РАХИТ Лектор зав кафедрой акушерства гинекологии и педиатрии

РАХИТ Лектор: зав. кафедрой акушерства, гинекологии и педиатрии д. м. н. , профессор Ройтман Елена Исааковна

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Рахит — это витамин Д - дефицитное заболевание интенсивно растущего организма, характеризующееся нарушением костеобразования в результате нарушения преимущественно фосфорно-кальциевого обмена. Специфические изменения происходят в основном в костной системе. За рубежом его рассматривают как возрастноспецифическую остеодистрофию.

Новое о рахите 60 -80 е г. г De Luca и соавт. Описали обенноактивные формы Д После этого восем мире принято для специфической профилактики и лечения Р использовать вит Д Д-дефицит. Состояния нередки не только в младенческом возрасте, нои у старших детей У подростков! У взрослых (особенно пожилых) Во всех развитых странах в любые молочные продукты добавлен Д 400 МЕ/950 мл.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА Клавдий Гален в своих работах по анатомии дал описание рахитических изменений костей. Клавдий Гален (131 – 211 г. г. н. э. В трудах римского врача (первого педиатра) Сорана Эфесского (98 -138 г. г. н. э. ) описаны наблюдения за детьми с деформациями ног и позвоночника, которые он связывал с ранним началом ходьбы. Труд Сорана Эффеского « Об острых и хронических болезнях»

История вопроса Мадонна Грандука Рафаэль Мадонна Бенуа Леонардо да Винчи Мадонна с младенцем Альбрехт Дюрер На картинах итальянских, голландских и немецких художников XV -XVI в. в. можно видеть детей с явными чертами рахита: олимпийским лбом, деформацией грудной клетки, утолщенными эпифазами конечностей.

1609 г. - французский врач Gilmo подробно описал рахитические деформации скелета 1650 г. - английский анатом Glisson описал клиническую картину и патологическую анатомию Р. 1843 г. - Flasser описал размягчение плоских костей, названное им краниотабесом. Kassowitz, указал на сезонный характер появления и обострения Р. 1835 г. – о Р. упоминается в статье «Английская болезнь» , известной в Англии с XV в. 1847 г. - С. Ф. Хотовицкий описал в своём руководстве «Педиатрика» клиническую картину, аспекты этиологии и патогенеза Р. 1919 г. - Huldschinsky показал, что Р. у детей излечивается под влиянием лучей искусственного горного солнца, а Mellandy доказал, что тяжелый Р. излечивается рыбьим жиром. 1922 г. - Me Collum доказал, наличие специфического антирахитического витамина в рыбьем жире. 1936 г. - Windaus установил структурную формулу витамина Д 2 и Д 3. 1960 -1980 е г. г. - De Luca описал обменно- активные формы витамина Д

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ Рывкин А. И. (1985 г), Мальцев С. В. (1987 г), Коровина Н. А. и соавт. (1998 г), Запрудников А. М. и соавт. (1998 г), Новиков П. В. (1998 г) : в России рахит выявляют у 50 -70% детей первого года жизни. Дёмин В. Д. (2001 г) : лёгкий рахит можно диагностировать у 100% детей на первом году жизни, рахит средней тяжести - у 25 -55%.

Костная ткань: формирование и перемоделирование (Мазурин А. В. , Воронцов И. М. 1999 г. ) Обеспечение Регуляция 1. построение белкового матрикса Белок, энергия, фосфор, медь, фтор, цинк, селен, железо, марганец витамины, А, В 1, В 2, ВЗ, В 6, С, Д, К СТГ, факторы тимуса, инсулин, тироксин, андрогены, эстрогены, механическая нагрузка 2. фосфорилирование коллагена матрикса Механическая нагрузка Энергия (резерв АТФ) Щелочная фосфатаза, Вит. В 1 3. оссификация матрикса Кальций, фосфор, магний Витамин Д Механическая нагрузка, кислотно-щелочной баланс, паратгормон, тиреокальцитонин 4. резорбция - перемоделирование Механическая нагрузка, кислотно-щелочной баланс, паратгормон, тиреокальцитонин

Сроки физиологического ремоделирования кости (Дамбахер М. А. , Шахт Е. , 1996 г. ) Фаза резорбции кости 14 – 30 дней Switch – over фаза (Pg Е 2 ответственен за апоптоз остеокластов) 10 дней Фаза формирования кости 90 дней Фаза отдыха 900 дней Общее обновление кости составляет 4 – 10 % ежегодно У детей нет «фазы отдыха» Трижды за 1 -2 года костная ткань обновляется

Суточная потребность в кальции (в мг) в разные периоды жизни Возраст До 6 мес. До 1 года 1 – 5 лет 6 – 10 лет 11 – 24 года 25 – 50 лет 51 – 64 года 65 + Женщины в период менопаузы: Получающие эстрогены Получающие витамин Д Не получающие препараты Беременные женщины Мужчины 25 – 65 лет Мужчины после 70 лет Если высок риск развития остеопороза Количество элементарного кальция 400 600 800 1200 1500 1000 800 1000 1200 1500 1000 1200 2000

Скорость накопления костной массы: Пик костной массы запрограммирован генетически. Костная масса формируется в первые 3 года жизни и пубертатный период (Котова С. М. . , 2002 г). У грудных детей нет «фазы отдыха» . За 1 -2 год жизни ребенка костная ткань обновляется трижды. полностью 8 лет: плотность костей черепа ― 70% от пиковой массы; плотность позвоночника ― 30%; Пубертатный период - интенсивное накопление костной массы в осевом скелете и шейке бедра.

Остеопороз (по данным ВОЗ) занимает 4 -е место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета Развивается остеопороз: у детей и подростков, не употребляющих молочные продукты при систематическом приёме противосудорожных препаратов при синдроме мальабсорбции.

Этиологические и предрасполагающие факторы Алиментарный фактор: отсутствие или недостаточность витамина D в пище (экзогенный дефицит) недостаточное образование активных метаболитов витамина D в органах - мишенях (эндогенный дефицит) раннее искусственное вскармливание фитиновый рахит при рахитогенном питании: перекорм мучной пищей (каши, вермишель, печенье, лепёшки, хлеб-лаваш) белковая недостаточность гипо и поливитаминозы дефицит минеральных веществ (Ca, P, магний, железо, стронций, медь, молибден и др. ) Бытовой фактор: ультрафиолетовый голод.

Перинатальные факторы: Недоношенность предрасполагает к рахиту так как, наиболее интенсивное поступление Ca и P от матери к плоду происходит в последние месяцы беременности. Недоношенный ребенок (менее 30 недель гестации) уже при рождении имеет остеопению. При естественном вскармливании недоношенный ребенок получает 50 -60 мг/кг/сутки Са, и 30 -40 мг/кг/сут Р Поэтому необходимы добавки солей Са (глюконат Са, глицерофосфат Са) и Р (динатрия сульфат, фосфат калия)

Причины вторичного витамин Д―дефицитного и минералодефицитного рахита Хронические заболевания печени и почек Синдром мальабсорбции (целиакия, муковисцидоз и др. патология pancreas) Иатрогенные факторы: (длительное лечение противосудорожными средствами (фенобарбитал, дифенин), бронхолёгочная дисплазия при длительном применении мочегонных и парентерального питания, некротизирующий энтероколит) Экологические факторы ( частичное замещение Ca в костях St, Zn, Sn и др. металлами при избыточном содержании их в воде, почве, продуктах питания) Психосоциальная депривиация и гиподинамия (отсутсвие в семье элементов физического воспитания, и нарушение кровестнабжения кости). Наследственные аномалии обмена витамина Д и кальциево-фосфорного обмена Наследственные аномалии обмена веществ (цистинурия, тирозинемия) Остеопения у детей с низкой массой тела при рождении Полигиповитаминозы Хронические инфекции

Norman A. W. , H. De Luca (1979 -1997 г. г): D 3 (N ― 2, 0 - 40, 0 нанограмм/мл; < 5 нанограмм/мл ― авитаминоз; < 10 нанограмм/мл ― гиповитаминоз) Уровень <20 нг/ мл →уровень щел. ф-зы ↑ Нижняя граница нормы у детей -20 нг/ мл , у взрослых 34 нг/ мл (30 -40). Верхняя граница нормы – 100 нг/ мл. Гиперкальцемия – при 150 нг/ мл мощное гормонально - активное соединение, которое подобно гормонам воздействует на клеточные рецепторы; активирует гены, ответственные за синтез транспорных белков для йонов Са, 25 – гидрооксихолекальциферола.

В почках окисление – при участии фермента α 1 гидроксилазы, активность которого определяют: • ПТГ • половые гормоны (экстрогены, андогены) • кальцитонин • пролактин • гормоны роста • ГКС – ингибиторы • фенобар-битал

Обмен кальция Патогенез синдромов рахита: Остеомаляции Гиперплазии остеоидной ткани Мышечной гипотонии Нарушения остеосинтеза

Неклассическое действие витамина Д Более чем в 40 тканях – мишенях определены рецепторы к витамину Д (РВД) За счет рецепторного влияния витамин Д оказывает воздействие на биологические реакции организма через транскрипцию генов (геномный механизм) и быстрые реакции внегеномного генеза.

Открыты рецепторы к витамину Д во многих клетках иммунной системы: • Синтез активных метаболитов витамина Д возможен клетками многих органов и тканей • макрофагах, • лимфоцитах тимуса (незрелых), • СД 8 – клетках (зрелых) Открыта способность мононуклеарных фагоцитов к синтезу 1, 25 дигидрооксикальциферола Д 3. • лимфоцитах – активированных, • Доказано участие витамина Д в функционировании иммунной системы • Д – снижает активность приобретенного иммунитета • Усиливает активность врожденного иммунитета • В очаге воспаления локально повышается концентрация активных метаболитов Д, что имеет защитный характер (Витебская А. В. 2010 г. , Коровина Н. А. 2008 г. , Nelson D. M, 2010 г. •

Обнаружено множество генов участников генома человека. Работа их регулируется витамином Д. Это гены, кодирующие пептиды (каталицидин и дефензин –β 2), обладающие противомикробной активностью. Эти пептиды – природные антибиотики широкого спектра действия – активны в отношении многих бактерий, вирусов и грибов (Лус Тавера-Мендоса, Джон Уайт, 2008 г. )

Обнаружено иммунносупресорное воздействие витамина Д (посредством цитокинов). Это свойство витамина Д используется при лечении аутоиммунных заболеваний с гиперпродукцией цитокинов: • сахарный диабет 1 -типа • рассеянный склероз • СКВ • ревматоидный артрит • хронические заболевания ЖКТ (Arnson etal, 2007 г. )

Витамин Д участвует в регуляции пролиферации и дифференцировки клеток всех органов и тканей, в том числе клеток крови и иммуннокомпетентных клеток. Это применимо при лечении псориаза, Подавлении роста опухоли: рак толстой кишки, молочной железы, легких, поджелудочной железы, яичников, простаты).

О влиянии витамина Д на ССС РВД представлены в гладкомышечной ткани, эндотелии, кардиомиоцитах. Показано участие витамина Д в регуляции уровня АД через ренин- ангиотензиновую систему. Опосредуется через подавление воспалительной реакции, которая приводит к распространению атеросклероза и застойной сердечной недостаточности.

В плаценте есть α 1 – гидроксилаза Витамин Д способствует имплантации • поддерживает нормальное течение беременности • рост плода • контролирует секрецию плацентарных гормонов • ограничивает синтез провоспалительных цитокинов •

Сезонный дефицит витамина Д сезонные эпидемии гриппа вирусы гриппа у людей – круглый год но эпидемии – сезонные и только зимой, когда Д крови понижен Это связывают: витамин Д обеспечивает природные антибиотики понижение выработки провоспалительных цитокинов

Нейропротекторное влияние Д Д проникает через ГЭБ и связывается с РВД. Ядерные рецепторы к Д обнаружены: в нейронах мозга глиальных клетках в спинном мозге в периф. нервной системе Дефицит Д → риск аллергии у детей и подростков Дефицит Д → формирование Fe- дефицитной анемии Прием Д → снижает общую смертность

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ 16% популяции имеют ген, определяющий снижение рецепторов к 1, 25 (ОН)2 D 3 (Morrison et al. (1994 г)) Генетический полиморфизм витамин D транспортирующих белков (Gc – глобулин) в сыворотке крови: у жителей с низкой интенсивностью солнечного облучения доминирует 2 -ой вариант Gc - глобулина, у жителей регионов с высокой интенсивностью солнечного облучения доминирует 1 -ый вариант (Gc глобулин) у уроженцев азиатских стран - чаще вариант белков, имеющих низкую способность к переносу витамина D

Химический состав здоровой и рахитической кости Химический состав (по Шабалову И. А. ) Нормальная кость (%) Рахитическая кость (%) Вода 14, 4 - 32, 9 42, 4 - 66, 4 Органические вещества Зола 26, 9 - 39, 1 40, 2 - 46, 6 20, 7 - 27, 4 7, 9 - 32, 0 Са 21, 7 - 25, 3 4, 2 - 16, 8 Р 2 О 5 12, 3 - 18, 9 3, 3 - 12, 8

Основные морфологические особенности рахитической кости Нарушение энхондрального окостенения Избыточное образование остеоидной ткани Недостаточное отложение извести и других минеральных веществ в растущей кости

Нарушение энхондрального окостенения: гиперплазия хрящевых клеток гипертрофия хрящевых клеток широкие сосуды беспорядочно внедряются в хрящ

Избыточное образование остеоидной ткани со стороны хряща со стороны эндоста со стороны периоста остеоидная ткань не подвергается обызвествлению, что ведет к расслаиванию хряща, утолщению костей в местах наибольшего роста ( «браслеты» , «чётки» , «нити жемчуга» , «олимпийский лоб» )

Недостаточное отложение извести в растущей кости кристаллы гидроаппатита располагаются беспорядочно, островками, не по длине коллагеновых волокон Снижена импрегнация солями Са и Р

Классификация рахита (по Дулицкому С. О. (съезд педиатров, 1947) Периоды болезни Тяжесть Характер течения Начальный I степень – легкая Острое Разгар болезни II степень тяжести Подострое Остаточные явления III степень тяжести Рецидивирующее

ДИАГНОСТИКА Снижение Са крови (до 2, 0 ― 2, 2 ммоль/л при N 2, 3 -2, 7 ммоль/л) Снижение Р крови (до 0, 65 ммоль/л при N 1, 5 - 1, 8 ммоль/л) Соотношение Са : Р 3 : 1; 4: 1 : при N 2: 1 Повышение паратгормона крови Повышение щелочной фосфатазы (> 400 ED/л) Аминоцидурия Цитратурия (ниже 62 ммоль/л крови) Кальциурия (выше 10 мг/кг сутки) Метаболический ацидоз

РЕНТГЕНОГРАФИЯ КОСТЕЙ остеопороз в зонах роста (вплоть до зон ЛООЗЕРА) линия между эпифизом и диафизом становится неровной, бахромчатой эпифиз блюдцеобразно вогнут Остеопороз в костях обеих голеней концы костей бокаловидно утолщены, зоны предварительного обызвествления широки, бедны известью наиболее четкий диагностический критерий «Рахитический метафиз» переломы поднадкостничные по типу зеленой веточки (на вогнутой стороне кости) Остеопороз костей левого предплечья дистальный конец костей утолщен, зона обызвествления имеет волнистый характер

Клиническая характеристика начального периода рахита длится от 1. 5 до 2 -3 месяцев беспокойство пугливость плач без причины нарушение сна вздрагивание при засыпании резкая потливость головы во сне, при кормлении облысение затылка намечается мягкость и податливость краёв Б. Р. и швов гипокальциемия ацидоз повышение активности щелочной фосфатазы аминоцидурия фосфатурия Облысение затылка

Клиническая характеристика разгара рахита краниотабес уплощается затылок асимметрия черепа увеличение лобных и теменных бугров - «caput guadratum» западает переносица, «седловидный нос» «олимпийский лоб» Уплощение затылка, увеличение Лобных и теменных бугров, «седловидный нос» , «олимпийский лоб»

Клиническая характеристика разгара рахита (продолжение) чётки» усиливается кривизна ключиц грудная клетка сдавлена с боков, нижняя апертура развёрнута, Гаррисонова борозда , «куриная или «килевидная» грудь, «грудь сапожника» рахитический кифоз, лордоз, сколиоз «браслеты» , «нити жемчуга» надмыщелковые утолщения на голенях О-образные (genu varum), Х- образные ноги, плоскостопие большой родничок -задержка закрытия до 1, 5 ― 2 лет задержка прорезывания зубов дефекты эмали, кариес молочных, постоянных зубов, нарушение прикуса «готическое нёбо»

СИНДРОМ ОСТЕОМАЛЯЦИИ преобладает при остром рахите податливость костей черепа краниотабес деформация черепа, конечностей, ключиц плоский таз эрозии и кариес зубов

СИНДРОМ ОСТЕОИДНОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ преобладает при подостром течении рахита «браслетки» на предплечьях «нити жемчуга» на пальцах Рахитические четки и браслетки надмыщелковые утолщения голеней лобные, теменные бугры рёберные «чётки» Остеоидная гиперплазия лобных, краниотабес теменных костей

СИНДРОМ ГИПОПЛАЗИИ КОСТНОЙ ТКАНИ (нарушение остеосинтеза) задержка роста (отставание роста трубчатых костей в длину) «коротконогость» позднее прорезывание молочных и постоянных зубов позднее закрытие Б. Р.

СИНДРОМ МЫШЕЧНОЙ ГИПОТОНИИ поясничный кифоз, сколиоз вялость, дряблость мышц разболтанность суставов «лягушачий» живот расхождение прямых мышц живота Тяжелый рахит с резкой гипотонией мышц деформация грудной клетки с развернутой апертурой или «колообразная» грудь Деформированная грудная клетка

Вторичные изменения 1. задержка статических и локомоторных функций 2. гиперестезия 3. нарушение лёгочной вентиляции (предрасположенность к воспалению лёгких) 4. изменения сердечно-сосудистой системы: расширение сердца вправо за счёт увеличения полостей застой в венах большого круга и в лёгких увеличение печени венозная сеть на голове расширение вен глазницы (пучеглазие) 5. железодефицитная анемия

Антенатальная профилактика рахита неспецифическая укрепление здоровья будущих родителей оздоровление беременных группы риска профилактика недонашиваемости полноценное питание беременной рациональный образ жизни специфическая (до 35 лет) суточная потребность беременной в витамине D - до 400 МЕ. Сейчас доза увеличена до 4000 МЕ /сутки – N Д крови и грудном молоке Гендевит 1 -2 драже в день (1 драже ― 250 МЕ) в последние 3 -4 месяца беременности Беременным из группы риска витамин D 2 1500 МЕ/сутки на 28 -32 неделе, 7 -8 недель (85 тыс. МЕ на курс)

Антипкин Ю. Г. : у 7% беременных группы риска (патология печени, почек, поздний токсикоз) за 2 -3 месяца до родов — симптомы кальциевой недостаточности: парестезии боли в костях таза и позвоночника обострение кариозной болезни зубов судорожные подергивания (в икроножных мышцах) В III триместре в плаценте синтезируется 1, 25 диоксикальциферол.

Постнатальная профилактика специфическая неспецифическая естественное с 3 -х недель у доношенных с 10 -14 дня у недоношенных суточная доза витамина D 500 МЕ – весь первый год жизни! Зависит от веса и поверхности тела : вскармливание уход, режим прогулки, закаливание массаж, гимнастика для ребенка 1 полугодия – 400 -800 МЕ/ сут. К полутора годам – 1200 ед/ сут (при массе 12 кг. ) чередовать с УФО (15 -20 сеансов) проба Сулковича 1 раз в 2 -3 недели пробе Сулковича +++, витамин D отменить на 2 недели

Лечение рахита неспецифическое рациональное питание достаточное пребывание на свежем воздухе массаж и гимнастика (кроме острого течения в периоде разгара) специфическое масляный раствор витамина D, видеин, видехол витамины А, В, В 2, В 5, В 6, АТФ при остром течении рахита курсовая доза даётся за 30 дней, при подостром течении за 45 дней реакция Сулковича 1 раз в 10 -14 дней глубоконедоношенным детям глицерофосфат кальция по 0, 1 ― 3 раза внутрь до еды ―

Лечение при. I степени рахита, начальном периоде: суточная доза витамина Д – 2000 МЕ, курсовая – - 200 000 МЕ цитратная смесь (лимонная кислота 8, 0 ― 10, 0; лимонно-кислого натрия 6, 0 ― 8, 0; воды ― 100, 0) по 1 ч. л 3 раза в день ― 10 -12 дней Лечение при. II степени рахита, периоде разгара: суточная доза витамина Д – 4000 МЕ, курсовая – 400 000 МЕ Лечение при. III степени рахита, периоде разгара: суточная доза витамина Д – 6000 МЕ, курсовая – 600 000 МЕ УФО с 1/8 до 1, 5 биодоз, № 20 ( при отмене витамина Д) суточные дозы кальцидиола [ 25(ОН)D 3] и кальцитриола [1, 25 (ОН)2 D 3] - 10 и 1 мкг соответственно делят на 2 приёма. После лечебного курса прием профилактических доз витамина Д (400 МЕ/сут)

Препараты витамина D и его метаболитов в мкг (Н. П. Шабалов, 2001 г) * по химическому строению близок к эргокальциферолу, но D-витаминной активностью не обладает, хотя увеличивает всасывание кальция в кишечнике ** 10 мкг = 400 МЕ *** практически не выпускают, возможна передозировка при хранении **** преимущества связаны с большим всасыванием в кишечнике и более выраженным продолжительным эффектом (до 3 мес. по окончанию курса лечения)

Лечение в период репарации и выраженных остаточных явлений соляные ванны хвойные ванны соляно-хвойные ванны УФО диатермия мышц и костей массаж и гимнастика песочные, морские, солнечные ванны

Отсутствие терапевтического эффекта в течение 3 -4 недель требует исключить : рахитоподобное заболевание вторичные формы рахита. Витамин Д зависимый рахит Витамин Д резистентный рахит Почечный тубулярный ацидоз Болезнь де Тони- Дебре - Фанкони

Прогноз нарушения осанки поясничный лордоз сужение входа и выхода из малого таза родоразрешение путем Кесарева сечения кариес зубов неправильный прикус дефекты костей таза дефекты грудной клетки