оротат калия 10 -20 мг/кг в сутки, Ø карнитина хлорид 20% водный раствор по 4 -12 капель 3 раза в день в течение 1 мес. § Витаминотерапия в возрастных дозах Ø В 1 и В 2 по 1 мг х 2 -3 раза в день, Ø В 5 по 3 мг х 3 раза в день 10 -12 дней, Ø В 6 по 3 мг х 3 раза в день, Ø вит. С по 25 -30 мг х 2 -3 раза в день курсами по 2 -3 недели 2 раза в год.

n Перед назначением витамина Д проводится проба Сулковича. Ø Если результаты пробы (++, ++++), то витамин Д временно не назначается, проводится лечение препаратами, приведенными выше. Через 2 недели повторная проба Сулковича. Ø Если Проба Сулковича отрицательная или (+), витамин Д назначается в лечебной дозе.

n Предпочтительным является назначение витамина Д 3, который является более активной формой по сравнению с витамином Д 2. n Рекомендуется применение от 2000 до 5000 МЕ витамина Д 3 в сутки в течение 30 – 45 дней. n Далее доза витамина Д 3 снижается до профилактической (500 МЕ) ежедневно в течение 2 лет и на третьем году жизни в зимнее время. n Рекомендуется начинать лечение с дозы 2000 МЕ в течение 3 – 5 дней, с постепенным увеличением ее при хорошей переносимости до индивидуальной лечебной дозы (от 3000 до 5000 МЕ).

n Доза 5000 МЕ назначается при выраженных костных изменениях. n Детям из группы риска через 3 месяца после окончания 1 курса может быть проведено противорецидивное лечение витамином Д 3 в дозе 2000 – 5000 МЕ в течение 3 – 4 недель (Методические рекомендации МЗ СССР, 1990). n При расчете дозы витамина Д необходимо помнить, что 2, 5 мкг соответствуют 100 МЕ.

n Детям, имеющим повышенный риск по гипервитаминозу Д одновременно с витамином Д могут быть назначены витамины А (1000 МЕ/сут) и Е (10 мг/сут), на 2 недели или назначаются минимальные разовые и курсовые профилактические дозы витамина Д, делается акцент на неспецифические методы профилактики.

Препараты витамина Д, используемые для профилактики и лечения рахита Препарат Действующее вещество Форма выпуска и дозировка Д 2 Эргокальциферол Масляный раствор 0, 0625% (1 капля 700 МЕ) Масляный раствор 0, 125% (1 капля 1400 МЕ) Спиртовой 0, 5% раствор (1 капля – 4000 МЕ) Вигантол (Д 3) Холекальциферол Масляный раствор (1 кап - 670 МЕ) Водный раствор витамина Д 3 Холекальциферол Водный раствор (1 капля - 500 МЕ)

Краткий план диспансерного наблюдения детей с рахитом n Длительность диспансерного наблюдения не менее 3 лет. n Осмотры педиатром проводятся в декретированные сроки в соответствии с возрастом ребенка. n Консультации врачей-специалистов проводятся согласно схеме диспансеризации детей раннего возраста. По показаниям – консультация ортопеда и стоматолога.

§ Ø Ø Лабораторные исследования: общий анализ крови 1 раз в 3 месяца 1 год наблюдения, затем 2 раза в год, общий анализ мочи 1 -2 раза в год; проба Сулковича ежемесячно на 1 -ом году жизни, ежеквартально на 2 -ом и 1 раз в 6 месяцев – на 3 ем году жизни. Если ребенок получает лечебные дозы витамина Д, то сохраняется кратность исследования 1 раз в 10 дней, при реакции (+++) и (++++) витамин Д временно отменяется; содержание кальция в крови, щелочная фосфатаза – по показаниям. ЭКГ – удлинение интервала QT свидетельствует о гипокальциемии

n n Ø Ø Ø § Профилактика рахита (специфическая и неспецифическая). Лечение рахита: Соблюдение режима, соответствующего возрасту и состоянию здоровья. Рациональное питание Выполнение комплекса массажа и гимнастики по возрасту. Соляно-хвойные ванны Общее УФО в период реконвалесценции рахита или для профилактики рецидива в осенне-зимнее время года (одновременно с витамином Д не назначается). Фармакотерапия (витамин Д, препараты кальция, цитратная смесь, препараты магния, калия, карнитина хлорид) Профилактические прививки разрешены через 2 -3 недели от начала лечения.

Гипервитаминоз Д

Причины гипервитаминоза Д: n Передозировка препаратов витамина Д. n При “ударном” методе его применения (когда в течение непродолжительного времени даются большие дозы). n Если ребенок получил профилактическую дозу витамина Д более 1 млн МЕ. n Если с целью профилактики получал витамин Д + УФО + рыбий жир. n При искусственном вскармливании (если ребенок получает смеси вит. Д содержащие + витамин Д) n При повышенной индивидуальной чувствительности.

Клиника: n n n Нарушение общего состояния ребенка (вялость, нарушение сна, беспокойство, субфебрилитет). Снижение аппетита, отказ от еды. Рвота при N стуле, симптомы обезвоживания. Изменения со стороны ССС: глухость тонов сердца, систолический шум, тахикардия, нарушение ритма сердца. Почечный синдром: полиурия, олигоурия, клиника пиелонефрита, развитие почечной недостаточности. Уплотнение костей и раннее закрытие большого родничка.

n Rg-логически – интенсивное отложение извести в эпифизарной зоне трубчатых костей, повышается парозность диафиза. n Нарушения в белковом обмене – отрицательный азотистый баланс, проявляющийся высоким содержанием мочевины в сыворотке крови. n Нарушение минерального обмена – гиперкальциемия, повышенная экскреция K с мочой, задержка Na. n Метаболический ацидоз.

Диагностика: n Анамнез (длительное, необоснованное применение витамина Д, его передозировка). n Резко положительная реакция Сулковича. n Гиперкальциемия, гиперфосфатурия. n Лейкоцитурия и другие симптомы пиелонефрита, т. к. поврежденная почка особенно склонна к воспалительным изменениям.

Лечение: Лечение в стационаре до нормализации фосфорнокальциевого обмена. n n n Ограничение Ca в пище ( коровье молоко, творог и др. продукты, содержащие Са). Назначение 3% хлористого аммония в течение 2 – 3 недель – способствуют выведению Са. Дезинтоксикация с восполнением недостающей жидкости (гемодез, плазма, глюкоза 5%). Антидоты витамина Д – витамины А, Е. Глюкокортикоиды на 2 недели из расчета 1 мг/кг веса. Симптоматическое лечение.

Диспансерное наблюдение: n Наблюдение педиатром и нефрологом в течение 3 -х лет. n Кратность осмотров: Ø 1 -е 6 мес – 1 раз в 2 месяца; Ø 6 – 12 мес – 1 раз в 3 месяца; Ø В последующем – 1 раз в 4 – 5 месяцев. § § Измерение АД, исследование мочи. Если имеет место почечный синдром – наблюдение в течение 10 лет.

Спазмофилия

Гипокальциемия – это состояние при котором уровень кальция в сыворотке крови падает ниже нормальных пределов, т. е. общий кальций снижается <2, 2 ммоль/л, ионизированный <1, 18 ммоль/л. Клинические симптомы гипокальциемии в виде судорог, тетании проявляются при снижении уровня общего кальция у недоношенных ≤ 1, 5 ммоль/л, у доношенных ≤ 1, 75 – 1, 5 ммоль/л.

Классификация: - По времени возникновения: Ранние – в первые 24 – 48 – 72 часа жизни, Поздние – на 6 – 7 день после рождения. § - По длительности гипокальциемии: Транзиторные, Персистирующие. n -

Транзиторные гипокальциемии: Характеристика новорожденного Причина гипокальциемии Недоношенные у 30 – 90% Дети от матерей с сахарным диабетом у 50% Асфиксия плода у новорожденного у 30% Изменения в сыворотке Снижение секреции ПТГ. Ca ↓ Повышение секреции ТКТ. Крупный плод, переношенный плод. Снижение накопления Са, поступающего через плаценту. Светолечение. Влияние света на нейроэндокринную систему. Эклампсия у матери Снижение содержания Mg у плода. Прием матерью противосудорожных средств Активация ферментных систем печени и образование неактивных метаболитов витамина Д. Гиперпаратиреоз у матери Снижение секреции ПТГ у плода. P↑ Mg ↓

Персистирующие гипокальциемии: Характеристика новорожденного Причина гипокальциемии Изменения в сыворотке Снижение или отсутствие продукции ПТГ Са ↓ Р↑ Врожденный гипопаратиреоз Синдром Ди-Георге Материнский гиперпаратиреоз

Причины снижения ионизированного кальция при нормальных показателях общего кальция. n n Введение цитрата при заменных гематрансфузиях Введение гепарина Введение жировых эмульсий в/в Алкалоз на фоне гипервентиляции или при введении щелочных р-ров.

Лечение гипокальциемии у новорожденных: n n в/в глюконат кальция 10% 1 мл/кг очень медленно; вводить не менее 10 мин. в/м сернокислая магнезия 25% 0, 2 мл/кг 2 р/сут. Затем глюконат кальция через рот 1% р-р для поддержания нормального уровня кальция по 10 мл с каждым кормлением. Наличие персистирующей гипокальциемии у новорожденного – абсолютное показание для консультации эндокринолога и назначения соответствующей терапии.

n В случае гипокальциемии у очень маленьких по весу детей коррекция гипокакльциемии проводится со скоростью 1 – 1, 5 мг/кг элементарного кальция в час (только через линеомат) n Помнить, что 1 мл 10% р-ра глюконата кальция = 9 мг элементарного кальция. Т. е. нужно готовить соответствующее разведение глюконата кальция на 5% глюкозе.

Клинические симптомы острой гипокальциемии у детей и подростков Мягкие мышечные спазмы n Дисфагия n Абдоминальные боли n Желчная колика n Задыхающееся короткое дыхание (перехватывает дыхание) Атипичная тетания n n “Крампи”(подергивание мышц) Онемение Неуклюжесть при движении n Хромота, возможны падения n Спазм икроножных мышц Персистирующая диарея Повышение внутричерепного давления Удлинение интервала QT Лварингоспазм Карпопедальный спазм Тетания

n Карпопедальный спазм

n Симптом “Рука акушера”

§ Тетания

Гипокальциемия у детей чаще транзиторная, но возможны случаи персистирующей.

Персистирующая гипокальциемия: Нозологическая форма Причина гипокальциемии Гипопаратиреоз Снижение продукции ПТГ Псевдогипопаратиреоз Снижение чувствительности рецепторов к ПТГ Полиэндокринопатии Снижение образования ПТГ Болезни почек Нарушение образования 1, 25(ОН)Д 3 Вторичный и третичный гиперпаратиреоз с избыточной продукцией ПТГ Нарушение обмена фосфора, магния. Болезни печени Снижение синтеза белка и 25 ОНД 3 Синдром мальабсорбции со стеатореей Нарушение всасывания кальция Изменения в сыворотке Са ↓ Р↑ ЩФ N или ↑

Ятрогенные причины гипокальциемии: n Назначение барбитуратов, стероидных гормонов, аминогликозидов, винкристина, VP 16, амфотерицина В n длительный прием фуросемида n введение в/в соды, ЭДТА, цитрата, гепарина Один из главных механизмов ятрогенной гипокальциемии – снижение уровня магния, что приводит к снижению содержания ПТГ.

Лечение острой гипокальциемии – спазмофилии: n n n в/в медленно 10% р-р глюконата кальция из расчета 1 мл/год жизни не более 10 мл, скорость введения 1 мл/мин. в/м 25% р-р сернокислой магнезии из расчета 1 мл/год жизни не более 7 мл, развести в равном количестве 0, 25% р-ра новокаина. При отсутствии эффекта повторить введение глюконата кальция через 15 – 60 мин. Введение реланиума и седуксена нецелесообразно! При сохраняющихся признаках спазмофилии - в/в капельно 10% р-р глюконата кальция из расчета 1, 7 мл/кг в 5% р-ре глюкозы в соотношении 1: 10 в течение 6 – 12 часов.

Препараты кальция – I поколение (соли кальция) Название соли Са, предназначенной для приема внутрь. Содержание элементарного Са в мг на 1 г соли Са % содержание ионизированного Са (Са++) Карбонат Са 400 40 Хлорид Са 270 27 Цитрат Са 211 21, 1 Глицерофосфат Са 191 19, 1 Лактат Са 130 13 Глюконат Са 90 9 Фосфат Са двухосновной ангидрид 290 29 Фосфат Са двухосновной дигидрид 230 23 Фосфат Са трехосновной 400 40

Препараты кальция – II поколение (соли Са в комбинации с витамином Д) Название препарата Содержание элементарного Са (мг) Витамин Д 3 (МЕ) 100/300 100 Кальцивит 250 300 Кальциум 500 200 Кальцимакс 600 125 Кальций Седико 500 400 500/500 200/400 Натекаль Д 3 600 400 Витрум кальциум 500 200 Идеос 500 200 Кальцинова Кальций Д 3 Никомед

Препараты кальция – III поколение (соли Са в комбинации с витамином Д и микроэлементами) Название препарата Содержание элементарного Са (мг) Содержание Са карбонат Са цитрат Вит Д 3 (МЕ) Цинк (мг) Медь (мг) Маргане ц (мг) Бор (мкг) Магний (мг) Кальцемин 80 170 50 2 0, 5 50 - Витрум остеомаг 600 - 200 7, 5 1 1, 8 250 40 Остеокеа 1000 - 100 22 - - - 372 Кальцемин адванс 460 40 200 7, 5 1 1, 8 250 40