РАХИТ ММА им И М Сеченова Кафедра детских

РАХИТ ММА им. И. М. Сеченова Кафедра детских болезней Доцент, д. м. н. Голованова Наталья Юрьевна

G. Clin. Nutr. , 1992, 55: 992 -6. V. Matcovic et al. «…если минеральная масса кости в детском возрасте снижена на 5 -10%, то в будущем в пожилом возрасте частота перелома шейки бедра увеличивается на 25 -30%. . . »

Формирование скелета • В детском и подростковом возрасте накапливается 86 % генетически детерминированной костной массы (пиковой), гарантирующей прочность и устойчивость скелета к воздействию неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов в последующие годы жизни

…разнообразие по МПКТ среди взрослых женщин на 6080% связано с генетическими факторами… … 50% пиковой массы кости взрослого человека запрограммировано генетически, остальные 50% определяются средовыми факторами… …генетическая предрасположенность к ОП в большей степени касается позвонков, чем бедренной кости или костей предплечья… (Christodoulou C. , Cooper C. What is osteoporosis? Postgrad Med J 2003 Mar; 79(929)132 -8. Akesson K. New approaches to pharmacological treatment of osteoporosis. Bull World Health Organ. 2003; 81(9): 657 -64. )

Факторы риска развития остеопении у детей • Низкое потребление кальция и витамина D. (Воронцов И. М. «… у 50% детей возможен дефицит кальция…» ) • Недоношенность • Низкая физическая активность • Заболевания ЖКТ • Рахит и рахитоподобные заболевания • Эндокринные и обменные расстройства (гипотиреоз, недостаток инсулина могут вызвать задержку роста и потерю костной массы)

РАХИТ – ЭТО ПОЛИЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБМЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ОБУСЛОВЛЕННОЕ НЕСООТВЕТСТВИЕМ МЕЖДУ: • ВЫСОКОЙ ПОТРЕБНОСТЬЮ РАСТУЩЕГО ОРГАНИЗМА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ФОСФОРНОКАЛЬЦИЕВЫХ СОЛЯХ И • НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ СИСТЕМ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ИХ ДОСТАВКУ И ВКЛЮЧЕНИЕ В МЕТАБОЛИЗМ

Остеопороз – это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, микроархитектурными изменениями костной ткани, приводящими к повышению ломкости костей и повышению риска переломов.

Продукты, содержащие витамин Д 3: • • Хлеб Сливочное масло Молоко Желток

Активация витамина D D 3 Холекальциферол - образуется в коже под действием солнечного света D 3 Кальцифедиол - образуется из холекальциферола (D 3) и эргокальциферола (D 2) 25 -гидроксилаза 25(ОН)D 3 Кальцидиол - неактивный 1 -гидроксилаза 1 25(ОН)2 D 3 Кальцитриол - активный 1 (ОН)D 3 Альфакальцидол

Точки приложения витамина Д Кишечник Почки Кость

• Эндотелий • Грудная железа • Предстательная железа • Поджелудочная железа

Почему Д-гормон? • Продуцируется в эндокринном органе • Имеет органы-мишени • Активен в микродозах • Легко возникает передозировка

Причины дефицита соединений кальция и фосфора • Недоношенность • Недостаточное поступление с пищей • Нарушение транспорта в ЖКТ, почках, костях • Неблагоприятная экология • Врождённая предрасположенность (мальчики, темнокожие, со 2 гр. крови) • Эндокринные нарушения остеогенеза • Экзогенный дефицит вит. Д

Факторы, влияющие на усвоение кальция и костную минерализацию • Обеспеченность витамином Д • Темпы линейного роста • Генетические факторы • Двигательная активность • Возраст (всасывание Са у младенцев - 58%, в пубертате – 34%) • Хронические заболевания, вызывающие нарушение метаболизма кальция и витамина Д • Пол, стадия полового • Число перенесенных инфекционных болезней • Характер вскармливания на 1 - м году жизни • Вегетарианство в младенческом возрасте

Дефицит факторов питания, влияющих на кость • Белок – снижается костная масса • Медь, железо, цинк, йод, марганец – снижение прочности соединений коллагена • Витамин С, витамин В 6 – уменьшение образования коллагена, нарушение созревание остеобластов • Витамин К – нарушение синтеза молекул остеокальцина • Вегетарианская диета с пищевыми волокнами – уменьшает всасывание

Рахит – это минералодефицитное состояние в условиях незрелости детского организма и гетерохронии его отдельных органов и систем

Классификация рахита период течение Начальный степень тяжести Лёгкая Разгар Средняя Подострое Реконвалесценция Тяжёлая Рецидивирующее Острое

Ситуации, при которых рахит вероятен как «маска» неврологической патологии • Преобладание неврологических симптомов над костными • Отсутствие костных симптомов при наличии неврологических • Отягощённый перинатальный анамнез

Неврологические синдромы, с которыми необходимо дифференцировать рахит: • ПП ЦНС • Гидроцефальногипертензионный • Эпилептический

Особености гидроцефального синдрома • Форма черепа: нависающий лоб, зависающий затылок • Увеличенные размеры большого родничка • Наличие неврологических симптомов

Рахит

Гидроцефалия

Особенности судорожного синдрома при рахите • Не бывает потери сознания • Тонический характер судорог в конечностях • Значительно выражен болевой синдром

Ситуации, требующие дифференциального диагноза рахита с РПЗ • Отсутствие эффекта от лечения рахита • Сочетание признаков рахита с полиурией, диспепсией, рвотой, судорогами • Наличие родственников с аналогичными симптомами и (или) болезнями почек и с костными деформациями

Фосфат-диабет

Синдром де Тони, Дебре, Фанкони

Почечный тубулярный ацидоз

Витамин-Д-зависимый рахит

Получение кальция из пищи 1000 мг кальция содержится в – 1 л молока – 200 г сыра – 300 г творога

2 Категории продуктов детского питания Детские смеси Детское питание

Особенности питания детей старше года • Молочное питание перестает быть единственным источником нутриентов • Молочные продукты по-прежнему составляют важную часть суточного рациона ребенка, однако, неадаптированное коровье молоко: –не дает нужного количество ряда необходимых микронутриентов –является фактором риска развития анемии у детей • Анемия и дефицит эссенциальных микронутриентов снижаю иммунный Информация только для медицинских статус и нарушают рост и развитие работников

Новый NAN 3 обеспечивает гармоничное развитие, защиту и укрепление иммунитета ребёнка в период активного познания мира NAN 3 — первая в мире «последующая» молочная смесь для детей раннего возраста с уникальной комбинацией нутриентов PROTECT GROW®. NAN 3 рекомендуется с 10 месяцев до 3 -х лет при недостатке или отсутствии грудного молока в качестве молочной составляющей рациона. Информация только для медицинских работников

Новый NAN 3 обеспечивает гармоничное развитие, защиту и укрепление иммунитета ребёнка в период активного познания мира • Количество белка, соответствующее потребностям ребёнка и исключающее риск белковой перегрузки • Содержит пробиотический комплекс BL — бифидобактерии и лактобактерии для укрепления иммунитета и защиты от инфекций • Наличие в составе ПНЖК, включая DHA, необходимых для развития мозга и зрения • Содержит в своем составе иммунонутриенты — Fe, Zn, Se, витамины А, С, Е Информация только для медицинских работников

Новый NESTOGEN 1 - питание и комфортное пищеварение Адаптированная сухая молочная смесь для детей с рождения. Содержит пищевые волокна-пребиотики. Обеспечивает ребенку оптимальное развитие и комфортное пищеварение. Преобладание сывороточных белков: • • • более быстрое опорожнение желудка легкое переваривание формирование мягкого стула Включение в состав смеси комплекса пребиотиков PREBIO® Nestle (ГОС/ФОС = 90/10): • • • Пр-во: Швейцария Вес нетто: 350, 700 г нормализация процессов пищеварения поддержание здоровой кишечной микрофлоры регулярный мягкий стул Оптимальное соотношение Са: Р: • формирование мягкого стула • улучшение всасывания кальция Полный набор витаминов и микроэлементов: • оптимальный рост и развитие ребенка

Каким образом соотношение Са: Р влияет на процессы пищеварения? Высокое содержание фосфора в смеси Высокая буферная ёмкость Высокие показатели р. Н в кишечнике Неблагоприятные условия для роста бифидобактерий Нарушение состава кишечной микрофлоры Нарушения пищеварения

Как обеспечить оптимальное соотношение Са: Р в детской смеси?

Оптимальное соотношение Са: Р в новой смеси NESTOGEN 1 снижает число эпизодов плотного стула • Формирование мягкого стула • Улучшение всасывания кальция 6 Khinchi MS et al. Ca: P ratio in cows milk formula, the influence on regurgitation, vomiting bowel habits and uneasiness in healthy newborn less then 6 month old. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999 May 25 (5): 591

Потери витаминов и минералов при тепловой обработке Микронутриент % потери Витамин С 60 -70% (макс-8090%) Витамины В 20 -30 % Витамин А До 50% Са 15% Железо 20% Пилат Т. Л с соавт. 2002 г

Основные преимущества натуральные мясные пюре n без сахара и соли n удобная баночка 80 г n Мясные Пюре два слоя! слой фруктового пюре выложен на слой творога n слои можно давать малышу по отдельности, можно смешать n Пюре с Творогом обогащены витамином С, железом, йодом и цинком – для укрепления иммунитета n Пюре с Овощами и Фруктами из низкоаллергенных овощей n без сахара и соли n

Потребность организма в кальции Дети и подростки до 6 месяцев - 400 мг/сутки 6 мес - 1 год - 600 мг/сутки 1 -5 лет - 800 мг/сутки 5 -10 лет - 800 -1000 мг/сутки 11 -24 года - 1200 мг/сутки Мужчины 25 -65 лет - 1000 мг/сутки старше 65 лет - 1500 мг/сутки Женщины 25 -50 лет - 1000 мг/сутки старше 50 лет - 1500 мг/сутки Беременность и лактация - 1200 -1500 мг/сутки

Всасывание кальция в ЖКТ • У детей всасывается 50 -70% Са • У взрослых – 25 -30% Са • Без витамина Дз всасывается не более, чем 10 -15% Са

Содержание кальция (элемента) в различных солях кальция

Лечение рахита 1 степень – 1000 -1500 МЕ 30 дней 2 степень – 2000 -2500 МЕ 30 дней 3 степень – 3000 -4000 МЕ 45 дней По достижении терапевтического эффекта назначить проф. дозу (500 МЕ) первые 2 года жизни и в зимний

Признаки гипервитаминоза Д Ранние: • Потеря аппетита • Срыгивание • Полиурия • Полидипсия • Неустойчивый стул (чаще – запоры) • Субфебрильная Т Поздние • Рвота • Обезвоживание

Профилактика рахита • Антенатальная • Постнатальная • Неспецифическая • Специфическая

Постнатальная специфическая профилактика рахита (400 МЕ в день) • С 1 месяца жизни до 3 лет • При грудном вскармливании • В осенне-зимний период